Laparoskopik Ventral Fıtık Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Önlemler

Slides:



Advertisements
Benzer bir sunumlar
SÜTÜR MATERYALLERİ Dr.Süleyman Yılmaz.
Advertisements

Prof. Dr. Emel Gür İ.Ü C.T.F Çocuk Sağ. ve Hast. ABD
Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Eczacının Rolü
Peritonit ve intraabdominal enfeksiyonlar
EKSTRAPERİTONEOSKOPİK CERRAHİ UYGULAMALARI
Ürolojide Uzmanlık Sonrası Doktora Eğitiminin Yararları
YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI
İnguinal Herni Onarımında Yeni Bir Teknik: Coşkun Herni Onarımı Lichtenstein Ve Preperitoneal Mesh Tekniği İle Prospektif Randomize Karşılaştırma Faruk.
PRİMER SPONTAN PNÖMOTORAKS TEDAVİSİNDE VİDEO TORAKOSKOPİK BÜLLEKTOMİ VE LAZER ABLAZYONUNUN KARŞILAŞTIRILMASI: Prospektif Randomize Çalışma A.Sami Bayram,
KESİ FITIKLARININ (İNSİZYONEL FITIK) ONARIMINDA AÇIK CERRAHİ
Dr. Müjdat ŞİMŞEK KEAH Acil Tıp Asistanı
TEKNİKLERİN KARŞILAŞTIRILMASI
Prof. Dr. Tahsin ÇOLAK MEÜ Tıp Fak. Genel Cerrahi AD
AÇIK PENCERE TOROKOSTOMİSİ VEYA ELOESSER FLEPLE 10 YILLIK DENEYİMİMİZ.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN 2012
ÜROLOJİK LAPAROSKOPİK CERRAHİ PROSEDÜRLER
Apikal vajinal defekt tamirinde obliteratif yöntemler Prof. Dr. Petek Balkanlı Kaplan İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları.
LAPAROSKOPİDE BİPOLAR KOTERİZASYON
Laparoskopik Ürolojik Cerrahide Komplikasyonlar
KASIK FITIK AMELİYATI KOMPLİKASYONLARI
Mid-trimester gebelik kayıpları ve serklajın yeri
ACİL TORAKS RADYOLOJİSİ
RETROPERİTONEAL YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI
Çocuklarda Solunum Yoluna Yabancı Cisim Kaçması
PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ VE YERLEŞTİRME TEKNİKLERİ.
güncel konsept tension free (gerilimsiz) onarım
Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
Histerektomi Hangi Yolla: Vaginal? Abdominal? Laparoskopik?
Diyabetik Ayak Rekonstrüksiyon Seçenekleri
Perkütan Kolesistostomi Nedir? Nasıl yapılır?
GEÇİCİ KATETERLER, TÜNELLİ KATETERLER, PORT KATETERLER
JİNEKOLOJİK CERRAHİ SIRASINDA OLUŞAN ÜROLOJİK TRAVMALAR
Coşkun ve Lichtenstein herni onarım tekniklerinin uzun dönem sonuçlarının karşılaştırması Doç.Dr. Faruk COŞKUN ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ.
İLİOFEMORAL ARTERLERİN TIKAYICI HASTALIKLARI
Karın travmalarına yaklaşım
Üriner Kateter ve Enfeksiyonlarının Önlenmesi
Intestinal Obstruction
ENDOMETR İ OMALARDA LAPAROSKOP İ K CERRAH İ 5 ARALIK 2009-ADANA Prof. Dr. Ali Ulvi HAKVERDİ Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi.
Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Çocuklarda Febril Nötropeni
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
DOÇ.DR. İRFAN YALÇINKAYA
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Onkoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Mayıs 2015 Salı Ar. Gör. Dr. Oktay Kuloğlu.
Pankreatit komplikasyonları
GÖĞÜS CERRAHİSİ YOĞUN BAKIM İLKELERİ
Robot Yardımlı Adrenalektomi
Sağlık Slaytları İndir
HASTANE ENFEKSİYONLARI
LAPAROSKOPİK SÜTÜR TEKNİKLERİ
Laparoskopik Kasık Fıtığı Onarımları
Dr. Koray Topgül Genel Cerrahi AD
Komplikasyonlar ve Yönetimi Dr. Koray Topgül OMÜ Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD.
41 yaşında erkek Düşük hızlı enerjili silahla yaralanma Başka merkezde mide ön-arka yüzdeki deliklere primer onarım ve retroperitoneal hematom boşaltılması.
MAKSİLOFASİYAL TRAVMA
MECKEL DİVERTİKÜLÜ.
Enfeksiyon Hastalıkları Hastane Enfeksiyonları Adı:
SÜTÜR KULLANIM ALANLARI
PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ VE YERLEŞTİRME TEKNİKLERİ
PROF.DR. İRFAN YALÇINKAYA
İkinci trimester başlangıçlı preeklampside tedavi yaklaşımları
KARIN DUVARI FITIKLARI
AKUT BATIN Dr. Gülsün ATEŞ Hamburg Üniversitesi, Tıp Fakültesi ALMANYA
BOĞMACA (Pertusis) NEDİR ?. Her ülkede ve her mevsimde görülen bakteri enfeksiyonudur. Çocukluk dönemi hastalığıdır. Hastalık geçirildikten sonra oluşan.
CİLT SKARININ PELVİK ADEZYON ÖNGÖRÜSÜ İLE İLİŞKİSİ VAR Mİ?
BRONŞEKTAZİ.
FITIK ONARIMLARINDAKİ EĞİLİMLER VE DEĞİŞİMLER
Sunum transkripti:

