Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım Doç. Dr. Tamer Akça

anahtar noktalar ve yeni gelişmeler Akıntının gözle değerlendirmesi öncelikli öneme sahiptir (klinik belirtilerle korele edilebilir) Akıntılar; Süt (galaktore); en sık mekanik meme sts ile veya ilaçlarla, nadiren prolaktinomada Renkli-opalesan akıntı; sıklıkla duktal ektazi (DE) ile ve bilateral olarak multipl orifislerden spontan olmayan Kanla karışık (seröz, kanlı, sulu) akıntı; genelde papiller lezyonlarla (papillom/karsinom) veya ‘DE’ ile Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

anahtar noktalar ve yeni gelişmeler Duktal papillomalar; soliter; major kanallarda ve minör malignite riski multipl; periferal kanallarda ve major nüks ve malingnite riski juvenil papillomatozis; nadir fakat özel bir lezyondur Galaktografi popülerite kazanmaktadır (ancak henüz maliyet ve teröpatik etkinliği kesin değil) Galaktografi kombinasyonları tel ile işaretleme ultrason eşliğinde İİAB perkütan boya enjeksiyonu US, fiberoptik duktografi ve kontrastlı MRG galaktografisi de ilerleme gösteren yöntemlerdir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

anahtar noktalar ve yeni gelişmeler Standart ameliyatlar: mikroduktektomi major kanal eksizyonu Alternatif ameliyat: Duktolobüler segmental rezeksiyon Benign papillomalarda artmış bir malignite riski bildirilmekte (ancak bu durum henüz rutin uzun dönem takip gerektirmemekte) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım Spontan (önemli) Dominant semptom (önemli) Dominant bir kitle varlığında (ikinci derece) Kitle varlığına göre daha erken başvuru sosyal mahcubiyet diğer meme semptomlarına eşlik etmesi malignite korkusu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım tanım Puerperyum ve laktasyon gibi fizyolojik sebepler dışında meme başından spontan sıvı gelmesi %20 olguda meme başını sıkmakla %50 olguda negatif basınç uygulamakla Bazen mamografi sonrasında Meme başı egzaması ile Adelosanlarda Montgomery tüberküllerinden Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

sıklık Meme polikliniklerine başvuruda göreceli olarak nadir sebeplerdendir 4012 hastada 259 (%6.4) meme başı akıntısı kanser 14 (%57 kanlı ) duktal papillom 15 (%60 kanlı ) duktal ektazi 87 (%17 kanlı ) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Akıntının Karakter ve Anlamı

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım Akıntının karakterinin tam doğru olarak kaydedilmesi makroskopik görüntü ile altta yatan patoloji arasında ilişki kurmayı kolaylaştırır Meme başı akıntısı 4 gruba ayrılabilir fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan serosengen ve sulu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

akıntının tipi ve patoloji ilişkisi ana sebep daha az görülen sebep Kanla karışık, Kanlı Seröz Sulu Hiperplastik lezyonlar* Duktal ektazi, hamilelik Duktal ektazi Renkli opalesan Süt Fizyolojik Kist Endokrin sebepli galaktore *hiperplazi, papilloma, Ca. in situ ve invaziv duktal karsinoma vb Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

