Mesane Tümörü: Sınıflama ve Tanı Dr. Necip Pirinççi Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Van

Sınıflama Epitelyal (%98) TCC (%90) Squamöz hücreli kanser (%5-9) Adeno kanser (%1-2) İndifferansiye kanser (%1-2) Mikst tümör (%4-6) Nonepitelyal (%2) Lipom, nörofibrom, fibrom, leiomyom, leiomyosarkom, hemanjiom, sarkom, rabdomyosarkom, fibrosarkom, anjiosarkom, primer lenfoma, mikst mezodermal tümör, feokromastoma

TNM Evrelendirme (2009) Tümör: T Tx Primer tümör değerlendirilememiş To Primer tümöre ait kanıt yok Ta Noninvaziv papiller karsinoma Tis Karsinoma insitu T1 Tümör submukozal dokuyu invaze etmiş T2 Tümör kas dokusunu invaze etmiş T2a Tümör yüzeyel kas dokusunu invaze etmiş (iç yarısı) T2b Tümör derin kas dokusunu invaze etmiş (dış yarısı) T3 Tümör perivezikal dokuyu invaze etmiş T3a Mikroskobik T3b Makroskobik (ekstravezikal kitle) T4 Ekstravezikal komşu organ tutulumu var T4a Prostat, uterus ve vagina T4b Pelvis duvarı veya karın duvarı Node (N): Lenf nodu invazyonu Nx Lenf nodu değerlendirilememiş No Lenf nodu invazyonu yok N1 Pelviste tek bir lenf nodu tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak veya presakral) N2 Pelviste birden fazla nod tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak ve presakral) N3 Kommon iliak lenf nodu veya nodları tutulmuş M Metastaz Mx Metastaz değelendirilememiş M0 Uzak metastaz yok Mı Uzak metastaz var

Histopatolojik Derecelendirme 1973 WHO -Üretelyal papilloma -Grade 1: İyi differansiye -Grade 2: Orta differansiye -Grade 3: Kötü differansiye 2004 WHO Düz Lezyonlar -Hyperplasia (flat lesion without atypia or papillary aspects) -Reactive atypia (flat lesion with atypia) -Atypia of unknown significance -Urothelial dysplasia -Urothelial CIS is always high-grade Papiller lezyonlar -Ürotelyal papilloma -Düşük maling potansiyelli papiller ürotelyal neoplazma(PUNLMP) -Düşük gradeli ürotelyal karsinom -Yüksek gradeli ürotelyal karsinom

Figure 1: Stratification of tumours according to grade in the WHO 1973 and 2004 classifications

CIS ve klinik sınıflaması; -Düz,yüksek dereceli, noninvaziv ürotelyal karsinomdur. -Makroskopik olarak sistoskopide atlanabilir yada biyopsi alınmazsa inflamatuar lezyon olarak düşünülebilir. -Sıklıkla multifokaldir ve sadece mesanede değil üst üriner sistem, prostatik ütetra ve prostatik kanalda da ortaya çıkabilir. Klinik sınıflandırması; -Primer: eşzamanlı papiller tümörün eşlik etmediği, yeni tespit edilen CIS. -Sekonder: CIS olmayan mesane tümörlü hastanın takibi esnasında saptanan CIS -Eşzamanlı: Mesanede herhangi bir ürotelyal tümörün varlığındaki CIS -Nüks: başarılı intravezikal tedavi sonrası tekrar ortaya çıkan izole CIS Lamm DL, Urol Oncol, 1998

Tanı Belirti ve bulgular: -Ağrısız pıhtılı hematüri- en sık (%85) -Mesane irritasyon semptomları -Tümör lokalizasyonuna bağlı olarak üst ve alt üriner sistemde obstrüktif septomlar Hematüri; -mikroskobik veya makroskobik -Hematürinin derecesi & kanserin yaygınlığı arasında bir ilişki yoktur. -Total ağrısız makroskobik hematürilerin %13-34.5’inde mesane tümörü -Genelde intermitan hematüri -Hematüriye sekonder anemi bulguları. Mesane irritasyon semptomları; - idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, sık idrar hissi ve gece idrara çıkma -%20 ilk başvuru yakınması.

