Böbrek ve Üreter Yaralanmaları Dr. Tevfik Aktoz Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Renal Travma Renal travma tüm travmaların yaklaşık %1-5’inde ortaya çıkmaktadır. Böbrek en sık hasara uğrayan genitoüriner organdır ve abdominal yaralanma olgularının %10’unu oluşturur. Erkek /Kadın oranı 3/1’dir. Renal travma akut şekilde yaşamı tehdit edebilir. Bununla birlikte, renal hasarların büyük kısmı hafiftir ve konservatif olarak tedavi edilebilir.

Renal Travma Renal hasarların mekanizması künt ya da penetran olarak sınıflandırılmaktadır. Künt travma genellikle motorlu araç kazalarına, düşmelere, araçla ilişkili yaya kazalarına, yakın sporlara ve saldırılara ikincil olmaktadır. Trafik kazaları künt renal travmaların yaklaşık yarısının başlıca nedenidir. Ateşli silah ve bıçak yaraları en sık penetran hasar nedenleridir.

AAST American Association for the Surgery of Trauma

GRADELEME (AAST)

Renal Travma Medikal öykü olabildiğince ayrıntılı alınmalıdır. Fizik muayene her travma hastasında ilk değerlendirmenin temelidir. Hemodinamik stabilite tüm renal hasarların tedavisinde birincil kriterdir. Şok, erişkin bir hastanın değerlendirmesi sırasında herhangi bir anda 90 mmHg altında sistolik kan basıncı bulunması olarak tanımlanmaktadır.

Fizik muayenede aşağıdaki bulgular olası renal tutulumu gösterebilmekte 1. Hematüri 2. Yan tarafta ağrı 3. Yan tarafta ekimozlar 4. Yan tarafta abrazyonlar 5. Fraktüre kaburgalar 6. Abdominal distansiyon 7. Abdominal kitle 8. Abdominal hassasiyet

Laboratuar değerlendirme İdrar analizi, hematokrit değeri ve başlangıç kreatinini renal travmanın değerlendirilmesindeki en önemli testlerdir. İdrar analizi kuşkulu renal travma hastalarının değerlendirilmesinde temel testtir. Hematüri; idrarda anormal miktarda kırmızı kan hücresi bulunmasıdır ve genellikle renal hasarın ilk göstergesidir. Mikroskopik hematüri bir büyük büyütme alanında 5’ten fazla kırmızı kan hücresi bulunmasıdır. Makroskopik hematüri kan içerdiği gözle görülebilen idrar varlığı anlamına gelmektedir.

Minör yaralanmalarda makroskopik hematüri görülebileceği gibi majör yaralanmalarda da mikroskopik hematüri görülebilir. Pedikül yaralanmaları, üreteropelvik bileşke (UPJ) yaralanmaları ve segmental arteriyel trombozis gibi major yaralanmalarda dahi hematüri görülmeyebilir. Bu nedenle hematürinin derecesi ile renal yaralanmanın şiddeti arasında tam bir ilişki yoktur.

Laboratuar değerlendirme Hematokritte düşme ve kan transfüzyonları gereksinimleri kan kaybı oranının dolaylı bir işaretidir ve hastanın resüsitasyona yanıtı ile birlikte karar alma sürecinde değer taşımaktadır. Travma hastalarının çoğunun hasardan sonraki 1 saat içinde değerlendirilmesi nedeni ile kreatinin ölçümleri hasar öncesi renal işlevi yansıtmaktadır. Artmış kreatinin genellikle daha önceden mevcut olan renal patolojiyi yansıtmaktadır.

Künt Renal Travma EAU Guidelines, 2014

Penetran Renal Travma EAU Guidelines, 2014

Radyolojik değerlendirme Makroskopik hematüri veya mikroskopik hematüri ile seyreden ve hemodinamik instabilitesi olan tüm künt yaralanma hastaları (Öneri derecesi: Grade A) Ani hız kaybı (rapid deselerasyon) yaralanması öyküsü ve/veya belirgin (major) yaralanmaları olan tüm hastalarda hızlıca görüntüleme önerilmektedir (Öneri derecesi: Grade B) Renal yaralanma olasılığı olan (hematüri olsun veya olmasın) tüm penetran yaralanma hastaları (abdominal, flank veya alt torasik bölgeye)

