AKUT KORONER SENDROMLAR ve GİRİŞİMSEL STRATEJİLER

Erişkinlerde mortalitenin en sık sebebi Mortalite yıllık > 5000000 Neden KAH ( epikardiyal erterlerin aterosklerotik hastalığı ) En ↑semptom GA Stabil anjinadan AMI’ne uzanan bir yelpaze

Akut göğüs ağrısı ve miyokardiyal iskemiyi destekleyen veya diyagnostik EKG değişiklikleri ile gelen hasta

Üç sınıflandırma var; Kanada Kardiyovasküler Topluluğu AP klasifikasyonu UAP’in prezentasyon şekline dayalı klasifikasyon UAP’lı hastaların kısa dönem riskleri açısından değerlendirilmesi

Kanada KV Topluluğunun AP Klasifikasyonu Class I  Angina occurs only with strenuous, rapid or prolonged exertion. Ordinary physical activity does not cause angina.

Class II Slight limitation of ordinary activity. Anjina occurs with climbing stairs rapidly, walking uphill, walking after meals, in cold, in wind, or under emotional stress.

Class III  Marked limitations of ordinary physical activity. Angina occurs on walking 1-2 level blocks or climbing one flight of stairs at usual pace.

Class IV Inability to carry on physical activity without discomfort. Anginal symptoms may be present at rest.

UAP’ın Prezentasyon şekline Dayalı Klasifikasyon Rest angina Angina occurring at rest and usually prolonged >20 min occurring within a week of presentation

New-onset angina  Angina of at least CCSC III severity with onset within 2 mo of presentation

Increasing angina  Previously diagnosed angina that is distinctly more frequent, longer in duration, or lower in threshold ( increased by at least one CCSC class to at least CCSC III severity ).

UAP’lı Hastaların Kısa Dönem Riskleri Açısından Değerlendirilmesi High Risk At least one of the following features must be present Prolonged ongoing (>20 min) rest pain Pulmonary edema, most likely related to ischemia Angina at rest with dynamic ST changes >1 mm Angina with new or worsening MR murmur Angina with S3 or new or worsening rales Angina with hypotension

Intermediate Risk No high-risk feature but must have one of the following Prolonged (>20 min) rest angina, now resolved,with moderate or high likelihood of CAD Rest angina (>20 min) not promptly relieved with rest or sublingual nitroglycerin Nocturnal angina Angina with dynamic T-wave changes New-onset CCSC III or IV angina in the past 2 wk with moderate or high likelihood of CAD Pathologic Q waves or resting ST depressions 1 mm in multiple-lead groups (anterior, inferior, and lateral) Age >65 y

Low Risk No high- or intermediate-risk features but may have any of the following features Increased angina frequency, severity, or duration Angina provoked at a lower threshold New-onset angina with onset 2 wk to 2 mo before presentation Normal or unchanged ECG

ANATOMİ

PATOFİZYOLOJİ Hipoksi = Doku oksijenasyonundaki yetersizlik ↓ İSKEMİ

Doku oksijenasyonunu belirleyen faktörler ∕ \ Kanın O2 taşıma Koroner kan akımı kapasitesi ∕ \ ↓ \ Diyastol PVR Hb miktarı O2 süresi satürasyonu

AKS ∕ Aterosklerotik etiyoloji \ Nonaterosklerotik etiyoloji

Aterosklerotik etiyoloji; 1. Koroner arter spazmı 2 Aterosklerotik etiyoloji; 1. Koroner arter spazmı 2. Aterosklerotik plakların yırtılması 3. Trombosit agregasyonu 4. Aterosklerotik lezyon üzerinde trombüs formasyonu nedeniyle kalbin kan akımının azalması

SONUÇ; O2 eksikliğinin uzaması ↓ AKS

AMI Temel değişiklik miyokardiyal fonksiyonlardaki azalma ↓ 4 anormal kontraksiyon mekanizması

Dissinkroni  İlk ortaya çıkan durumdur Dissinkroni  İlk ortaya çıkan durumdur. Miyokardiyumun komşu segmentleri arasında kasılma eş zamanlı değildir.

