BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE DEPRESYON Dr.Gülay Şahin

Birinci basamakta depresyon tanısı ve tedavisi niçin önemli? Depresyon birinci basamakta sık rastlanan yaygın bir hastalıktır. Major depresyonu olan hastaların %60’ı psikiyatri uzmanı yerine birinci basamak hekiminden yardım istemektedir. *Salazar,1996

Birinci basamakta depresyon tanısı ve tedavisi niçin önemli? BBH’ne başvuran hastaların %50’sinde depresif belirtilere rastlanırken,bu hastaların %5-10’u major depresyon tanı ölçütlerini karşılar. *Chambers et al.,2001;İlivicky,1999

Birinci basamakta depresyon tanısı ve tedavisi niçin önemli? Fiziksel hastalığa rastlama oranı depresif hastalarda, depresif olmayanlara göre daha yüksektir. Benzer şekilde, sağlık hizmetlerini kullanma sıklığı depresif hastalarda depresif olmayanlara göre daha fazladır. *Greenberg et al.,1990

Birinci basamakta depresyon tanısı ve tedavisi niçin önemli? Sağlık hizmeti birimlerine başvuru sıklığı ile ilgili yapılan bir çalışmada,sık başvurunun başlıca belirleyicisi fiziksel yakınmalardan çok depresif belirtilerdir. *Dowrick et al.,2000

Epidemiyoloji Majör depresif bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı , Yaygınlık oranları etnik köken,eğitim durumu,medeni durum ve gelir durumu ile ilişkisizdir.

Depresyon birinci basamakta niçin yeteri kadar tanınıp tedavi edilemiyor? Depresyon olgularının çoğunda tanı atlanmaktadır. Tanı konmuş olan depresyon hastalarında ise uygulanan tedavi yetersizdir. Coyne ve arkadaşlarına göre major depresyonu olan hastalarda BBH tarafından tanı konulduktan sonra yeterli ve uygun tedavi düzenlenme oranı %34. *Coyne et al.,1995

Sebep? Depresyon tanısının atlanmasına olumsuz katkıda bulunan birçok unsur vardır; ‘Psikiyatri çok gizemli bir bilimdir, BBH psikiyatrik hastalıkları anlayamaz.’ ‘Depresyon ilaçlarının çok fazla yan etkisi vardır,dolayısıyla depresyon tanısı kolay konulmamalı ve antidepresan kullanımından kaçınılmalıdır.’

Sebep? ‘Fiziksel belirti ve bulgulara odaklanılmalı, çünkü kişiyi psikiyatrik hastalıkla etiketlemeye gerek yoktur.’ ‘Depresyon çoğu zaman çevresel etkenlerle açıklanabilir, bu yüzden patolojik bir durum değildir ve tedaviye gerek yoktur.’

Depresyonun belirtileri nelerdir? Depresif mizaç Önemli ölçüde ilgi ve haz kaybı Kilo alımı/kaybı İştah artışı/kaybı Uykusuzluk/aşırı uyku Yorgunluk Değersizlik hissi Aşırı veya uygunsuz suçluluk hissi Düşünme veya yoğunlaşma becerisinde azalma Ölüm düşüncesi, intihar fikri/girişimi

BBH’nin depresif semptomlarla başvuran hastada ayırıcı tanı yapması gerekir. Genel tıbbi durum,ilaçlar ve madde kullanımı gözden geçirilmelidir.

Distimik bozukluk En az 2 yıl süreyle birbirini takip eden, 2 aydan daha kısa süren iyilik halinin olabildiği, Majör depresyon ölçütlerinin tam karşılanmadığı ancak en az 2 ölçütün karşılandığı kronik bir üzüntü durumudur. Antidepresanlara yanıt verir.Ve morbidite tedaviyle azalır. *Charney et al.,1995

Yas reaksiyonu Yas tutan kişi majör depresif atak belirtilerini sergileyebilir,ancak majör depresyon olarak ele alınması için aşağıdakilerin de olması gerekir; Kayıptan sonra 2 ay geçtiği halde belirtilerin gerilememesi, Aşırı suçluluk duyguları, Ölüm düşünceleri,(ölenin yerine ölmüş olmayı isteme veya ölenle beraber ölmeyi arzulama dışında)