Laparoskopik Ventral Fıtık Cerrahisinde Komplikasyonlar ve Önlemler Dr. N. Nuri Gönüllü Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D

İnsidans Laparatomilerin % 3-13’ünde Laparatomi geçiren hastaların yaklaşık % 4 ‘ü İnsizyonel herni onarımı için II. bir ameliyat geçiriyor ABD de yılda 4-5 milyon laparatomi, 400-500 bin insizyonel fıtık, 200.000 fıtık onarımı Sajid MS. Am.J.Surg 2009 TÜRKİYE 73 milyon Laparatomi (%02-03) 200.000 İnsizyonel herni (%10) 20.000 İnsizyonel herni onarımı (%4) 8.000

Katmanların ayrıştırılması Ventral Fırtık Onarımı Cerrahi seçenekler Tek tek Devamlı Sütür Mayo-onarımı Katmanların ayrıştırılması Ventral herni onarımı Ekstraperitoneal Underlay Laparoskopik İntraperitoneal Yama İnlay Açık Onlay

drawing courtesy of Prof Ulrich Dietz, Würzburg Yama Pozisyonu ONLAY INLAY PREPERITONEAL INTRAPERITONEAL RETROMUSCULAR drawing courtesy of Prof Ulrich Dietz, Würzburg

İntraperitoneal Yama Poz,syonu Yama Köprüleme (sütür ve zımba) Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası Yama

İntraperitoneal Yama Pozisyonu Yama ile destekleme) Yama Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası

Ventral Fırtık Onarımı Her şey yolunda gittiğinde laparoskopik ventral fıtık onarımı çok avantajlı bir ameliyat Kısa hastanede kalış süresi Daha az ağrı Daha az enfeksiyon Daha az yumuşak doku diseksiyonu Daha az gözden kaçan fıtık olasılığı İş ve sosyal yaşama daha hızlı dönüş.... Fakat.... işler kötü gittiğinde felaket olabilir

LVFO’nın Olası Komplikasyonları Minor Komplikasyonlar Major Komplikasyonlar Üriner enfeksiyon Mortalite Pnömoni Konversiyon Yara enfeksiyonu Rekürrens Uzamış ileus Yama enfeksiyonu Seroma Enterotomi Fistül İleus Kanama Mesane laserasyonu Pnömotoraks Kronik ağrı

Açık ve Laparoskopik Yöntemlerin Komplikasyonları Açık – %48 Lap – % 32 (p=0.026) Kaafarani: Hernia 2010;14:231

LVFO Tekniği Karın boşluğuna giriş, pnömoperiton oluşturma Trokar yerleştirme Adezyolizis Tüm insizyonun ortaya konulması Yama konulacak alanın oluşturulması Fıtık defektinin kapatılması Yama Seçimi Yama ve fıtık defektinin boyutları Yamanın fikse edilmesi Trokar insizyonlarının kapatılması

