REKTOVAJİNAL FİSTÜLLERİN ETYOLOJİSİ TANI VE TEDAVİSİ Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Çoğunlukla obstetrik travmaya bağlı olarak gelişen, rektum ile vajina arasında büyüklüğü değişen bir kanaldır. Anal açıklığın 3 cm üzerinden başlar.

RVF-ETYOLOJİ Obstetrik travma Crohn Hastalığı Kanser (rektovajinal septumu içeren, serviks veya vajen kökenli) Histerektomi sonrası Diğer inflamatuar hastalıklar (Divertikülit, Ülseratif Kolit, Abseler, Tbc vb) Pesser kullanımı POP cerrahisi için meş kullanımı

OBSTETRİK TRAVMA Özellikle gelişmemiş ülkelerde sık Epidemiyolojik veri (Etiyopya) %0.22 Bunun %1-8’i RVF

OBSTETRİK TRAVMA Uzamış doğum eylemine bağlı bası nekrozu Üçüncü ve 4. derece perineal laseasyonların yetersiz tamiri Operatif doğum veya hızlı doğuma bağlı tanınmamış küçük laserasyonlar

Demokratik Kongo Cumhuriyeti

Etiyopya

Seçilmiş 19 çalışmanın 15’i sub-Saharan Afrika, 4’ü Ortadoğu Ortalama doğum eylemi süresi 2.5-4 gün Adolesan doğum, doğum eyleminin uzun sürmesi, evde doğum, primiparite, kısa boy

Büyük çoğunluğu önlenebilir nedenler Yeterli obstetrik bakım ve hastanede doğum Özellikle uzamış doğumlar, operatif doğumlar ve hızlı doğumlar fistül açısından iyi değerlendirilmeli

Obstetrik travmadan sonra en sık 2. RVF nedeni RVF-CROHN HASTALIĞI Obstetrik travmadan sonra en sık 2. RVF nedeni RVF, Crohn Hastalığının tedavisi en zor perianal manifestasyonudur. Crohn Hastalığı RVF oranı ~ %10 10 yıl sonra %33 20 yıl sonra %50 Rekürren fistül oranı %34 Hannaway CD et al. Col. Dis. 2008 Schwartz DA et al. Gastroenterol. 2002 Radcliffe AG et al. Dis Colon Rectum 1988

RVF-POP MEŞ CERRAHİSİ

İlk kez Ekim 2008’de FDA, Public Health Notification (PHN) yayınladı İlk kez Ekim 2008’de FDA, Public Health Notification (PHN) yayınladı. Klinisyenleri ve hastaları cerrahi meşlerin yan etkileri konusunda ve bu riskleri azaltma yöntemleri hakkında bilgilendirdi. 2008’dekinin aksine FDA 2011 Update’e göre ciddi yan etkiler az değil ve geleneksel non-mesh cerrahiye göre meş cerrahisinde klinik sonuçlar üstün değil. ACOG ve AUS; POP’un meş ile tedavisi yüksek riskli bireyler için (özellikle rekürren ant. Prolapsus, medikal komorbidler) saklanmalıdır. Eğitim, yeni çıkan kitler için yeterince sonuçlar, randomize çalışma sonuçları.

Choi ve ark. ise 10 olgu bildirmişlerdir. RVF-POP MEŞ CERRAHİSİ FDA, 2011 uyarısı yaparken POP-Meş cerrahisine bağlı 13 RVF bildirmiştir. Ouaissi ve ark. kolorektal literatürü tarayarak 6 RVF tamiri bildirmişlerdir. Choi ve ark. ise 10 olgu bildirmişlerdir. FDA 2011 July, 13 olgunun ne tip meş kiti kullanıldığı belirtilmeli BAK!!! Marguiles et al. AJOG 2008-post tamir için 1 olguda Apogee kullanımına bağlı RVF.Primer tamir ve no recurrence FDA Executive Summary 2011 Ouaissi M et al. World J Gastroenterol 2010 Choi JM et al. Female Pelvic Surg Rec Surg 2012

Bunun 8’i transvajinal meş cerrahisi* Retrospektif review Tek merkez çalışma 2000-2011 arası Toplam 37 RVF tamiri 10 olgu meş cerrahisi Bunun 8’i transvajinal meş cerrahisi* * Bu 8 olgunun 4’ü kombine ant. ve post tamir (3 Prolift, 1 bilinmiyor), 1’i isole ant. tamir (meş kiti bilinmiyor) ve diğer 3’ü izole post tamir (2 Prolift, 1 bilinmiyor)