Yas reaksiyonu Değersizlik duygularıyla aşırı uğraşma, Belirgin psikomotor retardasyon, İşlevsellikte ciddi bozulma, Varsanılar(ara ara ölenin sesini duyma veya görüntüsünü görme dışında)

Yas reaksiyonu Yas reaksiyonu gösteren kişiler birinci basamağa iştah ve uyku problemleri için başvurabilir.Bu durumda yukarda belirtilmiş olan özellikler değerlendirilip,majör depresyon atağı tanı ölçütlerinin karşılanmadığından emin olmak gerekir. Yas reaksiyonu tedavi gerektirmezken, uzamış yas ve depresyonun eşlik ettiği yas hastalarında tedavi için hastayı psikiyatri uzmanına sevk etmek gerekir.

Depresyon nasıl seyreder? Hastaların çoğunda majör depresyon yaşam boyu süren ,çok sayıda düzelme ve nükslerin eşlik ettiği, tekrarlayan ataklarla seyreden bir hastalıktır. Atakların çoğu 6-8 ayda iyileşir.Ancak hastaların %10’unda atak gerilemez.Majör depresyon hastalarının yaklaşık %20’si nükslerin olması ve tam iyileşmenin sağlanamaması sebebiyle kronik bir seyir takip eder. *Mueller et al.,1996

Depresyon nasıl seyreder? Akut belirtiler kontrol altına alınsa da,iş alanında yaşanan güçlükler,eşle ilişkide yaşanan sorunlar,cinsel yaşamdaki doyumda azalma,artmış intihar riski gibi devam eden sorunlarla karşı karşıyadır. Tanıyı koyup tedavi edilmesi önemlidir ancak aynı zamanda takip görüşmelerini sürdürmek ve hastaları kontrol muayenelerine çağırmak da önemlidir.

Depresyon nasıl seyreder? Bir depresyon atağı geçiren bir kişinin yaşam boyu ikinci bir depresyon atağı geçirme olasılığı %50 dir. İki depresif atak geçirenin yeni atak geçirme olasılığı %70’e yükselir. Üç depresif atak geçirenin yeni atak geçirme olasılığı %90 *Depression Guideline Panel,1993

Depresyon nasıl değerlendirilmeli? Bazen depresyon hastaları somatik şikayetlerle başvurabilir.Şüpheli ve çok sayıda somatik yakınmalar BBH’ni depresyon olasılığı açısından uyarmalıdır. Tanıyı araştırırken hastaların depresif hislerini inkar edebilecekleri akıldan çıkarılmamalıdır.

Depresif bir hastayı değerlendirirken ve tedavi ederken 4 temel hedef vardır: 1)Hastanın güvenliğini sağlamak öncelikli hedeftir.İntihar fikirleri değerlendirilmeli,buna göre tedavi yaklaşımı düzenlenmelidir. 2)Depresif belirtilere neden genel tıbbi durumların,ilaç tedavilerinin değerlendirilmesi yapılarak ayırıcı tanıda bu olasılıkların dışlanması gerekir. *Kaplan et al.,1996

3)Tedavi planı hem hastanın o anki belirtilerini iyileştirmeli,hem de uzun dönemde iyilik halinin sürdürülmesi sağlanmalıdır. Mümkünse hastanın hayatındaki olumsuz yaşam olayları saptanmalıdır,çünkü stresli yaşam olayları depresyonun tekrarlama riskini arttırır. *Kaplan et al.,1996

4)Depresif atakla gelen her hastada manik ve hipomanik ataklar araştırılmalıdır.Bipolar bozukluğu olan hastalar psikiyatri uzmanına sevk edilmelidir. *Kaplan et al.,1996

Depresif hastaya yaklaşım Empatik ve destekleyici olarak hastaya ulaşmak gerekir. Hastaya yardım edebileceğinizi, depresyonun iyileşebilen bir hastalık olduğunu söyleyin ‘Neşelen’ ’kafana takma’ gibi aşırı iyimser ifadeleri kullanmayın.Hasta bunları empatik bulmayacaktır.

Depresyonun hipertansiyon gibi bir hastalık olduğunu ve ilaçla tedavisinin mümkün olduğunu anlatın. Depresif hastaları değerlendirirken yakınlarından bilgi almak da değerlidir. Depresyonun tekrarlama olasılığı olduğundan, hastayı ve ailesini gelecekte ne yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirin.

