İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D. Vezikoüreteral Reflü Dr. Tayfun Oktar İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D. Çocuk Ürolojisi B.D.

Tanım İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı

Tarihçe Galen – Leonardo da Vinci Fark etme Pozzi, 1893 İlk bildiri (pelvik jinekolojik op) Bumpus, 1924 VUR/ÜSE Campbell, 1930 722 VCUG’de %12 VUR Prather, 1944 VUR çocuklarda anormal bir durum Hutch, 1952 Paraplejiklerde VUR, piyelonefrit Hodson, 1959 Çocuklarda VUR, ÜSE Hutch çalısması önemli; paraplejik hastalarda VUR ve kronik piyelonefrit ilişkisini bildirmiş, Hodson üriner enfeksiyon ve renal skarın VUR olasılığını arttırdığını gözlenlemiş

Üreterovezikal Bileşke Tünel / üreter çapı: 5 / 1 (Paquin)

Primer VUR Vezikoüreteral bileşke anatomik bozukluğu

Sekonder VUR Anatomik/ fonksiyonel işeme bozukluğu Nörojen mesane Valv-striktür İatrojenik, inflamasyon

VUR / Risk Hipertansiyon Renal yetmezlik VUR + ÜSE Pyelonefrit Renal Skar Hipertansiyon Renal yetmezlik

Renal kortikal hasar Renal skar ‘Reflü nefropatisi’ Asendan üriner enfeksiyon Konjenital renal ‘displazi’ Renal skar Renal kortikal defekt ‘Reflü nefropatisi’

Renal skar Renal skar primer olarak polar yerleşimli konkav veya düz papillalarda Renal skar oluşması için ana etken enfekte idrarın intrarenal reflüsüdür. İntrarenal reflü nedir? İ.R. İdrarın kolektör kanallara ve nefronlara geri akımıdır. Segmental bir dağılım gösterir, bunun nedeni renal papiller morfolojideki dağılımdır. Konveks papiller yapı intrarenal reflüyü önleyen bir valvular mekanizmaya sahiptir. Bunun yanında şeklide gördüğünüz gibi konkav düz papllar yapılar intrarenal reflüye olanak sağlar. Bu tip renal papillar yapılar renal polar bölgelerde daha yaygındır. Bu nedenle de renal skarlar daha çok bu alanlarda görülür. Yaş, bakteriyel virülens, konak cevabı, papiller anatomi patofizyolojide önemli İntrarenal reflü

Epidemiyoloji Genel çocuk populasyonunda %0.4-1.8 ÜSE ile %30-50 Prenatal hidronefroz da %16.2 (%7-35) Yenidoğanda erkek, daha sonra kızlarda 4-6 kat fazla Genetik yatkınlık + Kardeşlerde %27 Reflü+ bireylerin çocuklarında %35 Prevalans %0.4-1.8; eau kılavuz verileri

Epidemiyoloji %10-40 renal parankim etkilenmesi Reflü nefropatisi varlığında HT/SDBY %10-20 Bilateral renal skar renal yetmezlik tablosuna neden olabiliyor.

VUR-ÜSE-Mesane disfonksiyonu

mesane disfonksiyonu VUR ÜSE VUR çoğunlukla üriner enfeksiyonuyla birliktedir ve piyelonefrit riskini arttırır ancak şunu biliyoruz ki VUR tek başına enfeksiyona neden olmaz. Dolayısıyla Bu durum hem VUR un hemde üriner enfeksiyon patogenezinde rol olan bir faktörün bulunmasıyla açıklanabilir ki bu etkende mesane disfonksiyonudur. MD

VUR Renal parankim hasarı Mesane disfonksiyonu ÜVB yapısal defekti Reflüye genel olarak baktığınızda Bir grup hastada klasik golf çukur orifisler, dispazik böbrek yüksek dereceli reflü varlığı konjenital bir üreterik tomurcuk anomalisini, bozukluğu gösteren bir durum mevcuttur. Bunun dışında ise önemli bir grup hastada ise üreterovezikal bileşkede var olan yapısal yatkınlığın tek başına reflüye yol açmadığı sınır olgularda mesane disfonksiyonunun (ve üriner enfeksiyon) reflüyü başlatan ve kaybolmasını engelleyen bir etken olarak rol oynadığı kabul edilmektedir. Üriner enfeksiyon Renal parankim hasarı

Mesane disfonksiyonu (Yüksek miksiyon basıncı) + VUR İntrarenal reflü + Üriner enfeksiyon Renal skar

Tanı Miksiyon anamnezi önemli Ultrasonografi VCUG DMSA Diğer MRI Ürodinami

VCUG Kurallara uygun olmalı

Sınıflama (IRSC,1985) Reflü derecesi ile yaş, doğal gidiş / tedavi seçiminde önemli

Tc-99 DMSA IV enjeksiyon Statik böbrek sintigrafisi ajanı Proksimal renal tübüler hücrelere bağlanır

EAU/ESPU Kılavuzu Kız ve erkeklerde (0-2 y) ateşli ÜSE’da US+VCUG Alternatif; Ateşli enfeksiyonda önce DMSA seçilebilir, parankim lezyonu (+) ise VCUG Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon ? AAP ilk febril enfeksiyonda da US normalse VCUG istemiyor (2-24 ay)

2-24 ay, ilk ateşli enfeksiyon, normal US; %17 Sintigrafide renal skar %62 VUR, Gr. 3-5

‘Top- down’ İlk değerlendirme DMSA, bulgu varsa VCUG >%50 gereksiz VCUG önlenmekte DMSA (N) %5-27 VUR (+) Dilate VUR %30 Akut DMSA (N) (Gr.3-5)