Obstrüktif septomlar; -Üreter obstrüksiyonuna sekonder gelişen hidronefroz bağlı yan ağrısı -intravezikal obstrüksiyon sonucu gelişebilecek dolgunluk hissi ve işeme sonrası rezidüel idrarda artış. Metastaza bağlı semptomlar (kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik, anemi vs) Fizik Muayene: -ilk tanı sırasında mesane tümörlerinin %75-85’i yüzeyel -T3b evresinde ekstravezikal kitle palpe edilebilir.

Görüntüleme yöntemleri Ultrasonografi İVP BT Ürografi CT-MR ( Kasa invaze ve metastaik mesane tümörlerinde) FDG-PET/CT Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme

-Hematürisi olan hastaya yapılacak ilk görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografi (US) -Hematürisi olan hastaya yapılacak ilk görüntüleme yöntemidir. -Kitlelerin karekterleri, hidronefroz ve mesanedeki dolma defektleri saptanabilir. Goessl C, J Urol 1997 İVP -Ürotelyal karsinomaya ait dolma defektleri ve üst üriner sistem dilatasyonunu değerlendirilir. -Mesane tümörlü hastalarda eş zamanlı üst üriner sistemde tümör olma olasılığı %1.8-2 -Mesane trigonu lokalizasyonlu tümörlerde %7.5 -Tümörün multipl odaklı ve yüksek gradeli olması. BT Ürografi -Üst üriner sistemi değerlendirmede İVP’ nin yerini almıştır. Palou J, J Urol. 2005

Ultrason İVP BT

CT-MR; (Kasa invaze ve metastatik mesane tümörlerinde) -Küratif tedavi öncesi uzak metastazlar değerlendirilmelidir. - CT & MR -Lenf nodüllerinin değerlendirmesinde -Karaciğer ve akciğer metastazları için -Kemik ve beyin metastazları nadir olduğundan hastanın bu metastazlara ait semptomu yoksa bu bölgelerin rutin görüntülenmesi önerilmemektedir. - Kemik metastazlarının saptanmasında MR görüntüleme daha sensitiftir.

Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme; FDG-PET/CT; -Metastatik mesane kanserinin evrelemesinde FDG-PET/CT klinik kullanımını öneren çalışmalar olmakla birlikte bu konuda net konsensus henüz sağlanmamıştır. Maurer T, Eur Urol 2012 Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme; -Kasa invaze mesane tümörünün kemoterapiye cevabını değerlendirmede üst düzey etkinlik Yoshida S, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 -Yüksek duyarlılığı ile mesane koruyucu protokoller için daha iyi bir hasta seçimine izin veren tam bir histopatolojik yanıtın doğru tahmini için faydalı.

Üriner Sitoloji Taze idrarda yapılmalı. İdrar veya mesane yıkamasında kanser hücrelerinin aranması; -Tecrübeli ellerde spesifitesi %90 -Yüksek gradeli tümörlerde yüksek sensitivite, düşük gradeli tümörlerde düşük sensitivite Yüksek gradeli tümörler ve CIS’lu olgularda yararlı olsada, negatif bir sonuç düşük gradeli kanser varlığını ekarte ettirmez. + sitoloji = üriner sistemin herhangi bir yerindeki (kalikslerden proksimal üretraya kadar) ürotelyal tümörün varlığını destekleyen bir bulgudur. Sitolojik incelemenin dezavantajları: -İncelemeyi yapana bağlı olması -Düşük hücre yoğunluğu, üriner enfeksiyon, taş veya intravezikal instilasyonlardan etkilenebilmesi.

