VİTİLİGO TEDAVİSİ Dr. Emine Derviş

VİTİLİGO Epidermis ve bazen kıl foliküllerinde fonksiyonel melanositlerin yok olması sonucu ortaya çıkan deride yamalar halinde renk kaybının görüldüğü kronik bir hastalıktır. Dünya popülasyonunun % 0.5-2 si En sık generalize formda görülür. - Nonsegmental bilateral vitiligo - Segmental unilateral vitiligo - Fokal vitiligo Fiziki semptom oluşturmaz ama ciddi psikososyal etkileri olabilir.

PATOGENEZ Biokimyasal Melanositlerin hasarlanması veya yok olmasına bağlıdır. Biokimyasal Genetik(CAT gen mutasyonları) Otoimmun Nöronal Çevresel Pernisiöz anemi? Tiroid hastalıkları? Diabetes mellitus? Addison?

TEDAVİYE KARAR VERİRKEN AMAÇ BİLİNMESİ GEREKENLER Hastalık progresyonunu durdurmak Repigmentasyonun uyarılması Kabul edilebilir kozmetik sonuçların elde edilmesi → İmmun reaksiyonun baskılanması → Rezidüel melanositlerin reaktivasyonu → Bilinen bir kür yok, çok sayıda tedavi seçeneği var → Yapılan tedavilerin vitiligonun doğal seyrini etkileyip etkilemediği bilinmiyor → Nadiren spontan düzelmeler olabilir

TEDAVİ SEÇENEKLERİ Cerrahi dışı tedaviler Topikal tedaviler (%10-20 ↓ depigmentasyon) Sistemik tedaviler Işık tedavileri(Fototerapi, Fotokemoterapi, Lazer) Cerrahi tedaviler Deri greftleri Melanosit süspansiyon transplantasyonu Diğer Depigmentasyon Kamuflaj Psikoterapi Kanıt değeri olmayan tedavi alternatifleri

SUNUMUN HEDEFİ VİTİLİGODA KANITA DAYALI TEDAVİ SONUÇLARI Aşırı bilginin filtre edilerek tıbbi kanıt seviyelerine göre tedavi kararının verilmesine yardımcı olmak KANIT SEVİYELERİ (İSKOÇ REHBERİNDEN) 1++, 1+, 1- (Metaanaliz, randomize kontrollü çalışmalar) 2++, 2+, 2- (Olgu- kontrol ve kohort çalışmaları) 3 ( Nonanalitik çalışmalar:olgu bildirileri,olgu serileri) 4 ( Deneyimli uzmanların görüşü)

Vitiligo ile ilgili çalışmalar yüksek kanıt seviyelerinde değil(heterojen, standardize değil, izlemeler yetersiz) EDF (European Dermatology Forum) kılavuzu; VETF,EADV,UEMS işbirliği ile- 2011 Cochrane Deri grubu; İnterventions for vitiligo, 2011 (The Cochrane Collaboration)

PROGNOSTİK FAKTÖRLER Mukozal tutulma Aile hikayesinin olması Köbnerizasyon pozitif Progresyon Nonsegmental vitiligo Genç hastalar Hastalığı yeni başlayanlar Daha koyu deri tipi Tedaviye iyi cevaplı Yüz, boyun lezyonları Gövde ve üst ekstremite lezyonları Tedaviye orta derecede cevap Akral lezyonlar Tedaviye kötü cevap

TOPİKAL KORTİKOSTEROİDLER Topikal KS ler genellikle ilk basamak tedavilerdir.(VYA:%10-20↓) Güneş gören yerlerde(yüz, boyun),yeni lezyonlarda,koyu tenlilerde ve çocuklarda en iyi cevabı verir.(Cevap oranı:%30-40) En etkin monoterapidir,fakat yan etkileri uzun süreli kullanım açısından kısıtlayıcıdır. (KANIT DÜZEYİ:A/1+) Cerrahi dışı tedavilerden oluşan bir metaanalizde orta derece ama önemli bir başarı gözlendi. Hastaların %33 ü topikal KS’ lere cevaplıydı. (Arch Dermatol 1998;134:1532-15) Klobetazol/PUVA-sol karşılaştırma çalışmasında klobetazol cevabı üstündür (Int J Dermatol 1995;14(3):203-5) Mometozon/ Pimekrolimus karşılaştırma çalışmasında mometozon tüm vücut bölgelerinde etkindi. ( J Dermatol Treat 2010;21(3):133-9)