Radyolojik Değerlendirme İntravenöz kontrast materyal ile BT taraması hemodinamik olarak stabil hastalarda renal hasarların tanısı ve evrelendirilmesinde en iyi görüntüleme yöntemidir (Kontrastlı BT) Acil cerrahi eksplorasyon gerektiren unstabil hastalarda 2 ml/kg kontrastın bolus intravenöz enjeksiyonu ile tek çekimlik IVP yapılmalıdır.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları 1. Hemodinamik instabilite. 2. Diğer yaralanmalar nedeniyle eksplorasyon yapılması. 3. Laparotomi sırasında saptanan genişleyen veya pulsatil peri-renal hematom. 4. Derece 5 vasküler yaralanma.

Renal Travma Tedavisi Künt veya penetran renal yaralanmaya bağlı tüm Derece 1 ve Derece 2 hastalar hematüri geçene kadar yatak istirahati, profilaktik antibiyotik ve vital bulguların sürekli izlenmesi ile konservatif olarak tedavi edilebilir. Derece 3 renal yaralanması olan hastaların izlemi tartışmalı olup, son çalışmalar izlem ile konservatif yaklaşımı desteklemektedir. Derece 4 ve 5 yaralanmaları olan hastaların çoğu eşlik eden major yaralanmalarla seyretmekte olup, yüksek eksplorasyon ve nefrektomi oranlarına sahiptirler bununla beraber, son veriler bu hastaların çoğunun konservatif yaklaşım ile izlenebileceğini de göstermektedir.

Postoperatif takip ve izlem Önemli renal yaralanmadan sonraki 2-4 gün içinde yatırılmış olan tüm hastalarda tekrar görüntüleme önerilmekte. Ateş, yan ağrısı ya da hematokrit düşmesi olgularında daima tekrar görüntüleme önerilmekte (Öneri derecesi: Grade B). Fonksiyonel iyileşmeyi belgelemek için nükleer sintigrafi yararlıdır. (Öneri derecesi: Grade B). Major renal yaralanma nedeniyle yatırılan hastaların ilk takibi yaklaşık 3 ay içerisinde yapılmalı. İzlemde; 1. Fizik muayene 2. İdrar analizi 3. Kişiselleştirilmiş radyolojik inceleme 4. Seri kan basıncı ölçümü 5. Renal fonksiyon testleri yapılmalı (Öneri derecesi: Grade C). Uzun dönemde karşılaşılacak komplikasyonların tedavisinde medikal tedavi ve minimal invaziv teknikler ilk seçenek olmalı (Öneri derecesi: Grade C). Uzun dönemdeki izlem planlamasına olgu bazında karar verilmeli (Öneri derecesi: Grade C).

Üreter Travmaları Korunmalı lokalizasyonu, küçük boyutu ve mobilitesi nedeni ile göreceli olarak seyrektir ve üriner sistem yaralanmalarının yalnızca %1-2.5’inden sorumludur. Penetran eksternal üreteral yaralanma, özellikle ateşli silah yaralanmaları (hem sivil hem de askeri) günümüzdeki serilerin çoğunu oluşturmaktadır. Üreterlere eksternal yaralanma olgularının yaklaşık üçte biri künt yaralanma (özellikle trafik kazaları) sonucu oluşmaktadır.

Üreter Travmaları Penetran abdominal yaralanması olan tüm hastalarda, özellikle ateşli silah yaralanmalarında, üreteral yaralanmadan şüphe edilmelidir çünkü hastaların %2-3’ünde karşımıza çıkabilir. Ayrıca hızlı yavaşlamanın (deselerasyonun) eşlik ettiği künt yaralanmalarda da şüphelenilmelidir çünkü renal pelvis üreterden ayrılabilir. Eksternal üreteral yaralanmalarda, üreterin yaralanma yerinin sıklığı çeşitli çalışmalarda seriler arasında farklılık gösterse de üst üreterde daha sık görülmektedir.