Hipokinezi: İkinci ortaya çıkan fonksiyonel bozukluktur Hipokinezi: İkinci ortaya çıkan fonksiyonel bozukluktur. Kalp kası kontraksiyonları azalmıştır

Akinezi: Hipokineziyi takip eder. Sistolik kontraksiyonlar kaybolmuştur.

Diskinezi: Sistolde enfarkt alanının paradoksal ekspansiyonu söz konusudur.

AMI’de Klinik Anamnez Fizik Muayene EKG Kardiyak enzim bakısı Komplikasyonları

Temel semptom  Göğüs ağrısı

Şiddeti Lokalizasyonu Radyasyonu Kalitesi Eşlik eden semptomların varlığı Başlama zamanı,süresi Presipite eden faktörler Önceden benzer şikayetlerin varlığı

Klasik lokalizasyon substernal veya göğsün sol tarafındadır; kola, boyna veya çeneye yayılma olabilir.

Huzursuzluk Basınç Ağırlık Gerginlik,dolgunluk Sıkıştırma Buçak saplanır,keskin veya delici

AP’te tipik olarak; Semptomlar < 10’ ; bazen 10-20’ İstirahatle ve SL NTG ile 2-5’ geçer AMI’de ise; Semptomlar çok daha uzun Ağrı şiddetli Eşlik eden semptomlar belirgin SL cevabı yok/ ↓↓

Atipik prezentasyon sık Kadın ve yaşlılarda Prognozları daha kötü Özellikle kadın hastalarda risk faktörlerinin prediktif değeri AS’de yok

Fizik muayene; Mevcut strese ait hiçbir klinik bulgu olmayabileceği gibi ciddi distreste olabilirler

Kalp hızı; Normal,taşikardik,bradikardik Anterior MI + bradikardi / blok  Kötü prognoz İnferior MI  bradikardi ↑↑

Kan basıncı; Sempatik stimülasyon, anksiyete  ↑ Pompa disfonksiyonu / ↓preload  ↓ Ekstrem değerler  kötü prognostik

Kalp sesleri ve üfürümler; S1 ve S2 ↓ S3 olabilir  miyokardiyal yetmezlik göstergesi Uzun süreli HT / KY  S4 olabilir Sistolik üfürüm ― papiller disfonksiyon \ VSD Raller

JVD Hepatojuguler reflü  Sağ KY Periferik ödem

Hastanın önceki klinik durumunun bilinmesi yeni bulguların tespiti için son derece önemli !!!

EKG; Tek başına en iyi tanı aracı Sensitivite düşük Hasarın yerinin belirlenmesinde ve infarktla ilişkili damarların tahmininde !!! USAP tanısında çok az yararlı Kardiyovasküler risk sınıflamasında yararlı Ek derivasyon sensitiviteyi ↑, spesifiteyi ↓

TABLE 50-4 Electrocardiographic Criteria for Acute Myocardial Infarction Location Electrocardiographic findings Anteroseptal QS deflections in V1, V2, V3, and possibly V4 Anterior rS deflection in V1 with Q waves in V2- V4 or decrease amplitude of initial R waves in V1—V4 Anterolateral Q waves in V4-V6,D1 and aVL Lateral Q waves in DI and aVL Inferior Q waves in DII, III and aVF Inferolateral Q waves in II, III, aVF and V5 and V6 True posterior Initial R waves in V1 and V2 >0.04 s and R/S ratio a 1 Right ventricular Q waves in II, III, and aVF and ST elevation in right-side V4

ST elevasyonu  Akut transmural hasar ST depresyonu  Subendokardiyal hasar

Resiprokal ST değişiklikleri; 1. Geniş dağılımlı enfarktüs 2. Altta yatan ciddi KAH 3. Daha ciddi pompa yetmezliği 4. ↑Kardiyovasküler komplikasyon 5. ↑mortalite

Normal Nonspesifik ST ve T değişiklikleri: izoelektrik hatta doğru 1 mm’den daha az depresyon, T dalgaları düzleşmiş veya difaziktir Anormal ancak iskemi veya enfarkt için diyagnostik değil: izoelektrik hatta horizontal olan 1 mm’den az ST depresyonu, T dalga inversiyonu

Eski olduğu bilinen iskemi veya enfarkt: Q dalgaları, izoelektrik hatta doğru veya izoelektrik hattan uzaklaşan 1 mm’den fazla ST depresyonu ve önceki EKG’lerde var olan T dalga inversiyonları

Eski olup olmadığı bilinmeyen iskemi veya enfarkt: Q dalgaları, izoelektrik hatta doğru veya izoelektrik hattan uzaklaşan 1 mm’den fazla ST depresyonu ve önceki EKG’lerde olmayan T dalga inversiyonları veya önceki EKG’lerin yokluğu

Muhtemel AMI: Birbirini takip eden iki derivasyonda 1 mm’den fazla ST elevasyonu

Left ventricular hypertrophy Pericarditis Myocarditis Some Clinical Conditions in Which the Electrocardiogram Interpretation Can Be Difficult May have ST-segment elevation in the absence of acute myocardial infarction Early repolarization Left ventricular hypertrophy Pericarditis Myocarditis Left ventricular aneurysm Hypertropic cardiomyopathy Hypothermia Ventricular paced rhythms Left bundle-branch block

May have ST-segment depressions in the absence of ischemia Hypokalemia Digoxin effect Cor pulmonale and right heart strain Early repolarization Left ventricular hypertrophy Ventricular paced rhythms Left bundle-branch block

May have T-wave inversions in the absence of ischemia Persistent juvenile pattern Stokes-Adams syncope or seizures Post—tachycardia T-wave inversion Post—pacemaker T-wave inversion Intracranial pathology (central nervous system hemorrhage)

Mitral valve prolapse Pericarditis Primary or secondary myocardial diseases Pulmonary embolism or cor pulmonale from other causes Spontaneous pneumothorax Myocardial contusion Left ventricular hypertrophy Ventricular paced rhythms Left bundle-brunch block Right bundle-brunch block

KARDİYAK ENZİMLER; Başvuru anında ST elevasyonu olanlarda gereksiz Seri ölçümlerde sensitivite ↑ USAP’ta kullanılabilirliği ↓

CK-MB; AKS’da en sık kullanılan enzim 12-24 saatte pik, 2-3 günde bazal değer Bazal değerin 5 kat üstüne seri artış ↓ Tekrar bazal değere dönme AMI için diyagnostik

Troponin; İnhibitör subünit  Trop I Tropomyozin bağlayıcı  Trop T Ca bağlayıcı subünit  Trop C Sensitivite çok ↑ 12 saatte pik, 7-10 gün boyunca elevasyon Serum Trop I / T artışı  AMI için diyagnostik

Kardiyak görüntüleme; EKO  sensitivite↑,spesifite ↓ miyokardiyal hasar genişliği ve komplikasy. belirlenmesinde !! Nükleer sintigrafi  ↑sensitif ve spesifik

AMI KOMPLİKASYONLARI Disritmiler ve ileti bozuklukları Kalp yetmezliği Mekanik komplikasyonlar Perikardit Sağ ventriküler enfarktüs

Sol ventriküler trombüs formasyonu Arteriyel embolizasyon Venöz tromboz, PE Postenfarktüs anjna Enfarkt ekstansiyonu

Disritmiler ve İleti Bzk Önemi AKS seyrini komplike etmeleri AKS’li hastaların %72-100 En↑görülen bradiaritmi  Sinüs bradikardisi En↑görülen taşiaritmi  VPC, APC,VT VF

Disritmi  hemodinamik instabilite ↓ miyokardiyal O2 ihtiyacında ↑ miyokardiyal iskemide ↑ VF eşiğinde ↓

Vagal tonüste ↑ Katekolamin↑+ lokal katekolamin salınımı

Kalp Yetmezliği Diyastolik disfonksiyon Sistolik+diyastolik disfonsiyon Sol ventriküler disfonksiyon & mortalite Şokun eşlik etmesi !!