meme başı akıntısı sebepleri Kanla karışık Seröz Sulu Opalesan Süt Fizyolojik Neonatal Laktasyon Hamilelik Postlaktasyonel Mekanik sts Hiperprolaktinoma - ± + Duktal patoloji Duktal ektazi Kist Papilloma Kanser (+) sık veya genelde; (±) nadir fakat iyi tanımlanmış; (-) ender veya bilinmeyen Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan serosengen ve sulu Meme başından emzirme eyleminden bağımsız olarak süt gelmesi Genelde bilateral ve bazen de bol miktarda ve sıklıkla annelik hislerinin devamına bağlı Neonatal (cadı sütü) Laktasyon (ince, soluk beyaz, orta derecede opalesan) Hamilelik Postlaktasyonel (annelik hislerinin devamına bağlı) Mekanik sts (genç kızlarda koitus, başarılı emme!) Hiperprolaktinoma İnce, soluk beyaz, orta derecede opalesan insan sütü karakteristik (Duktal ektazinin kalın kremimsi akıntısından ayırmak genelde zor değil) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan serosengen ve sulu Tedavi olayların gelişimini açıklayarak ve hastayı rahatlatarak sağlanır Durumun kendi kendini sınırlayıcı olduğu ve duygulanımın kesilmesi veya mekanik sts.un terk edilmesi ile duracağı anlatılmalıdır Bazen menarj, memenin hızlı büyüme dönemi ve menopoz gibi reproduktif periyodun ekstrem dönemlerinde sıkmakla az miktarda sıvı gelebilir Hastaya açıklanarak ikna edilmelidir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

sekonder galaktore Fizyolojik İlaçlar Patolojik Diğer fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan serosengen ve sulu Temel patoloji; sirkülasyondaki proklaktinin yükselmesi (prolaktinoma ve ilaçlar) Fizyolojik Mekanik sts; Reprodüktif hayatın ekstremleri; Postlaktasyonel; Stress İlaçlar Hiperprolaktinemi ile birlikte olan Dopamin reseptör blokörleri: fenotiazinler (kloropromazin vb), haloperidol, metoklopramid, domperidon Dopamin boşaltan ilaçlar: rezerpin, metildopa Diğerleri Östrojenler (OKS dahil), Opiatlar Patolojik Hipotalamik ve hipofiz sap lezyonları Hipofiz tümörleri; adenoma, mikroadenoma Diğer Ektopik prolaktin sekresyonu (bronkojenik karsinoma) Hipotiroidizm Kronik böbrek yetmezliği Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan serosengen ve sulu Prolaktinoma ‘galaktore+amenore+relatif infertilite’ sella tursika MRG serum prolaktin seviyeleri tedavide dopamin antogonistleri Bromokriptin Cabergolamin Bazı hastalarda adenomanın cerrahi eksizyonu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

renkli opalesan akıntı fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan akıntı serosengen ve sulu Beraberinde kanser riski yok Geç reprodüktif dönemde Sıklıkla intermittan Bazen sürekli Bazen bol miktarda Tek veya her iki memeden değişmeli olarak multipl kanaldan Krem rengi pürulan, kahverangi, yeşil ve siyah Sulu formdan, diş macunu kıvamına kadar değişir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

renkli opalesan akıntı fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan akıntı serosengen ve sulu DE(en sık karşılaşılan patolojik antite) bazı kanallar dilate iken bazıları normal böylece aynı memeden farklı özellikte akıntılar KİST (zaman zaman karşılaşılabilir; duktagramda boyanın kanaldan kiste girdiği görülür) Kahverengi akıntıyı kandan ayırmak için ‘idrar stick’i ile kan aranabilir Akıntıda; kazein (süt salgılayan glandüler epitelden), GCDFP-15 (apokrin metaplazi markeri), laktoz, K +, Na+, renk (perokside lipoproteinden lipofuksin kompleksleri; hb yıkım ürünleri; apokrin bez salgılarının pigmente ürünleri) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Seröz akıntı; yeşil ve yapışkan serum formu fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan akıntı kanlı ve serosengen, sulu Seröz akıntı; yeşil ve yapışkan serum formu Seröz, serösengen (pembe) ve kanla yoğun boyanmış akıntılar aynı öneme sahiptir Akıntılar hiperplastik epiteliyal lezyonlara veya DE’ye (durağanlaşmış kanalın ülserasyonu) bağlıdır Genelde benign lezyonlar Malignite riski yaşla artar Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

kanlı ve serosengen, sulu fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan akıntı kanlı ve serosengen, sulu Patoloji bazen kanalın eksizyonu sonrasında bile tam kesin değildir (nonspesifik kist ve ANDI) Uzun yıllar takip sonrasında bile cerrahide lezyonun gözden kaçtığına dair belirti olmayabilir Cerrahi Sonrası Meme Başı Akıntısı Ameliyat yerine veya farkedilmemiş ikinci bir patolojiye bağlı olabilir Galaktografi ameliyat yeri ile olan ilişkiyi ortaya koyar ve devamında akıntı kendiliğinden durabilir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

