ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: HCC GÖRÜNTÜLEME VE HASTA SEÇİMİ Dr. E. Umut Özyer Başkent Üniversitesi Radyoloji AD
HCC İnsidansı artıyor Dünya: insidansta 5. kansere bağlı mortalitede 3. İnsidansı artıyor 1 milyon yeni hasta/yıl Son 3 dekad insidansı (yaşa uyarlanmış) ~3x↑ 1.6 / 100000 4.6 / 100000 Erken tanısağkalımı için en önemli faktör Cerrahi ve/veya lokorejyonel tedavi Prognozu iyileşmekte Sağkalım artmakta AASLD guidelines, Bruix J, Hepatology, 2010
HCC’de RADYOLOJİDEN BEKLENTİLER TARAMA VE TANI GÖRÜNTÜLEME PERKÜTAN BİOPSİ EVRELEME ve TEDAVİ SEÇİMİ TÜMÖR BOYUT – SAYI – LOKALİZASYON – İNVAZYON…. REZEKSİYON SONRASI REZİDÜ KARACİĞER HACMİ RADYOLOJİK TEDAVİ ALTERNATİFLERİ KÜRATİF CERRAHİYE HAZIRLIK: PVE - BRIDGING – EVRE AZALTMA PALYATİF
AASLD - Tarama ve takip Tüm siroz hastaları HBV taşıyıcıları Kronik HCV Ailede HCC hikayesi Alkolik karaciğer sirozu Genetik Hemakromatozis Primer Biliyer Siroz 6 ay USG AFP AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) Practice Guideline Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005, Bruix J, Sherman M. Hepatology 2010
EKOJENİTE
TAKİPTE US’de KİTLE (+) <1 cm 3 aylık US takip stabilse US/6 ay büyürse lezyon boyutuna göre 1-2 cm Dinamik BT ve Dinamik MRG *İKİSİNDE TİPİK VASKÜLARİTE: HCC BİRİNDE TİPİK VASKÜLARİTE: BİOPSİ İKİSİNDE ATİPİK VASKÜLARİTE: BİOPSİ >2 cm Dinamik BT veya Dinamik MRG ATİPİK VASKÜLER PATERN ve AFP < 200 ng/mL: BİOPSİ *TİPİK VASKÜLER PATERN veya AFP > 400 ng/mL: HCC (*)%100 duyarlılık % 98.8 özgüllük ACR appropriateness criteria, 2006
DİNAMİK GÖRÜNTÜLEME ŞART: HCC HEPATİK ARTERDEN BESLENİR PREKONTRAST ivkm başlangıcı=0. sn; 4-5 ml/sn. BOLUS TRACKING HEPATİK ARTERYEL FAZ Erken: 25 saniye GEÇ: 35-40 saniye PORTAL VENÖZ FAZ 60-75 saniye GEÇ FAZ 3-6 dakika HEPATİK FAZ 20 dakika
HCC : KONTRASTSIZ BT hipodens > izodens İzodens :hipodens rim/ fokal çıkıntı/ ekzofitik Muhakkak alınmalı OPAKLAŞMA? X HEMORAJİ? / DEMİR BİRİKİMİ? *%3 sadece prekontrast imajda(+) Parankimle izodens opaklaşır * Oliver JH III. Radiology 1997
HCC : TRİFAZİK KONTRASTLI BT ERKEN OPAKLAŞIR, ERKEN WASHOUT (Geç) Hepatik arteryel faz: Küçük HCC (<2 cm) homojen opaklaşır Büyük HCC heterojen opaklaşır %20 izodens Portal venöz faz: izo-hipodens kitle kapsül ve septa hiperdens heterojenite artar Geç faz: hipodens kitle kapsül ve septa daha hiperdens