Üreter Travmaları İyatrojenik üreteral yaralanma çeşitli mekanizmalarla ortaya çıkabilir: stür ile ligasyon veya kinking, klemp ile ezilme, parsiyel veya komplet rezeksiyon, termal yaralanma veya devaskülarizasyona bağlı iskemi. Jinekolojik ameliyatlar üreterlere iyatrojenik yaralanmanın en sık nedenleridir ve genellikle üreterin alt kısmında yaralanmayı içerir. Üreteral yaralanma aynı zamanda, özellikle abdominoperineal rezeksiyon ve sigmoid kolostomi gibi kolorektal ameliyatlar sonucu da oluşabilir.

Bilgisayarlı tomografi veya IVP’de kontrast maddenin ekstravazasyonu üreteral yaralanmanın ayırıcı özelliğidir. Tanının net olmadığı olgularda, retrograd veya antegrad ürografi tanıyı doğrulamak için altın standarttır. Ancak birçok eşlik eden yaralanması olan hastalarda bilgisayarlı tomografi taramasının giderek daha fazla kullanılması sonucunda tanı bu yöntem ile giderek daha fazla konulmaktadır.

Üreteral Yaralanma Sınıflandırması

Komplet hasar onarımı prensipleri 1- Üreteral uçların taze dokuya debritmanı 2- Üreteral uçların spatulasyonu 3- İnternal stent yerleştirilmesi 4- Rekonstrukte üreterin emilebilir stür ile su geçirmez şekilde kapatılması 5- Eksternal, serbest dren yerleştirilmesi 6- Hasarın periton ya da omentum ile izolasyonu

Üreter yaralanmasının lokalizasyonuna göre üreteral rekonstruksiyon seçenekleri: Üst Üreter: Üretero-üreterostomi Transüretero-üreterostomi Üretero-kalikostomi Orta Üreter: Üretero-üreterostomi Boari flep ve üreteral reimplantasyon Alt Üreter: Üreteral reimplantasyon Psoas hitch ve üreteral reimplantasyon Komplet Üreter Defekti: İleal interpozisyon grefti Ototransplantasyon

Etyoloji Avrupa literatüründe üretral travmaya ilişkin en geniş ve güncel gözden geçirme sonucu 1995 ile 1999 arasında 61 üroloji departmanına gelen üst üriner traktüs hasarları bulunan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelenmiş 452 üretral hasarın: 340’ı (%75 iyatrojenik travmaya bağlı). 81’i (%18 künt travmaya bağlı). 31’i (%7 penetran travmaya bağlı). 340 iyatrojenik hasarın 247’si (%73) jinekoloji, 46’sı (%14) genel cerrahi ve 47’si (%14) üroloji kaynaklıdır. Bu nedenle üretral hasarın, dışarda olan hasarlar nedeni ile değil, en sık, hastanedeki aktiviteler nedeni ile ortaya çıktığını kaydetmek önemlidir.

Radyolojik değerlendirme Üretral hasarın olmazsa olmazı radyolojik kontrast materyalin ekstravazasyonudur. Bu bulgu için kilogram vücut ağırlığı başına 2 mg kontrast materyal intravenöz pyelografi (IVP) kullanımı ile verilmektedir. Ancak politravmatize hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) taramasının giderek daha fazla kullanılması sonucunda tanı bu yöntem ile giderek daha fazla konulmaktadır.

Mesane Travması Cerrahi onarım gerektiren abdominal hasarlar arasında %2’si. Künt travma mesane rüptürlerinin %67-86’sından sorumlu iken penetran travma %14-33’ünden sorumludur. Künt travma ile mesane rüptürünün en sık nedeni (%90) motorlu araç kazalarıdır (Pelvik fraktür).

Mesane Yaralanma Sınıflandırması Tip 1: Kontüzyon, intramural hematom Tip 2: Ekstraperitoneal laserasyon <2cm Tip 3: Ekstraperitoneal (>2cm) veya intraperitoneal (<2cm) laserasyon Tip 4: İntraperitoneal laserasyon >2cm Tip 5: Mesane boynu veya üreteral orifise (trigona) uzanan intraperitoneal veya ekstraperitoneal yaralanma

Majör mesane hasarları olan hastalarda makroskopik hematüri (%82) ve abdominal hassasiyet (%62) en sık iki işaret ve semptomdur. Diğer bulgular arasında işeyememe, suprapubik bölgede morluklar ve abdominal distansiyon yer alır. İdrar ekstravazasyonu sonucu perine, skrotum ve uyluk yanısıra transvers fasia ve pariyetal periton arasındaki potansiyel boşlukta anterior abdominal duvar boyunca şişlik oluşabilir.