Antidepresan tedavi almanın ‘zayıflık’ ya da ‘deli damgası yemek’ anlamına geldiğiyle ilgili yanlış inançları düzeltin. Antidepresanların bağımlılık yapmadığını belirtin. Antidepresan tedavi ve olası yan etkiler hakkında bilgi verin.Hasta yan etkilerle karşılaştığında ne yapması gerektiğini anlatın.

Hastaları tedavi süresi ve kontrol muayeneleri hakkında bilgilendirip,kararlara aktif biçimde katılmalarını sağlayın. Antidepresan tedavinin etkinliğinin ortaya çıkmasının zaman alabileceği hakkında hastayı ve yakınlarını bilgilendirin. *Kaplan et al.,1996

Birinci basamakta depresyonun tedavisi Tedavinin amacı,hastanın semptomlarını başlangıçta hafifletmek,daha sonra tamamen ortadan kaldırmak,hastayı hastalık öncesi konumuna getirmek,depresyon ataklarının tekrarlanmasını engellemektir. Bu hedefler için antidepresan ilaçlar,psikoterapi veya kombine tedaviler kullanılır.

Birinci basamakta depresyon tedavisi temel prensipleri Tedaviye öncelikle SSRI grubu bir ilaçla başlayın(daha önceden kullanılmış ve yanıt elde edilmiş antidepresan tedavisi araştrılmalı) Ağır şiddette depresyon,yüksek intihar riski,madde kullanım bozukluğu varsa psikiyatriste sevk edin. Tedaviye başladığınız hastayı 15 gün sonra kontrole çağırın.Uyku,iştah gibi belirtilerde düzelmeyi sorgulayın,olası yan etkileri araştırın.

Tam yanıt elde edildiyse 6 hafta tedaviye devam edin Tam yanıt elde edildiyse 6 hafta tedaviye devam edin.Kısmi yanıt varsa 1-2 haftada bir kontrole çağırın ve ilacın dozunu yükseltin.4. haftada ilaç yüksek doz kullanıldığı halde hiç yanıt elde edilemediyse ilacı değiştirin. 6. haftada belirtilerde tamamen iyileşme olup olmadığını değerlendirin.Kısmi yanıt varsa ya da hiç yanıt elde edilmediyse ilaç değişikliği yapın ya da psikiyatriste sevk edin.

Tam iyileşme varsa tedaviye 6-12 ay devam edin Tam iyileşme varsa tedaviye 6-12 ay devam edin.Bu süre sonunda ilacı 4 hafta içinde keserek tedaviyi sonlandırın. *British Association for Psychopharmacology

Depresyon tedavisi Akut tedavi; Remisyonun hedeflendiği dönemdir.Yanıt için en az 3-4 hafta beklemek gereklidir.Tipik olarak uyku ve iştahla ilgili şikayetler duygudurumdan önce düzelmeye başlar. *Katon et al.,1992

Hastaları ilk 6-8 haftada 15 günde bir kontrole çağırmak yeterlidir Hastaları ilk 6-8 haftada 15 günde bir kontrole çağırmak yeterlidir.Remisyona ulaşılırsa 4-12 hafta arayla görüşmek yeterlidir. Kontrol muayenelerinde gerekirse en yüksek tedavi dozuna yükseltilebilir. *Salazar,1996

Sürdürme tedavisi; ilk depresif atağı geçiren ya da en son depresif atağı 5 yıl önce geçirmiş olan hastalarda,remisyon sağlandıktan sonra antidepresan tedaviye aynı dozda 6ay-1 yıl devam edilmelidir. Plasebo ile karşılaştırmalı yapılan çalışmalar sürdürme tedavisinin relaps oranını %50 azalttığını göstermiştir. *Charney et al.,1995

İdame tedavisi; Son 5 yıl içinde birden fazla depresif atak geçirmiş olan hastalarda tedaviye tam doz devam edilmelidir. Sık tekrarlayan atakları olan hastalar yaşam boyu tedaviye ihtiyacı olabilir. *İlivicky,1999

Antidepresan seçimi nasıl yapılmalı? Bütün antidepresanlar depresyon tedavisinde eşit etkinliğe sahiptir,ancak yanıt bir hastadan ötekine değişir. Meta analiz sonuçları,tüm antidepresanların etki ettikleri hasta yüzdesi bakımından benzer olduklarını göstermektedir. *Salazar,1996

Bir antidepresanın diğerine tercih edilmesinde farklı yan etki profilleri,daha önce kullanılan antidepresanlara verilen yanıt,ilaç etkileşimleri,eşlik eden fiziksel hastalıklar,maliyet vb. unsurlar rol oynar.