HCC:MR GÖRÜNTÜLEME LEZYON SAPTAMA VE KARAKTERİZASYON *DİNAMİK MRG> KONTRASTSIZ MRG/DİNAMİK BT *ACR appropriateness criteria, 2006
HCC:MRG STANDART TEKNİK T1A: en sık HİPOİNTENS (~%50) kanama, bakır, glikojen hiper/izointens (%47-62) T2A: sıklıkla HİPERİNTENS (%80) Diferansiye olukça T2A kitle intensitesi artar Hipointens kapsül / septa DİNAMİK (ivGd): erken opaklaşır, erken washout arteriyel fazda belirgin boyanma portal venöz fazda heterojen yıkanma Itoh K, Radiology 1987 Kadoya M, Radiology 1992
Hipo lezyon, pv trombüs ve satellitler
TEDAVİ YÖNTEMİNİN SEÇİMİ TARAMA GÖRÜNTÜLEME VE TANI EVRELEME TEDAVİ SEÇENEKLERİ H C
HASTA SEÇİMİNDE ANAHTAR NOKTALAR KARACİĞER REZERVİ Child-Pugh skoru MELD skoru HASTA PERFORMANSI ECOG skalası KO-MORBİDİTELER DOKTOR/MERKEZ İmkanlar TÜMÖR Büyüklük Sayı Lokalizasyon Vaskülarizasyon Vasküler invazyon AFP değeri …
KARACİĞER REZERVİ: Child-Pugh Sınıflaması 1 puan 2 puan 3 puan TOTAL BİLİRUBİN (mg/dl) <2 2-3 >3 SERUM ALBUMİN (g/l) >35 28-35 <28 INR <1.7 1.7-2.2 > 2.2 ASİT Yok Orta derece Masif HEPATİK ENSEFALOPATİ - Grade I-II (tedaviye yanıtlı) Grade III-IV (dirençli) Puan Bir yıl sağkalım İki yıl sağkalım Child A 5-6 %100 %85 Child B 7-9 %81 %57 Child C 10-15 %45 %35
HASTA GENEL DURUMU: ECOG PERFORMANS STATUS TEST (PST) PS 0: Normal aktivite PS 1: Semptomatik, ancak hafif fiziksel aktivite PS 2: Günün yarısında yatakta, ancak kendi bakımını yapabilir PS 3: Günün yarısından fazlasında yatakta,kendi bakımını az yapabilir PS 4: Yatağa bağımlı, bakımını yapamaz
EVRELEME : BCLC EVRELEME SİSTEMİ (BARCELONA CLINIC LIVER CANCER) Prognozu farklı alt gruplar oluştur Tedavi seçeneklerini sınıfla Prognozu belirlemede en güvenilir evreleme sistemi TÜMÖR Büyüklük ve Sayı Vasküler invazyon HASTA PERFORMANS ECOG PST KARACİĞER REZERVİ Child Pugh ÇOK ERKEN - ERKEN - ORTA - İLERİ - TERMİNAL EVRE 0 A B C D
Güncelleme Tek Tm <5 cm Lobektomi?
ERKEN EVRE HCC:REZEKSİYON Child A, PST 0, SİROZ (-) TEK TÜMÖR<5CM: EN FAYDALI YÖNTEM 5 yıllık HASTALIKSIZ SAĞKALIM: %41-74 SİROZ (+)/MULTİPL TÜMÖR: EN FAYDALI YÖNTEM ? KARACİĞER REZERVİ VE PORTAL HT VASKÜLER İNVAZYON VE DİSEMİNASYON RİSKİ 5 yıllık NÜKS : %70 TRANSPLANTASYON
ERKEN EVRE (BCLC – A) HCC REZEKSİYONA ALTERNATİF : RFA ENDİKASYON (BCLC – A) KONTRENDİKASYON TEK TM<5 CM MAX. 3 TM < 3 CM NON REZEKTABL CHILD A-B POST OP NUKS YAŞAM BEKLENTİSİ<6 AY SEPSİS REFRAKTER KOAGÜLOPATİ PORTAL HT TERMİNAL EVRE HCC >4 TM? TM>5 CM? RİSKLİ YERLEŞİM? EKSTRAHEPATİK YAYILIM?