Radyolojik değerlendirme Retrograd sistografi standart tanısal işlem. En hassas radyolojik inceleme. Yeterli mesane dolumu ve işeme sonrası görüntüler elde edildiğinde, sistografi %85-100’lük bir hassaslık oranına sahiptir. En yüksek tanısal hassaslık için, mesane en az 350 ml kontrast medyum instilasyonu ve yerçekimi ile distansiyonda olmalı. Mesane hasarı olguların yaklaşık %10’unda yalnızca post-drenaj filmde görülebilir. Yalancı negatif bulgular 250 ml’den az kontrast instilasyonu ya da post-drenaj film çekilmemesi ile doğru yapılmayan incelemelerden kaynaklanabilir.

Tedavi Künt travma ile oluşan ekstraperitoneal mesane rüptürleri yalnızca kateter drenaj ile tedavi edilir. Künt travma ile intraperitoneal mesane rüptürleri ve penetran travma ile herhangi bir tipte mesane hasarı acil cerrahi eksplorasyon ve onarım ile tedavi edilmelidir. Cerrahi onarım tekniği cerrahın tercihine bağlıdır, ancak emilebilir stürler ile iki tabakalı kapama mesane duvarında güvenli bir onarım sağlar.

Üretral Travma Erkek üretrası ürogenital diafram ile anterior (ön) ve posterior (arka) bölümlere ayrılmıştır. Posterior üretra; Prostatik ve Membranöz üretrayı Anterior üretra; Bulbar ve Penil üretrayı içerir.

Üretra

Bulgular Meada kan: Posterior üretral travması olan hastaların %37 ile %93’ünde ve anterior üretral travmalı hastaların %75’inde. Üretrografinin kateterizasyondan önce yapılması en uygun yaklaşımdır. Vajinal introitusta kan Hematüri İdrar yapmada ağrı veya idrar yapma zorluğu Hematom veya şişme Yukarı disloke prostat

Radyolojik değerlendirme Üretral yaralanmaların değerlendirilmesinde altın standart retrograd üretrografi. Radyografik teknik değerlendirmesinde bir antero-posterior değerlendirme filmi yapılmalıdır ve pelvik fraktür varlığı, yabancı cisimlerin varlığı, kurşunlar ve taşlar, kontrast materyal verildikten sonra görülemeyebilecek tüm yapılara bakılmalıdır. Retrograd üretrografi için, 12 veya 14 F Foley kateter fossa navikülariste tutulur, üretrayı tıkamak amacı ile 1-2 ml serum fizyolojik ile balon şişirilir. Sonra, 20-30 ml dilüe olmayan kontrast materyal enjekte edilir ve filmler enjeksiyon sırasında 30º‘de oblik pozisyonda çekilir.

Üretral Yaralanma Sınıflandırması

Posterior üretral yaralanma

Anterior üretral yaralanma

Penis Yaralanma Sınıflandırması Tip 1: Kutanöz laserasyon/kontüzyon Tip 2: Buck (cavernosum) fasiasında laserasyon (doku kaybı yok) Tip 3: Glans/mea/kavernozal kutanöz avülsiyon/laserasyon veya üretrada <2cm defekt Tip 4: >2cm kavernozal veya üretral defekt / parsiyel penektomi Tip 5: Total penektomi

Skrotal Yaralanma Sınıflandırması Tip 1: Kontüzyon Tip 2: Laserasyon Scrotal çapın <25% Tip 3: Laserasyon Scrotal çapın >25% Tip 4: Avülsiyon <50% Tip 5: Avülsiyon >50%

Testis Yaralanma Sınıflandırması Tip 1: Kontüzyon veya hematom Tip 2: Tunika albugineanın subklinik laserasyonu Tip 3: Tunika albuginea laserasyonu (<50% parankimal kayıp) Tip 4: Tunika albuginea major (>50% parankimal kayıp) Tip 5: Total testiküler parçalanma veya avülsiyon