Tedavi AMAÇ Ateşli üriner sistem enfeksiyonunu önlemek Renal skar gelişimini önlemek Hasta morbiditesi azaltmak Mesane disfonksiyonu tedavi

Tedavi Seçenekleri Konservatif tedavi Endoskopik enjeksiyon Ureteral reimplantasyon Açık cerrahi Lap/Robotik

Tedavi prensipleri VUR + ÜSE Pyelonefrit-Skar Reflüyü durdur Enfeksiyonu önle (AB proflaksisi) Cerrahi girişim Konservatif tedavi

Tedavi kararı Yaş Cinsiyet Reflü derecesi AÜSD Eşlik eden anatomik bozukluklar Renal hasar Renal fonksiyonlar Aile uyumu Aile kararı

EAU / ESPU Kılavuzu Skar varlığı, yaş, reflü derecesi, ipsilateral renal fonksiyon, bilateralite, anatomik anomaliler, mesane disfonksiyonu, aile uyumu, aile tercihi, klinik seyir

Konservatif tedavi Antibiyotik proflaksisi Miksiyon bozuklukları tedavisi Spontan kaybolma

Reflü spontan olarak kaybolabilir Konservatif tedavi Küçük yaş Düşük derece Unilateral Normal parankim Reflü spontan olarak kaybolabilir ÇIKARILABİLİR Konservatif tedavi (Antibiyotik proflaksisi)

EAU/ESPU kılavuzu Spontan kaybolma Gr 1-2 %80 Gr 3-5 %30-50 Yüksek derece Bilateral İleri yaş Parankim etkilenmesi Mesane disfonksiyonu Anatomik anomali Spontan kaybolma az

Konservatif tedavi Bir yaşa kadar tüm derecelerde (EAU 1-5y) Düşük dereceli VUR’da Normal renal parankim Unilateral Normal anatomi

-EAU kılavuzu- Profilaksi süresi? İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi Kullanmak daha güvenli Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar devam edilmeli Kesildikten sonra yakın takip gerekli Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı çıkabilir

Cerrahi kararı Takipte ateşli ÜSE Yeni skar gelişmesi Kaybolmayan reflü? İleri yaş-yüksek dereceli VUR Kötü renal parankim Anatomik anomali Yüksek derece Kız çocuk VUR+obstrüksiyon

Cerrahi Açık cerrahi Endoskopik enjeksiyon Laparoskopik/robotik antireflü girişimleri

Endoskopik enjeksiyon Üreter orifisi submukozasına dolgu maddesi enjeksiyonu PTFE(polytetrafluoroethylene) Matouschek 1981- Puri, O’Donnell Subureteric Teflon Injection STING

AUA Kılavuzları AUA-1997 AUA- 2010

Enjeksiyon materyalleri Otolog Yağ Kondrosit Kan Kollajen Otolog olmayan Teflon Kollajen Polydimethylsiloxane Calcium hydroxyapatite Dextranomere(Dx/HA) NASHA/Dx gel

NASHA/Dx gel (Non-animal stabilized hyaluronic acid/dextranomer) Partikül çapı 80-250 mikron Doku reaksiyonu düşük Migrasyon saptanmamış

STING Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

Enjeksiyon yöntemleri A+B double hit B+C modifiye STING A-İntraureterik proximal (HIT) B-İntraureterik distal (HIT) C-STING Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

İlk enjeksiyon sonrası başarı J Urol 2006 %75.68 İlk enjeksiyon sonrası başarı

Dereceye göre başarı J Urol 2006, ureters

Tekrarlanan enjeksiyon 2.ci 3.ncü %68.02 %33.90 İkinci başarısız enjeksiyon sonrası açık cerrahi?

Anatomik-fonksiyonel bozukluklarda Duplikasyon Nöropatik mesane %50.12 %61.64

Uzun dönem sonuçlar %20 geç dönem nüks %27’ye kadar bildirilen piyelonefrit Nadir üreter obstrüksiyonu

Endoskopik subüreteral enjeksiyon Cerrahi girişimlerin %80’i Konservatif tedaviye alternatif? Enjeksiyon=Cerrahi Başarı sınırlı (Uzun dönemde %50) Yeni enjeksiyon materyali???

Açık Cerrahi Girişim

“Flap valv” mekanizmasının oluşturulması İntra veya ekstravezikal yöntemler Başarı> %95-98

Transtrigonal reimplantasyon (Cohen) yöntemi

Enjeksiyon veya Açık Cerrahi Düşük dereceli VUR+ ÜSE/kaybolmama Mesane disfonk.+düşük dereceli VUR Başarısız açık cerrahi Enjeksiyon VUR + Anatomik anomaliler Divertikül Komplet duplikasyon Üreterosel Ektopik üreter Başarısız enjeksiyon Yüksek dereceli VUR? VUR+Obstrüksiyon Açık cerrahi

Laparoskopik girişimler Cohen Lich Gregoire Açık cerrahi ve enjeksiyonu yerini almadı

EAU / ESPU 2014 Renal skar varlığı veya dereceden bağımsız, 1 yaş altı tanı konan vakalara olarak profilaksi ile takip, Tekrarlayan üriner enfeksiyon varlığında cerrahi veya endoskopik düzeltme Devam eden yüksek dereceli (gr.IV-V) cerrahi girişim düşünülmeli Yüksek dereceli reflülerde açık cerrahi girişimin başarısı, endoskopik tedaviye göre daha yüksek; düşük dereceli reflüde endoskopik enjeksiyonun başarısı kabul edilebilir düzeyde.

EAU / ESPU 2014 Tedavi risk gruplarına göre şekillendirilmeli