Karın Boşluğuna Giriş Veres iğnesi Optik trokar Açık giriş

Karın Boşluğuna Giriş Büyük damar yaralanmaları Enterotomi NG Dekompresyonu Mesane kateterizasyonu Yapışıklıkları önceden belirlemek mümkün olmadığından körlemesine girişler riskli Tekniklerin birbirinden üstünlüğünü gösteren kanıt yok Cerrahin tercihi ve geçirilmiş karın ameliyatının özelliği

Karın Boşluğuna Giriş Veres iğnesi ile giriş Üst kadranlara dokunulmamış sa Sadece orta hat yapışıklıkları bekleniyorsa ilk giriş için tercih edilecek yer ön aksillar çizgi üzerinde kosta kenarından iki parmak aşağıdaki nokta

Karın Boşluğuna Giriş Açık teknik en güvenilir yöntemdir Optik trokar Veres iğnesi ile giriş uygun değil ya da kontrendike ise Optik trokar da adezyon var ise barsak yaralanması tamamen önlenemez Açık yöntem İçlerinde nispeten en güvenilir teknik Özellikle üst orta hat insizyonlarından olan fıtıklarda alt kadrandan açık yöntem ile karın boşluğuna giriş tercih edilmeli Açık teknik en güvenilir yöntemdir Üst batına dokunulmamış olgularda Veres iğnesi Diğer tüm olgularda açık teknik

Trokar yerleştirme Literatürde kesin bir öneri yok Genellikle 2 adet 10 mm bir adet 5 mm trokar yeterli Diseksiyon, yama yerleştirme ve tespitinde yeri önemli Yamanın kaplayacağı alan içinde kalmamalı Genellikle defektin karşı tarafında Genellikle 30° optik 0° den daha kullanışlı Skop Sağ el Sol el

Adezyolizis Tüm karın duvarına olan yapışıklıklar özellikle çoklu insizyonlar varlığında tamamen giderilmeli Tüm karın duvarı gözden geçirilmeli İnsizyon hattı tamamen ortaya konulmalı Yamanın tespit edileceği alanlar ortaya çıkarılmalı Falsiform ligaman ya da plika medialislerin arasındaki yağlı doku temizlenmeli

Enterotomi açık onarımlarda % 7.2, laparoskopik onarımlarda % LVFO morbidite ve mortaliteye neden olabilen en ciddi komplikasyonu açık onarımlarda % 7.2, laparoskopik onarımlarda % They should be – theoretically and in large extend – preventable. Mortalite (%) LVFO 0.05 Enterotomi 2.8 Tanı Konulan 1.8 Atlanmış 7.7 LeBlanc K: JSLS 2007;11:408-414

Enterotomi- önlemler Uygun yöntemle ilk giriş Fıtık redüksiyonu zor ise eksternal manuel kompresyon Fıtık boynu dar ve redüksiyonu zorlaştırıyorsa kesilerek genişletilmeli Adezyolizis herhangi bir enerji kaynağı kullanılmadan makas ile yapılmalı Kanamalar bipolar koagulasyonla kontrol edilmeli Aletlerle aşırı barsak traksiyonundan kaçınılmalı Diseksiyon sırasında pariyetal periton ya da varsa eski yama barsak üzerinde bırakılmalı

Enterotomi Sadece serozal yaralanma var Lümen açılmış Minimal kirlenme Laparoskopik onarım Olduğu gibi bırak Lümen açılmış Minimal kirlenme Laparoskopik barsak onarım ı Laparoskopik fıtık onarımı Ciddi kirlenme Açık ya da laparoskopik barsak onarımı Kontaminasyon derecesine göre fıtık onarımı geciktirilir

Enterotomi Gözden kaçmış barsak yaralanması Ameliyat sonrası devam eden karın ağrısı Yüksek ateş Distansiyon Asit Serbest hava

Defektin Onarılması Tüm insizyon ortaya konulmalı Defekt kenarlarında yama yerleştirecek kadar alan açığa çıkarılmalı Yama defekt kenarlarını en az 4 cm aşmalı Defekt sütür ile yaklaştırılırması Kaplanacak alan küçültülür Yama defekt kenarları arasında köprü değil destek oluşturur