RVF-PESSER İleri yaş hastalarda ihmal edilmiş pesser kullanımına bağlı nadir bir komplikasyon Yong PJ et al. Female Pelvic Med Rec Surg 2011 Cichowski S et al. Obstet Gynecol 2013

RVF-BELİRTİ ve BULGULAR Küçük RVF asemptomatik Gaz kaçırma Kötü kokulu vajinal akıntı Vajenden gaz ve gaita gelmesi Fistülöz açıklıkta hassasiyet-CROHN Mukoid veya kanlı diyare ile birlikte fistülöz açıklıkta hassasiyet-CROHN Fekal inkontinans-SFİNKTER HASARI

RVF-TANI-I Obstetrik travmaya bağlı RVF vajenin alt 1/3 kısmındadır. Alt vajinal duvar boyunca kadifemsi, girintili çıkıntılı bölge Rektovajinal septumda incelme Rektal mukozada çadırlaşma

RVF-TANI-II Kolposkopik inceleme Küçük tel vb aletlerle inceleme Metilen mavisi içeren jel veya enema ile rektal uygulama Proktoskopi Fistülografi USG-MRI Endoanal USG- Endoanal MRI (Özellikle CROHN)

RVF-TEDAVİ Bekleyici yaklaşım Medikal tedavi Cerrahi tedavi Abdominal Transvajinal Transperineal Transanal Laparoskopik

Sadece bazı Crohn Hastalığı grubu için geçerlidir. RVF-MEDİKAL TEDAVİ Sadece bazı Crohn Hastalığı grubu için geçerlidir. Metronidazol (cerrahiye ek, %25 başarı) Infliximab (TNF-α Ak, %46 başarı) Kortikosteroidler Sulfasalazin Azathioprine Mahadevan U. et al. Al Pharm Ther 2003 Present DH et al. N Engl J Med 1999 Hannaway CD et al. Col. Dis 2008

RVF-MEDİKAL TEDAVİ Hannaway CD et al Col Dis 2008

RVF-PREOPERATİF HAZIRLIK Rektovajinal fistüllerin çoğu hemen erken dönemde opere edilebilir. Ancak; Yara enfeksiyonu Lokal sellülit Endurasyon varsa cerrahi tdv ertelenir. En az 3 ay

RVF-PREOPERATİF HAZIRLIK Bu konuda bir standart yok Klinikten kliniğe yaklaşım değişebilir Cerrahiden 24-72 sa önce sıvı diyet Mekanik barsak temizliği 24-48 sa önce Mg sitrat, Golytelly vb. 1 gece önce fleet enema vb. Antibiyotik profilaksisi (24 sa veya 30 dk önce) Sefalosporinler Klindamisin+Gentamisin

RVF-CERRAHİ PRENSİPLER Dokunun yeterli mobilizasyonu Tüm fistül kanalının çıkarılması Fistülün rektal ağzının dikkatli kapatılması Sütür hatları boyunca gergi olmaması Uygun cerrahi zaman

RVF-CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Abdominal Transvajinal Transperineal Transanal Laparoskopik

RVF-CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Perineoproktotomi ve tabakalı kapatma (Transsfinkterik yaklaşım) Basit Fistülektomi Tabakalı kapatma Kese ağzı şeklinde (pursestring) kapatma Transvers transperineal yaklaşım Latzko prosedürü (yüksek tamir) Transrektal yaklaşım Adjuvan teknikler Modifiye Martius grefti (bulbokavernöz kas veya labial yağ dokusu) Çevirici kolostomi

PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM) 1. Vajinal ve rektal mukoza kavşağında bir küçük transvers insizyon yapılır. 2. Rektal duvar, dikkatli bir keskin diseksiyon ile posterior vajinal duvardan ayrılır. 3. Eksternal sfinkter kasının uçları belirlenerek Allis klemplerle tutulur. 4. Anal mukozadaki defekt 3.0 geç absorbe olan sütürlerle kontinyu olarak kapatılır. 5. Daha sonra submukoza ve muskularis tabakasına mukozal kenarlar barsak tarafına dönsün diye kesintili sütürler atılır ve internal anal sfinkter tamir edilir. 6. Eksternal anal sfinkter sfinkter ise 3.0 veya 4.0 sütürlerle yaklaştırılır. Te Linde’s Operative Gynecology

PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM) 7. Eksternal sfinkter tamirinden sonra puborektalis kası 2.0 gecikmeli absorbe olan sütürlerle derin olarak biraraya getirilir. 8. Perine rekonstrükte edilir ve vajinal mukoza kontinyu kilitlemeli 3.0 gecikmeli absorbe olan sütürlerle kapatılarak perineal deriye subkutikuler devam edilir. Te Linde’s Operative Gynecology

PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM) Sıklıkla obstetrik travma hasarlarında uygulanır (3. ve 4. derece perineal laserasyon) Sfinkter hasarı varlığında daha uygun Sfinkter hasarı yoksa iatrojenik hasar nedeniyle önerilmez

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-TABAKALI KAPATMA Çizili bölgeden arka vajen duvarına insizyon yapılır. Vajinal duvar, ön rektal duvardan serbestleştirilir. Baggish Karram

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-TABAKALI KAPATMA 3. Fistül hattı çıkarılır. Rektal duvar taze doku ile karşılaşana kadar kesilir. 4. Daha sonra ön rektum duvarı geç absorbe olan ince sütürlerle aralıklı ekstramukozal olarak kapatılır. 5. İkinci kat sütürler ise rektum duvarının musküler kısmına ilk tabakanın üstüne yerleştirilir. 6. Takiben rektovajinal fasya plikasyonu ve arka vajen duvarının onarımıyla işlem tamamlanır.

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-KESE AĞZI KAPATMA Fistül çevresine sirküler insizyon yapılır. Fistül orifisinden 2 cm çevresini serbestleştirecek diseksiyon yapılır. Fistül çevresine 3.0 gecikmeli absorbe olan pursestring-keseağzı- sütür yerleştirilir. Te Linde’s Operative Gynecology

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-KESE AĞZI KAPATMA 4. Fistül ağzını kapatan ilk keseağzı sütür bağlanır. Takiben 2. keseağzı sütür yerleştirilir ve bağlamak için hazır tutulur. 5. İkinci sütür de bağlanır ve 3. sütür yerleştirilir. 6. Pararektal fasya ve muskularis dokusu 2.0 sütürle yaklaştırılır. 7. Vajinal mukoza 3.0 gecikmeli absorbe olan sütürle kilitlemeli kontinyu olarak kapatılır.

Hemostaz ve potansiyel ölü boşluklara dikkat edilmeli BASİT FİSTÜLEKTOMİ Primer kapanma oranı %75 Hemostaz ve potansiyel ölü boşluklara dikkat edilmeli Daha önce başarısız girişim varsa ‘greft’ kullanılabilir. Önemli dezavantajı; yeterli doku mobilizasyonunun zor olması Casadesus D et al J Obstet Gynecol 2006

TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM Ters U insizyon yapılarak eksternal sfinktere zarar verilmemiş olur. 2. Rektumda bir parmak bulunur. Keskin diseksiyon ile fistül hattı açığa çıkarılarak rektovajinal aralık açılır

TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM 3. Keskin diseksiyon ile arka vajinal duvar ile ön rektal duvar ayrılır ve fistül çevresi de iyice serbestleştirilir. 4. Skarlı kenarlar çıkarıldıktan sonra 4.0 sütür ile aralıklı ekstramukozal sütürler konulur. 5. Takiben 2. kat konulur. 6. Geri kalan dokular kapatılır.

TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM Sfinkteri koruması nedeniyle transsfinkterik yaklaşıma üstündür. Yeterli diseksiyon alanı sağlar. En az 5 tabaka kapatıldığı için güçlüdür. Vajinal açıklık longitudinal, rektal açıklık transvers olarak kapatıldığı için rekürrens çok az. Wiskind AK et al AJOG 1992

ADJUVAN TEKNİKLER MODİFİYE MARTİUS GREFTİ

ADJUVAN TEKNİKLER MODİFİYE MARTİUS GREFTİ Bulbokavernöz kas veya labial yağ dokusu Büyük ve/veya zor fistüllerin kapanma oranını arttıran bir yöntem Crohn, radyasyona bağlı RVF, başarısız tamir öyküsü, yüksek fistül Neovaskülarite, ölü boşlukları doldurma Elkins TE et al Obstet Gynecol 1990

ADJUVAN TEKNİKLER ÇEVİRİCİ KOLOSTOMİ Büyük fistüller Yüksek yerleşimli fistüller Radyasyona bağlı fistüller

RVF-POSTOPERATİF BAKIM Postop 24-72 sa sıvı diyet Takiben 3-4 hafta düşük rezidülü diyet Perine bakımı Erken ambulasyon Erken taburculuk

SONUÇLAR RVF çoğunlukla obstetrik travmaya bağlı gelişir. Özellikle operatif doğumlar sonrası iyi bir rektovajinal muayene yapılmalı. Cerrahi prensiplere uymak, seçilecek cerrahi yöntemden çok daha önemlidir. Özellikle komplike olgularda multidisipliner yaklaşım gereklidir.

Başımız sağolsun