Tedaviyi bırakma nedenleri en sık; 1)Yan etki BBH’ne başvuran hastaların yaklaşık %35’i tedavinin ilk ayında ilaç kullanmayı bırakmaktadır. *Salazar,1996,Simon et al.,1993 Tedaviyi bırakma nedenleri en sık; 1)Yan etki 2)Depresif belirtilerin şiddetlenmesi 3)Erken iyileşme(remisyon) *Schatzberg et al,1997,Hyman et al.,1995

İdeal bir antidepresan ilaç seçilirken şunlara dikkat edilmeli; 1)Etkili olmalı 2)Emniyetli olmalı 3)Kullanımı kolay olmalı

Hangi tedavi seçeneğinin hastaya uygun olduğunu belirlemede,bazı koşulların gözden geçirilmesi gereklidir; 1)Hastanın yaşı, 2)Eşlik eden psikiyatrik ve genel tıbbi durumlar ile hastanın kullandığı ilaçlar, 3)Önceki ve şimdiki tedavi yanıtları

SSRI ve TSA grubu ilaçların yan etki profilleri,tedaviyi bırakma oranları,tolere edilebilme oranları bakımından farklılık gösterir. SSRI’ların daha iyi tolere edilebildiği bilinmektedir,ancak bu her zaman SSRI’ların birinci tercih olacakları anlamına gelmez.

Genellikle SSRI,venlafaksin,mirtazepin kullanım kolaylığı,daha iyi tolere edilmeleri ve yüksek dozda güvenli olmaları sebebiyle akut komplike olmamış majör depresyonda ilk seçilecek tedavi seçenekleridir. *Barton 2001;Nemeroff et al.,2001

Depresif hastaların tedavisinde belirtilerde bir an evvel düzelme endişesiyle benzodiazepinler bazen bir antidepresanla reçete edilmekte, hatta aylarca kullanılmaktadır. Bu yanlış uygulma hastalarda bağımlılığa sebep olabilmekte,ayrıca uzun süreli BZ kullanımı ikincil depresyona sebep olabilmektedir.

Depresif hastalarda intihar riski yüksek olduğundan iyi bir tercih değildir.Özellikle madde kötüye kullanım öyküsü olan hastalarda kesinlikle reçete edilmemelidir. *İlivicky,1999

Antidepresanlar ve çekilme belirtileri Antidepresanlar bağımlılık yapmazlar ancak tedavi sonlandırılacağı zaman ilaç dozu en az 4 haftada yavaş yavaş azaltılmalıdır.Aksi takdirde çekilme belirtileri ortaya çıkar. *Chambers et al.,2001,Nemeroff et al.,2001

En sık görülen çekilme belirtileri; 1.Grip benzeri belirtiler, 2.Sersemlik, 3.Bulantı, 4.Paresteziler, 5.Tremor,çarpıntı 6.Baş ağrısı,baş dönmesi 7.İnsomnia 8.Depresif belirtilerde yeniden artma(rebound)

Ne zaman sevk? Hastanın intihar riski varsa, Depresyona psikotik belirtiler eşlik ediyorsa, Hastanın işlevselliğinde ileri derecede bozulma varsa , Bipolar bozukluk tanısı/şüphesi varsa, Hekim kendisini yetersiz hissediyorsa, Etkin doz ve sürede iki tedavi denemesine rağmen hasta düzelmiyorsa ya da sadece kısmi yanıt veriyorsa,

Ne zaman sevk? Hastada karmaşık psikososyal unsurlar baskınsa, Depresif atağın şiddeti ağırsa, Yineleyen depresyonlar varsa ve hastalık özellikle ani başlayıp kısa sürede derinleşen ataklarla seyrediyorsa, Hastada yas tepkisine depresyon eşlik ediyorsa ya da uzamış yas tablosu varsa

TEŞEKKÜRLER…