LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Dr.Salih SADIK Ege Doğumevi-İZMİR

Myomlar en sık rastlanan uterus tümörüdür. Yaklaşık olarak reproduktif çağdaki kadınların %25 inde rastlanır. Myometriumdan köken alırlar ve sıklıkla multifokaldirler. Etyoloji bilinmemekle beraber estrojen ve progesteronun rolu ortaya konmuştur. Yerlerine,sayılarına,büyüklüklerine ve yaşa göre semtomları değişir.

Ensık semptom kanama düzensizliği,fazlalığı, pelvik rahatsızlıktır. Büyük bölümü asemptomatiktir. Asemptomatik myomlar opere edilmemelidir. ABD de hala histerektomilerin en önemli endikasyonudur. Semptomatik myomlar küçük te olsalar operasyon gereksinimi doğabilir. Fibroidler %5-10 infertiliteyle sonuçlanırlar. Tüm nedenler ortadan kaldırıldıktan sonra myomların infertiliteye neden olması %2-3 tür.

Myomların tipleri 1.Submukoz:Kaviteyi bozarlar. Tip 0 :Saplıdırlar,intramural bölümleri yoktur. Tip 1:%50 intramuraldırlar. Tip 2:%50 den çok intramuraldırlar. 2.İntramural:Duvar içindedirler. 3.Subseroz :%50 dışarıya taşmışlardır.

Hastanın hazırlanması Anamnez(kanana miktarı,düzeni,süresi, ağrı,basınç hissi,üriner semptomlar,düşükler.) Labaratuar bulguları Gerekirse endometrial biopsi Görüntüleme yöntemleri Fertilite önemliyse endometrial kavitenin ve tubaların incelenmesi(TVUSG,HSG,SIS,HS,MR)

Myomların tedavisi MEDİKAL TEDAVİ Anemiyi düzeltmek (NSAID Antifibrinolitikler,Danazol etkileri yoktur.Progestinler myomu büyütürler) GnRH agonistler.Kısa dönemde (2-3 ay) anemiyi düzeltir,operasyonun olabilirliğini kolaylaştırır,kitleyi %40 küçültür.Uzun dönemde (6ay) kitle aynı boyuta ulaşır.Hipoosrojenemiye bağlı yan etkileri çoktur. Antiprogestasyonal ajanlar. Mifepristone,RU486 kitleyi %50 küçültebilir.

CERRAHİ TEDAVİ Myomlar halen histerektomileri %30 undan sorumludur. Endoskopik (HS veya LS)myomektomi uterusunu veya fertilitesini korumak isteyen kadınlarda ideal bir çözümdür. Hastaları minimal invaziv cerrahinin konforundan yararlandırıken, konvansiyonel cerrahinin mortalite ve morbiditesinden korur.

Laparoskopik myomektomi öncesi GnRH analoglarının eklenmesi konusunda iki görüş vardır. Verilmesinin anemiyi düzelteceği,myomu küçülteceği ve böylelikle işlemin daha kısa ve kolay olacağı yönündedir. Diğer görüş ise verilmesinin myomu myometriumdan ayırmayı ve disseksiyonu zorlaştırdığı yönündedir. Bizim tecrubemiz de GnRH analoglarını myomun disseksiyonunu zorlaştırdığı ve dokunun hemen parçalanmasına bağlı traksiyonun zor olduğu yönündedir.

Laparoskopik myomektomi,laparatomi ile yapılacak olan myomektomilere cerrahın becerisi ve enstrumanlarına bağlı olarak hepsinde uygulanabilir. Laparoskopik myomektomi hastaya : daha az ağrı, daha az yapışıklık, daha az insizyon, daha az hastanede kalış, daha az ilaç kullanma, daha hızlı işe dönüş, daha az işgücü kaybı ve organlarını koruma imkanı sağlar. Dezavantajı dokunarak myomların saptanamamasıdır.

Enstrumentasyon Uterin manipulator Yeterli el aletleri(grasper,tenakulum,dişli forsepsler,myom (screw) tutucu,sutur atcılar) Hemostazı sağlayıcı enerji enstrumanları(unipolar,bipolar koter, laser,harmonic scalpel) Morselasyon enstrumanları(bisturi,makas, harmonic scalpel, mekanik veya elektrikli MORSELATOR)

Subseroz ve intramural myomlar Cerrah öncelikle myomun yerini iyice inceledikten sonra insizyonun yerine ve büyüklüğüne karar vermelidir. Multipl myomlar varsa mümkünse tek insizyondan çıkarmalıdır. Myom tubalara veya diğer hayati organlara yakınsa insizyon ona göre yapılmalıdır. Üreter herzaman değerlendirilmelidir. Dilute Vasopressin (20 unite vasopresin/100 cc serum fizyolojik) subserozal enjeksiyonu kanama miktarını azaltır.

Seroza ve myomun pseudokapsulu bipolar,unipolar,lase,harmonik scalpel veya makasla kesilmelidir. Seroza kesisi Horizontal yapılırsa daha az kanama olur. Optimal plan myom dokusunun görüldüğü yerdir. Myoma tenakulum veya drill ile traksiyon uygulanırken ,kapsule dişli forsepsle konturtraksiyon uygulanır ve disseksiyon koter,laser veya harmonik scalpella yapılır. Doku köprüleri oluştukça içindeki damarlar bipolar koterle dessike edilir. Myomu genellikle besleyen damarlar kökünde bulunur.Buralarda bipolar koterle veya loopla hemostaz yapılmalıdır.

Myomektomi tamamlanınca myometriumdaki defekt kapatılması gerekiyorsa tek tek veya kontinu 2/0 absorbable suturlerle kapatılır. Bu işlem sırasında düz veya curve iğne kullanılabilir. Eüer defekt derinse ve hastanın doğurma olasılığı varsa myometriumu,ilerideki gebeliklerde oluşabilecek rüptürleri önlemek için birden fazla kat suture etmek gereklidir. Eğer yeterince iyi tamir edilmediği düşünülüyorsa küçük bir insizyon yapılıp myomektomi yeri suture edilmelidir.(Laparoskopik asiste myomektomi) Endometrial kaviteye kadar uzanan myomların alınması sırasında kavite açılırsa defekt kat-kat suture edilmelidir.

Myomların karın dışına alınması abdominal veya vaginal yoldan (Douglas) yapılabilir. Büyük myomlar küçültülür.Bu amaçla bisturi,makas,unipolar koter kullanılabilir. En konforlu ve hızlı olanı ise elektrikli morselatörlerdir. Morsellatörlerin etraf dokulara mekanik veya ısıyla zarar verme riski vardır çok dikkatli ve görerek işlem yapılmalıdır. Posoperatif adezyon oluşumunu engellemek için İnterceed,goratex, İsodextrin.. gibi antiaddezive ajanlar kullanılabilir.

Laparoskopik myomektomi sırasında adezyon posterior insizyonda daha çok bulunmuştur. Repruktivitede laparotomi ve laproskopik myomektomi sonrası fark yoktur. Laparoskopik myomektomiden sonra oluşan gebeliklerde ruptur bildirilmiştir.

Adenomyozis halen myomla karışan ve ayırdedilmesi kesin olarak yapılamıyan bir durumdur. Son dönemlerde adenomyozis dokusu ve kistleri laparoskopik olarak çıkarılmaktadır.

Myomektomiye alternatif olarak Myolizis ve Uterin arter Okluzyonu da uygulanmaktadır. Bu yöntemlerin de sınırlı endikasyon ve yararları vardır.