Yama Seçimi Kullanılan yama materyali ve tespit yöntemleriyle ilgili genel kabul gören ortak bir görüş yoktur. İnsizyonel fıtık biyokimyasal kökenli bir bozukluk ve stabil destek ancak emilemeyen yamalar tarafından oluşturulabilir LVFO ‘ da kullanılan yamanın karın duvarıyla sıkı bir bütünleşme oluştururken karın içi organlarla adezyon oluşturmaması istenilir. Polipropilen ya da polyester yamaların bu özelliklerini ortadan kaldırmak için “komposit” ya da çift yüzlü” yamalar üretilmiştir. Bu yamalarda karın duvarına bakan yüz polipropilen ya da polyester iken organlara bakan yüzler kollajen ya da selüloz gibi adezyona dirençli materyallerle kaplanmışlardır.

Yama Seçenekleri

Yama Seçenekleri Genel Kural emilemeyen yama olması ePTFE (Dualmesh®) Yeterli deneyim var Elastik değil Büzüşme fazla Enfekte yama çıkarılmalı Manuplasyonu zor Kaplanmış polipropilen ya da poliester (Parietex/Parietene Composite®) Açık ameliyatlarda yeterli deneyim Elastisite yok Büzüşme az Enfeksiyonlara dirençli Manuplasyon iyi Polyvinylidene fluoride: Dynamesh IPOM® Deneyim az Doku ile bütünleşme iyi Elastik

Yama Tespiti Zımba Sütür Doku yapıştırıcılar Kombinasyon

Yama Tespiti Double Crown Yama Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası

Yama Tespiti sütür ve zımba Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası Yama

Yama Tespiti Nüks açısından aralarında fark olduğunu destekleyen kanıtlar yok ancak kombinasyonlar daha güvenilir Sütür materyali olarak uzun sürede emilen sütür materyalerinin kullanmak yama büzüşmesine bağlı karın duvarı distorsiyonunu önleyebilir Çok fazla sayıda zımba kullanılması adezyon oluşumuna neden olur

Adezyon LVFO yapılan 733 hastanın 85’i reopere edilmiş %47 adezyon yok %42 sadece omentuma %11 barsaklara Hernia 2010; 14 :123

Yama Enfeksiyonu İnsidan % 1.4 (Açıkta yaklaşık % 16) Laparoskopik yerleştirilmiş enfekte biyomateryaller çıkarılmalı Primer kapama Biyolojik greftlerle kapatma Yara yeri sekonder Üç veya dört ay sonra fıtık onarımı

Seroma Bazı otoriteler tarafından komplikasyon olarak görülmese de LVFO’nın en sık görülen komplikasyonu Fıtık kesesi çıkarılmadığından tüm vakalarda az ya da çok miktarda seroma oluşabilir Baskılı pansuman ve karın sargısının önlenmesinde etkili olduğu konusunda görüşler mevcut LVFO sonrası klinik önemi olan seroma görülme olasılığı % 4-5 civarında Birçoğu kendiliğinden çözümlenir İnfekte olmadıkça ya da 6-8 haftadan daha uzun süre devam etmedikçe drenaj gerekmeyebilir

Nüks Fıtık onarımının en önemli komplikasyonlarından birisi LVFO sonrası nüks oranları % 5 lere kadar çıkabilmekte Küçük yama kullanılması Tek başına zımba kullanımı Eski insizyon hattının tamamen yama ile kapatılmaması Yamanın periton ve preperitoneal yağlı dokuya zımbalanması Transfasiyal sütür konulmaması

Ağrı LVFO sonrası % 1- 3 civarında bildirilmekte Çoğu 6-8 hafta içinde kendiliğinden düzelir. Yama fiksasyonu için kullanılan transfasyal sütürlerin içerisinde kalan kas dokusunda ya da nörovasküler dokularda oluşan iskemik incinme ağrının en önemli nedeni Ayrıca zımba tarafından sinir sıkışması da ağrı nedenlerindendir

Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi Nüks – Büyük yama yeterince kaplama Trokar Fıtığı – Trokar girişlerinin kapatılması Enterotomi – Makasla keskin diseksiyon ,enerji kullanılmaması Kanama – Bipolar koagulasyon Seroma – Sadece gereken olgularda aspirasyon Enfekte yama–ePTFEise çıkar, Kalıcı seroma – Fıtık kesesini çıkar Sütür yerinde ağrı– Sütürün çıkarılması