Mekanik Komplikasyonlar Önceden stabil olan hastanın ani dekompansasyonu  mekanik kompl. ??? Serbest duvar rüptürü İnterventriküler septum rüptürü Papiller kas rüptürü  en sık inferior MI

Dressier sendromu ( Post-MI sendrom) AMI’den 2-4 hafta sonra GA +ateş+ plöroperikardit

Sağ ventriküler enfarktüs İzole çok nadir ↑↑İnferior MI komplikasyonu Mortalitede ve KV komplikasyonlarda ↑ NTG’ye dirençli hipotansiyon  sağ infarktüs ?? En önemli komplikasyon şok Yüksek dereceli kalp blokları

Tedavi; ön yükünü devamının sağlanması, sağ ventriküler art yükün azaltılması, iskemik sağ ventrikülün inotropik desteği erken reperfüzyon Gereklilik halinde AV sekuental pil

İzotonikle replasman ↓ 1-2 L izotonik replasmanına rağmen hipotansiyon Dobutamin

Perikardit Post MI hastalarda %10-20 Transmural enfarktüste daha sık AMI’den sonraki 2-4 gün içinde GA derin inspiryumla kötüleşirken öne eğilmekle azalır

AKS’DE GİRİŞİMSEL STRATEJİLER Bireysel Semptomların süresi ve persistansı Kardiyak öykü FM bulguları Başlangıç EKG’si

AMAÇ;  Acil reperfüzyon  Enfarkt sahasının sınırlandırılması

Genel olarak persistan semptomları olan ve STEMI olan hastalar fibrinolotik tedavi almalıdırlar veya mekanik reperfüzyon ( anjioplasti ) yapılmalıdır.

Antiplatelet, antikoagülan, B blokör, nitrat ve ACEI tedavi; semptomlara, vital bulgulara ve kalp yetmezliğinin varlığına göre düşünülmelidir

USAP veya NSTEMI olan hastalar antiplatelet, antikoagülanlar ve imkan dahilinde B blokör ve nitratlarla tedavi edilmelidir  Tedaviye direnç / PTCA planlananlar ↓ Glikoprotein ( GP ) IIb/IIIa

REPERFÜZYON TEDAVİLERİ Mekanik ― Anjiyoplasti \ Arterektomi Farmakolojik ― Fibrinolitik \ Antiplatelet

Fibrinolitikler Direkt etki  akut tromboza İndirekt etki  plazminojen aktivatörü etki ↓ fibrin proteolizi İlk 3 saatte 30/1000 hasta

Semptomlar başladıktan sonra tedavi için geçen süre 6-12 saatten az ve EKG’de birbirini takip eden iki derivasyonda en az 1 mm’lik ST elevasyonu varsa endike Erken tedavide Geniş enfarktlarda Anterior MI’da etkinlik↑

Kontrendikasyonları Absolute contraindications Previous hemorrhagic stroke at any time Bland CVA in past year Known intracranial neoplasm Active internal bleeding (excluding menses Suspected aortic dissection or pericarditis

Relative contraindications Severe uncontrolled blood pressure (>180/100 mm Hg) History of chronic severe hypertension History of prior CVA of known intracranial pathology not covered in contraindications Current use of anticoagulants with known INR >2—3 Known bleeding diathesis Recent trauma (past 2 wk) Prolonged CPR (>10 min) Major surgery (<3 wk) Noncompressible vascular punctures (including subclavian and internal jugular central lines) Recent internal bleeding (2-4 wk) Prior streptokinase should not receive streptokinase Pregnancy Active peptic ulcer disease Other medical conditions likely to increase risk of bleeding

En ciddi komplikasyon intrakranial kanama Yaş > 65 ↓ vücut ağırlığı Başvuru anındaki HT risk belirlemesinde !! tPA’da daha sık

STREPTOKİNAZ Fibrin spesifik değil Allerji riski ↑, ab oluşumu, hipotansiyon Fibrinolitik aktivite 24 h Diğerlerine göre ucuz 1.5 milyonÜ > 60’

DOKU PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ ( tPA ) = ALTEPLAZ Fibrin spesifik Erken ve daha hızlı açılma yapar Akselere ( ivmeli) bir rejim uygulanmalıdır

Body weight >67 kg: 15 mg initial IV bolus; 50 mg infused over next 30 min; 35 mg infused over next 60 minutes Body weight <67 kg: 15 mg initial IV bolus; 0.75 mg/kg infused over next 30 min; 0.5 mg/kg infused over next 60 min

RETEPLAZ ( rPA ) tPA’nın genetik modifikasyonu Yarılanma ömrü daha uzun Fibrin bağlama özelliği ↓ 10 mg IV bolus dozu 30’ sonra 10 mg IV bolus uygulama izler

TENEKTEPLAZ tPA mutantı Yarılanma ömrü uzun Yüksek fibrin spesifik Endojen plazminojen aktivatör inhibitör rezistan İKK riski daha az

<60kg 30mg >60 but <70 kg 35 mg >70 but <80 kg 40 mg >80 but <90 45 mg >90 50 mg Total does not to exceed 50 mg

Mekanik Reperfüzyon Koroner anjiyoplasti ↑↑ Aterektomi Lazer anjioplasti Doğrusal ve rotasyonel koroner aterektomi Eksimer lazer aterektomi

AMI’lü hastalarda koroner anjiyoplasti fibrinolitik tedavi ile karşılaştırıldığında; Kardiyovasküler komplikasyon oranları daha az Mortalitede azalma Yüksek oranlı spesialize merkezlerde avantajlı

Antiplatelet Ajanlar Platelet aktivasyonunun son basamağı ↓ platelet yüzeyinde beliren GP IIb/IIa reseptörleridir Bivalan fibrinojen molekülleri bu res. ile plateletlerle çapraz bağlar yapar

GP IIb/IIIa reseptör antagonistleri Aspirin ADP inhibitörleri

GP IIb/IIIa İnhibitörleri Üç alanda kullanım açısından çalışılmış; Perkütan koroner girişimlerle beraber AKS’lu hastaların stabilizasyonu Düşük dozda fibrinolitikler ile beraber kullanım

Absiksimab; İrreversibl bağlanma Etki süresi daha uzun 0.25 mg/kg bolus followed by infusion of 0.125 mcg/kg/min (maximum, 10 mcg/min) for 12-24 h

Eftifibatit; Reseptörlere reversibl bağlanır 180 (J-g/kg bolus followed by infusion of 2.0 mcg/kg per min for 72-96 h

Tirofiban; Reseptörlere reversibl bağlanır 0.4 mcg/kg per min for 30 min followed by infusion of 0.1 M-g/kg/min for 48-96 h

AHA/ACC kılavuzları; USAP/NSTEMI hastalarında PCI ile birlikte reseptör inhibitörlerini önermektedir Eftifibatit ve tirofiban PCI planlanmayan hastalarda önerilmektedir Afsiksimab PCI olmadan medikal tedavi alanlara önerilmemektedir

Aspirin Plateletlerde platelet agregasyonundan sorumlu olan TxA2 formasyonunu önler Fibrinolitik tdv ile eş zamanlı kullanılabilir ve mortalitede daha fazla ↓ yapar > 160 mg TxA2’nin tamamına yakınını inhibe eder Daha ↓dozlar akut kullanım için değil profilakside etkilidir Yan etkileri GİS ve doz bağımlı 160-325 mg PO