ERKEN EVRE (BCLC - A) HCC REZEKSİYONA ALTERNATİF : RFA Child A 224 hastada 5 yıllık sağkalım: Rezeksiyon (70.4%) X RFA (76.8%) (P = .561) Takahashi S, ve ark. Dig Dis 2007;25:303–309 Tek HCC < 2 cm 1,235 rezeksiyon X 1,315 RFA Hastalıksız sağkalım rezeksiyonda daha iyi (RFA X Rezeksiyon: 1 yıl, %91 X %84; 2 yıl, %70 X %58; P = .001) Takayama T, ve ark. 2008;15:972–978
ERKEN EVRE (BCLC A) HCC REZEKSİYONA ALTERNATİF : TAKE + RFA Kaplan-Meier curve shows recurrence-free survival rates for patients who received combination therapy and for those who underwent hepatectomy. Yamakado K et al. Radiology 2008;247:260-266
*ORTA EVRE (BCLC - B) ETKİLİ STANDART TEDAVİ : TAKE **ENDİKASYONLAR (BCLC- B) **KONTRENDİKASYONLAR Büyük (<8-10cm) Multifokal tm (>3) Cerrahi / RFA uygun değil Child A-B / ECOG 0-2 Sepsis Child C ? Bilirubin>2 mg/dl ? AST>100 U/l ? LDH>425 U/l ? Tm> %50 karaciğer ? Arterioportal şant ? Ekstrahepatik tutulum ? ECOG PST>2 ? Ensefalopati ? Trombositopeni ? Portal ven trombozu *Lo ve ark., Hepatology 2002. Llovet ve ark., Hepatology 2003. **Liapi et al. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2007
TAKE IN-OP BCLC-B: *SAĞKALIMI UZATIR BCLC A: RFA İLE KOMBİNE KÜRATİF (1,2,3 YIL) TAKE % 57, 31, 26 % 82, 63 DESTEK % 32, 11, 3 % 63, 27 BCLC A: RFA İLE KOMBİNE KÜRATİF **5 CM *7 CM *Lo ve ark., Hepatology 2002. **Llovet ve ark., Lancet 2002.
BRIDGING VE EVRE AZALTMA BCLC A BCLC B BCLC C Tek tm < 5 cm Max. 3 tm<3 cm Vasküler invazyon yok Child B Tek tm < 8-10 cm Max. 3 tm, max.3-5 cm 5 tm<3 cm, total<10 cm Vasküler invazyon yok Child A-B Tek tm > 10 cm 4 tm Makrovasküler invazyon Nüks Child A-B TAKE / RFA / KOMBİNE TAKE RADYO EMBOLİZASYON SORAFENİB BRIDGING TRANSPLANTASYON DOWNSTAGING REZEKSİYON Hilgard P ve ark. HEPATOLOGY. 2010, 52(5):1741-9
TRANSPLANTASYON ÖNCESİ EVRE AZALTMA
SONUÇ - 1 HCC: değişken görüntüleme spektrumu Risk altında hastalar USG ile takip edilir Tanı için DİNAMİK BT /MRG Biopsi Erken opaklaşır, erken washout olur
SONUÇ - 2 Hasta seçimi BCLC-erken evre lezyonlarda küratif tedaviler Tümöral faktörler: boyut, sayı, vaskülarite… Karaciğer rezervi Hasta genel durumu BCLC-erken evre lezyonlarda küratif tedaviler Rezeksiyon / Transplantasyon / RFA Orta evre lezyonlarda palyatif tedaviler TAKE RFA ve TAKE transplantasyon öncesi bridging veya evre azaltma için kullanılabilirler
ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: HCC GÖRÜNTÜLEME VE HASTA SEÇİMİ