İdrar tümör belirteçleri İdeal bir mesane tümör belirteci; -Teknik olarak basit olmalı -Düşük maliyet -Yüksek teşhis duyarlılığına sahip olmalı (yüksek sensitivite ve spesifite) -Klinik açıdan tüm yüksek gradeli tümörleri küratif tedavi şansını kaybetmeden yakalaması açısından güvenli olmalı. -Yüksek pozitif prediktif değeri (yalancı pozitif sonuçlar nedeniyle gereksiz ileri incelemeleri önlemek için) ve yüksek negatif prediktif değeri (tümörü atlamamak için) olmalı.

NMP 22 (nükleer matriks protein 22) UroVysion ImmunuCyt

BTA (Bladder tumour antigen) testi Düşük gradeli tümörlerdeki yalancı pozitiflik oranı yüksek ve sensitivitesi düşük NMP-22 -Yüksek yalancı pozitiflik oranı -sensitivitesi üriner sitolojiden yüksek - Dikkatli hasta seçimi ile spesifitesi arttırılabilir ve yüksek negatif prediktif değeri sayesinde sistoskopik kontrollerin azaltılması amacıyla takipte kullanılabilir. ImmunoCyt -Düşük gradeli tümörlerin tespitinde en yüksek sensitiviteye sahip inceleme -diğer ürolojik hastalıklardan daha az etkilenir -düşük gradeli tümörlerdeki %60’lık tespit oranı ile sistoskopinin yerini almak için yetersiz .

UroVysion - Yüksek gradeli tümörlerde -Sitolojik incelemede yetersiz tecrübe -Sitoloji sonucu tartışmalı ise sitolojinin yerini alabilir. -İntravezikal tedaviye verilen cevabın öngörülmesinde yardımcı -Düşük gradeli tümörlerin takibinde faydası çok sınırlı -Ürolojik hastalıklardan etkilenebileceğinden dolayı yalancı pozitiflik verebilir. Mikrosatellit analizi -Düşük gradeli tümöre sahip olguların %80’de rekürrensi öngörebilir, ancak yinede sensitivitesi düşüktür. Bu testlerin sensitiviteleri, birbiriyle kombinasyonları ile arttırılabilir.

Üriner sitoloji ve moleküler testler hangi amaçla kullanılabilir? -Mesane kanseri açısından riskli popülasyonun taranması -Hematüri ve mesane tümörünün diğer semptomlarının varlığında hastanın araştırılması -Kas invaziv olmayan mesane kanserlerinde izlemi kolaylaştırmak Têtu B, Mod Pathol 2009; Lokeshwar VB, Urology 2005; Nabi G, J Clin Pathol 2004.

Sistoskopi: -Mesane tümörü tanı ve takibinde altın standart tanı yöntemidir. -Tümörün yeri, büyüklüğü, sayısı, görünümü belirtilmelidir. CIS tanısı; sistoskopi, idrar sitolojisi ve mesane biyopsilerinin histopatolojisi kombinasyonları ile sağlanır. Kurth KH, Int J Urol 1995

Floresan Sistoskopi: -Bir fotosensitize edici ajanın (5-aminolevulinik asit (5-ALA) veya hekzaaminolevulinat (HAL) ) intravezikal instilasyonunu takiben mavi ışık altında uygulanır. -Özellikle CIS tespit etmede konvansiyonel sistoskopiye göre daha sensitiftir. -Ancak inflamasyon varlığında, yakın zamanda geçirilmiş TUR veya intravezikal instilasyon (BCG) durumlarında yalancı pozitiflik görülebilir. -CIS gibi yüksek dereceli tümör şüphesi olan olgularla faydalı sınırlı bir tanı aracı olabilir. Kausch I, Eur Urol 2010; Mowatt G, Int J Technol Assess Health Care 2011