ADP İnhibitörleri Klapidrogel; Gerçek bir aspirin allerjisi veya aktif pepti ülser hastalığı varsa endikedir Noninvaziv tedavi veya PCI planlanan hastalarda erken dönemde önerilmektedir PO 300 mg yükleme dozunda sonra 75 mg idame doza geçilmelidir

Tiklopidin; AKS’de klopidrogel tercih edilmekte

Antitrombinler HEPARİN; Spesifik antitrombin ajan AKS’de aspirin+heparin kombinasyonu endike Bolus of 60-70 units/kg (maximum, 5000 units followed by infusion of 12-15 units/kg/h (maximum, 1000 units/h) titrated to a PTT 1.5-2.5 times control

Düşük molekül ağırlıklı heparin ( ENOKSİPARİN ) Biyoyararlanımı yüksek Proteinlere bağlanma az Yarılanma ömrü daha uzun Daha güvenilir antikoagülan etkinliği var 1 mg/kg SC l2h’te bir

Direkt trombin inhibitörleri Pıhtı içindeki trombinin katalitik bölgesine bağlanırlar Hirudin Bivaluridin ( Hirulog ) İnogatran

ENFARKT ALANININ SINIRLANIDIRILMASI Nitratlar B blokörler ACEI Mg KKB

Nitratlar Nitrat  nitrik oksit  arter ve venlerde düz kas relaksasyon ↓ preload-afterload↓ miyokard iş yükü ve O2 gereksinimi↓ + koroner arterlerde direkt vazodilatasyon Koroner kan akımında ↑ Platelet agregasyonunda azalma

IV NTG endikasyonları; İlk 24-48 h’de AMI Rekürren iskemi KKY HT SL NTG cevapsız USAP’lı hasta

AMI’lü hastalarda kullanıldığında IV NTG göğüs ağrısının düzelmesinden çok kan basıncındaki azalmaya göre titre edilmelidir

En ciddi y.e hipotansiyon  enfarkt alanının artması Bradikardi Sağ ventriküler infarktta k.e İnferior MI’da dikkat !! Hipotansiyon+ bradikardi kes sıvı replasmanı trandelenburg atropin

B Blokörler Antiaritmik Antiiskemik Antihipertansif

Kontrendikasyonlar 1. Kalp hızının < 60 vuru/dk olması 2. Sistolik kan basıcının < 100 mmHg olması 3. Orta ya da ileri düzeyde sol ventrikül disfonksiyonu 4. Periferik hipoperfüzyon bulguları 5. PR intervalinin 0.24 saniyeden uzun olması 6. 2. veya 3. derece AV blok 7. Ciddi KOAH, astım öyküsü 8. Periferik vasküler hastalık öyküsü 9. IDDM

ACEI Sol ventrikl disfonksiyonu ve dilatasyonunda ↓ KKY gelişiminde ↓ mortalitede ↓

USAP/NSTEMI + sol ventriküler disfonksiyon veya KKY ↓ B blokör ve NTG tdv dirençli HT ACEI

ACEI’lerinin kontrendikasyonları; Hipotansiyon Bilateral renal arter stenozu, Böbrek yetmezliği, Daha önceden ACEI kullanımı ile olan öksürük veya anjioödem öyküsüdür

Mg Sistemik ve koroner vazodilatasyon Antiplatelet aktivite Otomatisitenin baskılanması Reperfüzyon sırasında miyositlerin Ca’a karşı korunması

AMI sırasında hipomagnezemi varsa düzeltilmeli Uzun QT intervalli Torsades tipi VT’nin tedavisinde Yaşlı ve reperfüzyon tedavisinin uygun olmadığı yüksek riskli hastalarda önerilmekte

KKB Antianjinal Vazodilatör Antihipertansif

KKY Sol ventrikül disfonksiyonu AV blok B blokör k.e ↓ devam eden iskemi ve YVHAF Verapamil ve dilitiazem