kanlı ve serosengen, sulu fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan akıntı kanlı ve serosengen, sulu Hamilelikte Kanlı Meme Başı Akıntısı Hamileliğe bağlı olarak ortaya çıkan epiteliyal proliferasyona bağlı akıntı tanı karmaşası yaratabilir Proliferasyonun durduğu dönemde hücreler şişer ve prolaktinin kontrolü altında sekretuvar hücreler gelişerek süt üretilebilir Tipik olarak bilateral (önemsizdir ve hasta rahatlatılmalıdır) İlk veya ikinci hamilelikte 2./3. trimestrde başlar Sitoloji bu dönemde karışıklıklara neden olur (önerilmez) Doğumdan sonra 2 aydan fazla nadiren devam eder Hasta emzirmeye devam ettiğinde kendi kendine geriler Tek memeden gelen akıntı ayrıntılı olarak incelenmelidir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Nadir ancak serosengen ve kanlı akıntı ile aynı öneme sahiptir fizyolojik galaktore sekonder galaktore renkli opalesan akıntı kanlı ve serosengen, sulu Nadir ancak serosengen ve kanlı akıntı ile aynı öneme sahiptir Bir bildiride 4 olguda makroskopik papilloma saptanmıştır (premalign) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Değerlendirme

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım hikaye Süresi Sıklığı Beraberindeki semptomlar (ağrı, kitle, meme başı çöküntüsü) Başlatan faktörler Adet düzeni OKS ve HRT Sütümsü akıntısı olan olgularda önceki laktasyonlar, emzirme ve memenin mekanik sts.u Böylece akıntının kaynağı spontanitesi katılan kanal sayısı Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım fizik muayene inspeksiyon (hastanın elle biraz provake etmesi yararlıdır) Kanal sayısı, renk, kıvam Az miktardaki olgularda büyüteç kullanılabilir Gelen yoksa sutyende lekeler incelenir palpasyon Areolanın sistematik ve yavaş palpasyonu ile yer tespiti Aynı yerde palpable lezyon araştırılır Sitoloji için smear memelerin ve aksillaların standart muayenesi Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım araştırmalar mamografi özellikle seröz, kanlı ve sulu akıntısı olan kadınlarda kanallar boyunca mikrokalsifikasyon (intraduktal Ca) galaktografi küçük papillomlar saptanabilirse de yanlış pozitiflikler fazladır (debris, pıhtı), ayrıca konforsuzdur ve az uygulanır bu sistemde sonuçta patoloji bulunamazsa hasta ileri tetkikleri reddeder galaktografide saptanan kitlelere US eşliğinde İİAB daha etkili sonuçlanır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım araştırmalar ultrasonografi Yüksek çözünürlüklü US.lar ilk araştırma olarak kullanılabilirse de, US tek başına çok etkili değildir fiberoptik duktografi 0.48 mm çapında fiberoptik cihazlarla kanal içi doğrudan gözlenir (küçük intraduktal Ca.- papilloma, diğer benign lezyonlar) gizli kan testi gross ayırımın yapılamadığı olgularda etkilidir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım araştırmalar eksfolyatif sitoloji İlk kez 1914’de kullanılmaya başlanmıştır Ca. için sensitivesi %50, spesifitesi %100’dür >35 yaşta faydalı ancak diğer tetkiklerin maligniteyi işaret ettiği olgularda negatif sonuç vermesi durumunda göz ardı edilmesi gereken bir yöntemdir biyokimyasal testler C-erb-B2, CEA gibi testler kullanılabilir ancak bazı benign olgularda YN sonuç verir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Yaklaşım