Sistoskopi Floresan sistoskopi

Mesane tümörlerinde transüretral rezeksiyon (TUR-M) Ta-T1 tümörlerde amaç kesin tanıyı koymak ve tüm görünen lezyonları çıkarmak. Rezeksiyon stratejisi; -Küçük tümörler (1<cm) tamamen rezeke edilir ve spesmen komplet olarak tümörü ve alttaki mesane duvarını içerir. -Büyük tümörler ise parçalar halinde ayrı ayrı rezeke edilmeli ve bu parçalar ekzofitik bölümünü, alttaki detrusör kasını içeren mesane duvarını ve rezeksiyon bölgelerinin köşelerini içermelidir -Küçük, önceki tanısı TaG1 olan tümörlerde derin rezeksiyon gerekli değildir. -TUR-M öncesi palpabl lezyonu olan olgularda, TUR-M sonrasıda bimanuel muayene yapılmalıdır. -Patolojik değerlendirme için form hazırlanmalıdır. -Farklı biyopsi rezeksiyon fraksiyonlarından elde edilen spesmenler doğru tanı için ayrı taşıyıcılarda patolojiye gönderilmelidir. -Dokunun bozulmasını önlemek için TUR sırasında mümkün olduğunca koterizasyondan kaçınılmalıdır. Richterstetter M, BJU Int 2012

Cerrahi deneyim arttıkça TUR-M sonuçlarıda iyleşir Komplet ve iyi yapılmış bir TUR iyi bir prognoz açısından çok önemlidir Brausi M, Eur Urol 2002 Spesmende detrusör kasının olmaması; rezidüel hastalık ve erken rekürrens açısından yüksek riskle ilişkilidir Mariappan P, Eur Urol 2010 Cerrahi deneyim arttıkça TUR-M sonuçlarıda iyleşir TaG1 hastalarda oluşan küçük papiller nükslerin fulgurasyonu; tedavi yükünü azaltan bir tedavi seçimi olabilir Herr HW, J Urol 2007 Bipolar sistemler komplikasyon riskini azaltabilir ( Obturator sinir stimulasyonuna bağlı mesane perforasyonu gibi ). Bununla birlikte bu fayda henüz prospektif çalışmalarla onaylanmamıştır.

Monopolar Bipolar

Mesane ve prostatik üretra biyopsileri Mesane biyopsileri; Anormal görünümlü mukoza ( CIS&displazi) Sitoloji pozitif ve tümör nonpapiller görünümde ise normal görünümlü mukozadan random biyopsiler Ta ve T1 tümörlü hastalardan rutin random biyopsi önerilmez, çünkü düşük gradeli tümörlerde CIS teşhis edilme ihtimali çok düşüktür (%<2) Prostatik üretrada tutulum riskinin arttığı ve biyopsi gereken durumlar; Tümör trigon veya mesane boynunda lokalize ise CIS veya multipl tümör varlığında Sitoloji pozitifliğinde Prostatik üretra anomalisi gözlendiğinde Matzkin H, J Urol 1991; Mungan MU, Eur Urol 2005

İkincil Rezeksiyon Birincil rezeksiyondan 2-6 hafta sonra İlk tümör rezeksiyon alanını kapsamalı Neden ikincil rezeksiyon; T1 tümörlerin rezeksiyonundan sonra %33-53 hastada inatçı hastalık. T1 tümörlerin ikincil rezeksiyonda kas invaziv saptanma oranı %4-25 değişmektedir. Bazı sistektomi serilerinde ( Ta-T1 evrede yüksek grade veya değişik sebeplerle yapılan) bu oranın %50’ye kadar çıkabildiği gösterilmiştir. Ta-T1 yüksek gradeli tümörler ile T2 tümörlerin tedavileri tamamen farklı olduğundan doğru evreleme oldukça önemlidir. İkincil TUR’un rekürrenssiz sağ kalımı attırdığı gösterilmiştir.

İkincil rezeksiyon; İlk rezeksiyon yetersiz ise Patolog kas dokusu olmadığını rapor ederse G3 tümörler T1 tümörler EAU kılavuzu 2014

Patolojik Değerlendirme Tanı ve tedavi protokolünü belirlemede temel adım. Yeterli klinik bilgi formu sağlanmalı. Patoloji raporunda; -Değerlendirilen numunenin lokalizasyonu ( klinik bilgi formu) -Lezyonun derecesi -Tümör invazyon derinliği ( T evresi) -CIS -Lenfovasküler invazyon -Sıra dışı histoloji

Sabrınız için Teşekkürler…