UZMAN GÖRÜŞÜ- EDF Ekstrafasyal tutulmada kullanım süresi kesintisiz 3 aydan fazla olmamalı. Ayda 15 gün kullanım şeklinde 6 aylık kesintili uygulama önerilebilir. Fasyal lezyonlarda daha az yan etki ve kortikosteroidlere yakın etkinlik nedeniyle kalsinörin inhibitörleri önerilebilir Potent KS’ler çok potentler kadar etkin bulunduğu için ilk seçim olabilirler. Seçim mometozon furoat veya metil prednisolon aseponat gibi sistemik etki olasılığı düşüklerden yana olabilir Geniş yüzeylerde kullanılmamalıdırlar.

ORAL STEROİDLER KANIT DURUMU Tek endikasyon hızlı seyirdir. Stabil vitiligoda etkin değildir Hastalığın progresyonunu durdurabilir ve repigmentasyonu uyarabilir. En sık oral minipulse (orta doz betametazon veya deksametazonun aralıklı verilmesi) tedaviler kullanılmıştır. Betametazon-deksametazon 5 mg/2 gün/ hafta; 2-4 ay;%89 stabilizasyon ve %80 repigmentasyon sağlamış Int J Dermatol 1993;32:753-57 Deksametazon 10 mg/2 gün/ hafta; 24 hafta;%88 stabilizasyon ve %37.6 repigmentasyon sağlamış J Am Acad Dermatol 2001;44:814-817 Güvenlik profilleri ve optimal dozlar eksiktir. Olası yan etkilerden dolayı önerilemez. (B/2++) UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF Hafta sonları düşük doz 2.5 mg/gün deksametazon(3-6 ay ) tedavisi hızlı yayılan vitililigoda düşünülebilir.

TOPİKAL KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ Etkileri topikal KS’ lere benzer. (VYA:%10-20↓) Etkinlikleri eşittir veya hafif derecede daha az etkin olabilir. (KANIT DÜZEYİ:B/2+) Topikal klobetazol/takrolimus etkinliği arasında istatistiki fark bulunmamış. Arch of Dermatol 2003;139:581-5, Topikal klobetazol/pimekrolimus etkinliği arasında istatistiki fark bulunmamış. Eur J Dermatol 2005;15:88-91 Cevap oranları %63-89 ;ortalama repigmentasyon oranları %26-83.3 ve en başarılı sonuçlar baş- boyunda sağlanmış Int J Dermatol 2009;48:86-90 J Am Acad Dermatol 2007; 56: 236-41 J Drugs Dermatol 2007;6:517-21 Dermatology 2007;214:253-9

An Bras Dermatol. 2011;86(1):169-71.

FDA uyarısı UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF İnce derililerde, çocuklarda topikal KS’ler yerine önerilebilir. Topikal güvenlik profili potent topikal KS’lerden daha iyi. UV sinerjizmine bağlı olarak özellikle baş-boyun bölgesinde etkilidir Günde 2 uygulama ve 6 aylık tedavi planı önerilir. Etkinlik devam ettikçe 1 yıl üzerinde kullanılabilir. Kapalı yerlerde oklüzyonsuz etkin değildir. Kol, bacak lezyonlarında gece oklüzyonu etkinliğini arttırır. FDA topikal kalsinörin inhibitörü kullananlarda kanser riskinden dolayı doğal ve suni güneş ışığına aşırı maruziyetten kaçınma önerisinde bulunur. Kısa süreli (2-4 hafta) veya aralıklı uzun süreli kullanımı onaylamıştır.

VİTAMİN D3 ANALOGLARI (Kalsipotriol,takalsitol) KANIT DÜZEYİ Monoterapi olarak topikal KS’lere kıyasla etkinliği düşüktür KS’lerle kombine repigmentasyon oranlarının arttığı pigmentasyonun başlama süresinin kısaldığı ve repigmentasyonun stabilitesinin arttığı gözlenmiştir.(J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:269-73) Topikal kalsipotriol monoterapi olarak tavsiye edilmez(B/ 2++)

FOTOTERAPİ-FOTOKEMOTERAPİ Oral, topikal PUVA PUVA sol KUVA Geniş Band UVB (BB-UVB) Dar Band UVB(NB-UVB) Mikrofototerapi(Bioskin) NB-UVB / PUVA kıyaslamalı çalışmalarda NB-UVB cevabı üstün bulunmuştur.Ortalama repigmentasyon:%41-68 (KANIT DÜZEYİ:A/1+) Arch Dermatol 2007;143:578-84 J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20: 175-177 J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21: 1381-5 (Psoralenler ,Khellin,L- Fenil alanin)

J Am Acad Dermatol 2011;65:493-514.

Vitiligo – Management and Therapy Ultraviolet B (UVB) Phototherapy in the Treatment of Vitiligo

UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF- PUVA-KUVA (fotokemoterapiler)NB-UVB ye göre daha az etkindir, kısa ve uzun dönem riskleri daha yüksektir. NB-UVB; vücut yüzeyinin %15-20 sinden fazlası depigmente olan hastalarda önerilir. Veriler yeterli olmamakla beraber aktif yayılan vitiligoda düşünülmelidir. [D/3] Optimum tedavi süresi için fikir birliği yoktur. Çoğu uzman ilk 3 ayda hiç cevap yoksa tedaviyi kesmeyi, yetersiz cevapta 6 aya uzatmayı önerir. Repigmentasyon devam ettiği sürece tedaviye 1-2 yıl devam önerilir. İdame ışınlama önerilmez. Deri tipi I, II, III olan hastalarda PUVA tedavisi 200 tedavi seansı ile kısıtlanmalıdır. (Psoriasis literatürüne dayalı bilgiler) [D/4]

MEL(308nm) UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF- Hedef lezyon tedavisi sağlar. Vitiligo için FDA tarafından onaylıdır.(A/1+) 308 nm; xenon klorid excimer lazerle veya excimer lambalarla dağıtılır. Lamba veya lazerin benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir.( Br J Dermatol 2010;163:188-192) Geleneksel ışık tedavilerine göre tedavi başarısı daha yüksektir.%95’e varan cevaplar,repigmentasyon:%17-53( J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:956-63) Daha az total vücut dozu, sağlıklı derinin daha az etkilenmesi, daha kısa tedavi süreleri(24-36 hafta) önemli üstünlükleridir. Hedefe yönelik fototerapiler lokalize vitiligoda endikedir. Hastalığı yeni başlayanlarda, çocuklarda, küçük lezyonlarda tercih edilebilir. UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF-

Br J Dermatol 2012;Apr 23

CERRAHİ TEDAVİ MELANOSİT İÇEREN HÜCRESEL GREFTLER(%55-85 cevap) DOKU GREFTLERİ (%70-90 cevap) Punch greft Epidermal bül grefti Split-thickness greftler En kötü sonuçlar punch; en iyi sonuçlar split thickness greftlerdedir (A/1+) MELANOSİT İÇEREN HÜCRESEL GREFTLER(%55-85 cevap) Kültüre Nonkültüre Yan etkileri oldukça azdır (D/3) Etkinlik(A/1+) Cerrahi seçeneği segmental vitiligolu ve lokalize formlu hastalarda (diğer medikal girişimlerin yetersizliği belgelendikten sonra) yapılabilir. Non segmental vitiligolu hastalarda yapılacaksa, stabil ve Köbner negatif hastalar seçilmelidir ancak hastaya relaps riski anlatılmalıdır UZMAN GÖRÜŞÜ (EDF)

Dermatol Surg 2012;38:14–19

Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78(2):159-64

J Am Acad Dermatol 2011;65:493-514.

KOMBİNASYON TEDAVİLERİ Kombine tedavilerde potansiyel yan etkiler azalır, genel etkinlik iyileşir, repigmentasyon için gereken zaman kısalır. Kortikosteroidler + fototerapi Uzman görüşü-EDF: Tedavinin ilk 3 ayında fototerapiye topikal KS ilavesi yeni ve aktif lezyonlu hastalarda UV’ nin total dozunda azalma sağlayabilir. Topikal hidrokortizon 17 butirat + MEL/Plasebo+ MEL den üstün bulunmuş (Br J Dermatol 2008;159:1186-91) Kalsinörin inhibitörleri + fototerapi Etkinlik kanıtları iyi [A/1] Karsinojenite ? Takrolimus + NBUVB/ plasebo + NBUVB den üstün bulunmuş J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:916-20 Pimekrolimus+ NBUVB/plasebo +NBUVB den üstün bulunmuş J Dermatol Treat 2009;20:14-18 Takrolimus + MEL/ plasebo + MEL den üstün bulunmuş Arch of Dermatol 2004;140:1065-9

Vitamin D analogları + fototerapi kısıtlı fayda ve çelişkili sonuçlar nedeniyle önerilmemektedir. [C/3] Br J Dermatol 2001;145:472-5 Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005;21:79-83 Cerrahi tedaviden 3-4 hafta sonra fototerapinin repigmentasyonu arttırdığına dair iyi kanıtlar var Split thickness greftten 2 hafta sonra 308 nm MEL %100 repigmentasyon sağlamıştır (Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012;28(2):84-90) Zor alanlarda lazer dermabrazyonu diğer tedavilerin etkinliğini arttırabilir. - Er Yag Lazer + NB-UVB+ topikal KS ( Br J Dermatol 2012;166:208-11) - Er Yag Lazer+ topikal 5-FU + NB-UVB (Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008;24:322-9)

DEPİGMENTASYON UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4) Repigmentasyon tedavilerinin yetersiz olduğu ve % 50-70 depigmentasyonu olan yaygın hastalıkta kullanılabilir. Sadece erişkinlerde kullanılmalıdır. Monobenzon (%20) bir hidrokinon türevidir. FDA tarafından vitiligo için onaylıdır. En uygun adaylar koyu tenlilerdir. Tedavi süresi 1-4 aydır. Yalnızca yoğun şekil bozucu özellikteki hastalarda, diğer tedavi seçenekleri dışlandıktan sonra uygulanmalıdır. Potent depigmente edici ajan monobenzon tavsiye edilmelidir Depigmentasyon,Q switch ruby lazerle yalnız başına veya metoksifenol kombinasyonu ile de elde edilebilir.

Pigment Cell Melanoma Res. 22; 42–65

DİĞER TEDAVİLER UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4) TNFα blokerleri Immunsupressanlar Minosiklin Klofazimin Antioksidanlar (E,C vit, α Lipoik asit, ginko biloba, polipodium leukotomas, topikal katalaz/superoksid dismutaz) B12/Folik asit Klimatoterapi Psikoterapi Topikal insan plasenta ekstresi(Melagenina) Topikal veya sistemik tirozin Çin bitkisel tedavileri UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4) Kullanımlarını önermek için yeterli kanıt yoktur.

TEDAVİ ÖZETİ A VYA’nın %10-20 ‘sinden az depigmentasyonu olan hastalar Topikal KS’ler Topikal kalsinörin inhibitörleri Hedefe yönelik fototerapiler (+ kombinasyon) Topikal L- fenil alanin /antioksidanlar/mitokondri stimulan kremler + güneş ışını B Yaygın vitilogolu hastalar (VYA’nın %10-20’ sinden fazla depigmentasyonu olan) NB-UVB (+ kombine) PUVA, KUVA Aktif hastalıkta sistemik steroid C DİRENÇLİ LEZYONLAR (segmental, fokal) Cerrahi (+ kombine) He-Ne Lazer Er-Yag Lazer + NB-UVB kombinasyonu D Generalize,Universal vitiligo Depigmentasyon

SONUÇ Vitilogunun nedenleri daha iyi anlaşılana kadar tedavi bir çok teorilere dayanarak sürdürülecektir Vitiligo halen tam tedavi edilebilir bir hastalık değildir, değişik tedavi alternatifleri vardır. Tedavi seçenekleri hastalarla görüşülmelidir. Deri tipi l ve ll olan kişilerde tedavisiz bırakma bir seçenek olabilir. Güneş koruyucular ve kamuflaj kozmetikleri hastalar için memnuniyet verici olabilir.

TEŞEKKÜR EDERİM