tedavide genel prensipler Çoğu akıntının sebebi benign karakterde Ancak tam sebep mutlaka ortaya konmalı Opalesan, renkli akıntılar sıktır ve kolaylıkla tedavi edilebilir Aynı şekilde endokrin etmenlerin ekarte edildiği galaktoreler de (kendiliğinden duracakları için) önemsizdir Tanı için en ideal yöntem kanal sisteminin tam olarak görüntülenmesi olacaktır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

tedavide genel prensipler Kanlı akıntılarda yaklaşım daha komplike Kanser kesin olarak ekarte edilirse yaklaşım standarttır İyi bir tanısal çalışma olduğunda tanıyı doğrulamak için cerrahiye gerek kalmaz Tedavi de semptomların giderilmesine yöneliktir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

tedavide genel prensipler akıntının tipi Süt: meme dışı sebepler (endokrin, sürekli mekanik sts) Renkli-opalesan: sadece sosyal nedenlerle tedavi edilmeli ve kan şüphesi varsa kimyasal ayırım yapılmalı Kanlı: kanser riski fazla hastanın yaşı Kanser riski yaşla birlikte artar (kanlı olmayanlarda da) lokalizasyon Genç kadınlarda tek bir kanal tutulumunun saptanması ile mikroduktektomi uygulanabilir İleri yaşlarda kanal sayısına bakmaksızın major kanal eksizyonu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

spesifik yaklaşım Süt ve Opalesan Akıntılar Süt (Galaktore) Mekanik sts.u ekarte et (varsa) Tıbbi tedaviyi durdur veya değiştir Serum prolaktinini ölç Hastayı problem olmadığına ikna et Renkli-Opalesan Akıntı Kanı ekarte et Mamografi ile diğer patolojileri ekarte et (>35 yaş) Sosyal problem yaratıyorsa majör kanal eksizyonu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım spesifik yaklaşım Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu) <30 yaşta malignite riski az olduğundan tam bir değerlendirmenin ardından güvenle takip edilebilirler Eğer akıntı devam ederse ve etyoloji tek bir kanala aitse ‘mikroduktektomi’ tercih edilmelidir >45 yaşta cerrahi gerektiğinde ‘majör kanal sisteminin formal eksizyonu’ ve ‘acil parafin kesit’ tercih edilebilir Eğer dilate ve kanla dolu kanallar memenin periferine uzanıyorsa ‘segmental rezeksiyon’ uygun olacaktır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım spesifik yaklaşım Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu) ‘segmental rezeksiyon’ ileri yaşlarda tek bir kanal tutulumunda bile tercih edilmelidir (malignite riski) Ancak eğer histolojide belirgin intraduktal kanser (özellikle komedo tip veya yaygın intraduktal kompanent varlığında) varsa memede rezidüel hastalık bırakma riski artmaktadır 30-45 yaş arası hastalar her iki yaklaşıma da uygundur ancak major kanal eksizyonu daha sık uygulanır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım spesifik yaklaşım Renkli Opalesan Akıntı Sadece sürekli ped kullanmak zorunluluğu gibi sosyal problemler varlığında müdahale gerekir Tek etkili tedavi ‘total kanal eksizyonu’dur Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım spesifik yaklaşım Galaktore Tedavi altta yatan etkin ortadam kaldırmakla olur Prolaktinoma; bromokriptin veya karbergolamin veya cerrahi eksizyon İlaca bağlı; alternatif ilaç tedavisi Fizyolojik akıntı; hastayı mekanik sts.un kesilmesi ile tedavisinin başarılacağına ikna etmek Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım spesifik yaklaşım takip Soliter kanal papillomu varlığı ispat edilen hastaların malignite riski rutin takibe alınacak kadar artmamıştır Multipl papillomu olan hastalarda malignite riski artmıştır ve hastalar yıllık muayene+ iki yılda bir mamografi ile takip edilmelidir Riskin küçük, uzun süreli ve her iki memede etkili olması nedeniyle uzun süreli takip profilaktik mastektomiden daha çok tercih edilmektedir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım