HASTA YÖNETİMİ VE KLİNİKTE PROBLEM ÇÖZME Doç. Dr. Nurver Turfaner Aile Hekimligi AD

Aile Hekimliğinde Problem Çözme Stratejilerinin Özellikleri

Hastalık paternleri, toplumdaki hastalık paternlerine benzer. Yüksek insidans: Akut, kısa süreli, geçici, kendini sınırlayan Yüksek prevalans: Kronik * Hasta, aile hekimine başvurduğunda klinik tablo farklılaşmamış ve organize olmamıştır. * Her tür sorun koşulsuz ele alınmalıdır.

İnsidans Bir yıl içinde yeni tespit edilen hasta sayısı

Prevalans Toplumda belirli bir hastalığa sahip olanların sayısı (Eski ve yeni vakaların toplamı)

Farklılaşmamış Tablo Hekim tarafından daha önce değerlendirilmemiş, kategorize edilmemiş veya isimlendirilmemiş klinik durum

Farklılaşmama nedenleri * Hastalık geçici, akut, kendini sınırlayıcı, tanı almadan iyileşmekte * Hastalık sınırda veya ortada * Hastalığın doğal seyri gereği farklılaşmadan uzun süre aynı kalıyor (ör: geçici görme bulanıklığı-multipl skleroz) * Hastalık, kişilik ve yaşam evreleri ile ilişkili (ör: kronik ağrı)

Organize Olmamış Tablo Hasta, hekime geldiğinde şikayetlerinin neden-sonuç ilişkilerini bilmez

Organize olmama nedenleri Hasta aynı anda birden fazla sorun anlatır Sorunlarda öncelik sırası yoktur En önemli sorun en sona kalabilir En duyarlı sorun dolaylı veya metaforik bir dille anlatılabilir Gerçek sorun ve hastalık aynı değildir Hasta gereksiz bilgiler verebilir

* Hekim, hastalığın erken döneminde doğru tanı koyabilmeli * Hastayla sürekli ilişkisi olduğu için tanı koyabilecek yeterli zamanı var * Düşündüğü tanının doğruluğunu gözlemleme imkanı var * Hekim öncelikli sorunu bulup çözümleyebilmeli

Aile hekiminin klinikte problem çözerken iki amacı var * Ciddi, major ve yaşamı tehdit eden durumları, minör durumlardan erken dönemde ayırabilmek * Hastanın sorununu, biyopsikososyal yaklaşımla ele alabilmek

Tanı koyma süreci * Hekimin, hastadan bilgi alması * Bunlara kendi tecrübelerini eklemesi * Daha önceden belirlenmiş hastalık paternleri ile ilişkilendirmesi

Tanı koymanın amaçları Tedaviyi planlayabilmek Prognozu öngörebilmek Etyoloji ve hastalık nedenlerini ve risk faktörlerini anlayabilmek Atipik durumlar hakkında tahminde bulunabilmek Diğer klinisyenlerle işbirliği, dil birliği ve iletişim

Klinikte karar verirken iki süreç 1. Genelleme süreci 2. Bireyselleştirme süreci * No two patients are the same * No two illnesses are the same

Tanı koyma (sınıflandırma ve isimlendirme), problem çözme sürecinin önemli bir parçası Hekim kişisel ve çevresel şartları birlikte ele alabilmeli Hekim risk, yarar, prognoz, etik gibi kavramları içeren karmaşık ve zor kararlar alabilmeli Hastayı karar verme sürecine dahil edebilmeli

Birinci basamakta konvansiyonel klasifikasyon sistemi ile (ör: ICD-10) vakaların sadece %50’sine tanı konabilir

Yurt dışı çalışma 62 aile hekimliği merkezi 163 hastada öksürük semptomu, akciğerlerde dinleme bulguları Laboratuar veya görüntüleme yöntemi kullanılmamış 152 (%93) hastaya antibiyotik reçetesi verilmiş

Hekim tanı ve tedavide, semptom ve bulguları kullanmakta Sonuç Hekim tanı ve tedavide, semptom ve bulguları kullanmakta

Hasta davranışının anlaşılması Hasta neden geldi? Gerçek geliş nedeni? (gizli gündem) (kapı tokmağındaki el sendromu) Neden bugün ve bu saatte geldi? Şikayetleri ile ne anlatmak istiyor? Nasıl bir dil ve anlatım kullanıyor? Kendi sorunlarını nasıl algılıyor? Esas sorun? Sorunların, koşullar ve yaşam evreleri ile ilişkisi?

Hasta Davranış Kategorileri Tolerans sınırı (ağrı, rahatsızlık, yetersizlik tolere edilemez) Kaygı sınırı (ör: hemoptizi) Semptom olarak ortaya çıkan yaşam sorunları İdari nedenler (rapor, belge) Koruyucu hizmetler

Semptomun iki özelliği Hastayı, hekime getirme gücü (kapasitesi) (hasta için önemi) (iyatrotrofik stimulus) (ör: hemoptizi-öksürük) Semptom, bulgu veya testin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif kestirim değerleri

Enfeksiyöz mononükleozis-Monospot test EMN Monospot test Var Yok Pozitif 17 69 a b c d 3 911 Negatif a a + c Sensitivite = X 100 (%85) d b + d Spesifisite = X 100 (%93)

Aile Hekimliğinde kullanılan kategori örnekleri B A A değil Acil Acil değil Üst SYE Alt SYE

Akut abdomen Akut abdomen değil Bakteriyel enf Viral enf Psikojenik Organik Aktif romatizma Aktif Romatizma değil

Kategorizasyonda Dikkat! Hastanın sorunu iki kategoride birden yer alıyor olabilir (ör: psikojenik ve organik ya da üst ve alt solunum yolları enfeksiyonu) Zaman içinde kategori değiştirebilir

Crombie’nin eliminatif tanısı Hastada hangi tanının olmadığına karar vermek

Problem çözme süreci Hekim sorunla karşılaşır En az 1, en çok , ortalama 2-5 hipotez oluşturur Araştırmaya başlar (öykü, FM, laboratuar, görüntüleme, vs) Teyit eden ve etmeyen kanıtları (ipuçlarını) araştırır Veriler, hipotezi teyit etmiyorsa hipotezi gözden geçirir, yeni hipotez oluşturur

İpuçları Bilgi maddeleri Tek/Multiple Semptom (subjektif)/Bulgu (objektif) Kesin/Tahmini

Harekete geçiren olaylar Tanı süreci modeli Harekete geçiren olaylar (klinik, davranışsal) Hipotezler Tekrar değerlendir Araştırma Tedavi kararı Takip

Aile hekimliğinde hastalar erken dönemde başvurdukları için “semptomlar” daha önemli

Aile hekimi, 10 yılda bir vaka görse bile (düşük prevalans hekimliği), baş ağrısı ile gelen bir hastada subaraknoid kanamayı atlamamalı

Dikkatiniz için teşekkür ederim