Dr. Ömer Gülpınar Ankara Üniversitesi , Tıp Fakültesi, Üroloji AD NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI ve SINIFLANDIRMA Asistan Eğitim Toplantısı Dr. Ömer Gülpınar Ankara Üniversitesi , Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Normal AÜS Sağlam duyusal, motor ve otonom sinir sistemi Aralarındaki karmaşık etkileşim sorunsuz

N-AÜSB SINIFLANDIRMA Nöro-ürolojik Nörolojik Ürodinamik ve işlevsel

N-AÜSB SINIFLANDIRMA AMAÇ Ne tür Bozukluk? Tedaviyi kolaylaştırmak

Nörolojik Lezyonun Seviyesine Göre Sınıflama İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar Spinal (Suprasakral veya infrapontin) Lezyonlar İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar Nonkontraktil mesane (arefleks veya düşük aktivite) Normal veya gevşemiş bir mesane çıkımı ( denerve veya düşük aktiviteli sfinkter) görülür Klinik bulgular; Lezyonun efferent (motor), afferent (duyusal) nöronları izole veya kombine şekilde tutmasına göre değişir.

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar Motor nörojenik mesanede konus yada efferent sakral sinirler etkilenmiştir Duyusal olanda ise supraspinal merkezlere uzanan afferent yol etkilenmiştir

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar Spinal kord yaralanması Sakral agenezis Myelitis Herpes zoster Tabes dorsalis Disk Hastalıkları Metastatik karsinomlar Spinal stenozlar Diabetes mellitus (periferal nöropati) B12 vitamin eksikliği Myelodisplazi Multiple skleroz

Spinal (Suprasakral / infrapontin Lezyonlar) Detrüsor ve sfinkter aktivitesinin koordinasyonu ponstan gelen sinir yolları ile sağlanır Ponstan gelen lifler mesane kasılması esnasında sempatik ganglionları ve distal sakral korddaki aktiviteyi bloke eder İntrensek düz adele ve ekstrensek çizgili adele inhibisyon ile gevşek kalır Bu bölge lezyonlarında alt üriner sistemde primer refleks bir aktivite gelişir

Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar Suprasakral spinal kanal boyunca herhangi bir düzeyde zedelenme olursa detrüsor- eksternal sfinkter uyumsuzluğu görülür Eğer lezyon T6 üzerinde ise detrüsor- internal sfinkter uyumsuzluğu görülür

Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar Spinal kord yaralanması Spinal kord tümörleri Spinal kord infarktları Multiple skleroz Servikal spondiloz Myelitis

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar Lezyon dolum esnasında detrüsor kasılmasını inhibe eden supraspinal yolları leze etmekte (frontal lob ve bazal ganglionlar) ancak ponstaki miksiyon merkezi intakt kalmaktadır. Ponsun üzerindeki lezyonu olan hastalarda inhibe edilemeyen mesane kasılmaları vardır ( fazik veya sıklıkla terminal tip) ve sfinkter aktivitesi koordinedir.(Dissinerji yok)

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar İstemsiz detürüsör kasılması Sfinkter buna uyar Gelen gider, musluk sürekli açık!!!

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar Serebrovasküler hastalık Parkinson hastalığı Beyin tümörü Serebral travma Demans Multiple skleroz Ensefalit Huntington koresi Serebral palsy Serebral ataksi Hidrosefali ( normal basınçlı) Shy-Drager sendromu

N-AÜSB SINIFLANDIRMA Nöro-ürolojik Nörolojik Ürodinamik ve işlevsel Karışık Tedavi değişikliği? Madersbaher Sınıflandırma sistemi EAU Kılavuzu 2014

Madersbacher Sınıflandırma Sistemi

NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI AMAÇ Bozukluğun tipini belirlemek olmalı. N-AÜSB; Hastalığın seviyesi ve ciddiyetine Hastaya bağlı olarak her hastada farklı olabilir.

TANI VE TEDAVİ ZAMANLAMASI Erken tanı ve tedavi önemli Geri dönüşsüz AÜS hasarını engelleyebilir Nöroürolojik belirti esas nörolojik patolojinin ilk belirtisi olabilir Erken müdahele ÜSS yi korunabilir

N-AÜSB TANI ÖYKÜ FİZİK MUAYENE LABORATUAR TESTLER

ÖYKÜ Genel öykü Olası nörolojik etkisi bulunan doğumsal anomaliler Olası nörolojik etkisi bulunan metabolik bozukluklar Cerrahi girişimler de dahil önceki tedaviler Kullanılan ilaçlar Üriner sistem infeksiyonu Öneri Derecesi A EAU kılavuzu 2014

ÖYKÜ Özgül öykü İşeme Barsak Cinsel Nörolojik

İşeme Öyküsü AÜS Semptomları , semptomların başlama zamanı Önceki işeme öyküsü İdrar inkontinası Mesane duyusu İşeme biçimi ve tipi (kateretrizasyon?)

Barsak Öyküsü Ano-rektal semptomlar Önceki defekasyon öyküsü Enkoperesis Rektal duyu Defekasyon biçimi ve tipi

Cinsel İşlev Öyküsü Genital veya cinsel disfonksiyon semptomları Önceki cinsel işlev Genital bölgede ve cinsel işlevler için duyu Ereksiyon veya uyarılma Orgazm Ejekulasyon

Nörolojik Öykü Edinsel veya doğumsal nörolojik durum Başlangıç; gelişimle birlikte nörolojik semptomlar (somatik ve duyusal) ve uygulan tedavi Spastisite

Mesane Günlüğü N-AÜSD da mesane günlüğü konusunda araştırma yok Yine de N-AÜSD önemli bir tanısal test olarak kabul edilmiş !!! Öneri Derecesi B EAU kılavuzu 2014

HAYAT KALİTESİ Tedavide amaçlardan biri de hayat kalitesini Hayat kalitesini değerlendirmek önemli Nöroürolojik sem ptomlara özel bir form yok Spinal kord lezyonu olan ve MS hastaları için geliştirilmiş Qualiveen® Semptom ciddiyeti Görsel Analog Skala Öneri Derecesi B EAU Kılavuzu 2014

FİZİK MUAYENE Detaylı fizik muayene Her hastanın muhtemel fiziksel ve mental yetersizliklerin belirlenmesi Ürogenital alandaki tüm duyular ve refleksler muayene edilmeli Anal sfinkter ve pelvik taban kaslarının fonksiyonu detaylı bir şekilde incelenmeli

FİZİK MUAYENE

Otonom Disrefleksi T5-T6 ve üzeri seviye yaralanmalarda Bağırsak veya mesane dolumunda tetiklenebilir Hipertansiyon Bradikardi Yüz kızarıklığı Terleme İlk yapılacak Dolan organı boşaltmak!!!!!! Ürodinamik çalışma sırasında olabilir!!!!! .

Ürodinami AÜS (dis)fonksiyonunu objektif olarak değerlendirebilen tek yöntem

Serbest Üroflowmetre ve Rezidüel İdrar Bu işeme işlevine ilişkin ilk izlenimi verir İnvaziv ürodinami planlanmadan önce yapılması zorunlu Güvenilir bilgi için 2-3 kez tekrar edilmeli Olası patolojik bulgular; düşük akım hızı düşük işenen hacim aralıklı akım duraksama rezidüel idrar

Dolum Sistometrisi Dolum evresinde AÜS işlevinin durumunu Basınç akım ,mümkünse videoürodinamiyle uygulanmalı Vücut sıcaklığındaki serum fizyolojik, fizyolojik dolum hızında uygulanmalı Olası patolojik bulgular; Detrüsör aşırı aktifliği Düşük detrüsör uyumu, Anormal mesane ve diğer duyular İdrar kaçırma, Yetersiz veya gevşeyen üretra.

Basınç Akım Çalışması İşeme evresi sırasında detrüsörle üretra veya pelvik taban arasındaki koordinasyonu yansıtır. Dolum sistometrisi ve video ürodinamiyle daha etkin Olası patolojik bulgular; Düşük detrüsör aktivitesi/ akontraktitesi, DSD, Gevşeyemeyen üretra Rezidüel idrar.

Elektromiyografi Eksternal üretral sfinkterin, peri-üretral çizgili kas sisteminin, anal sfikterin veya çizgili pelvik taban kaslarının aktivitesini ölçer. Olası patolojik bulgular; Mesane dolumu, hiperrefleksif kasılmalar, işemenin başlaması, öksürme, valsalva gibi özgül uyarılara yetersiz.

Video Ürodinami NAÜSB’de Ürodinamik incelemenin altın standardıdır Olası patolojik bulgular; Sistometri ve basınç akım çalışmasında tüm tanımlananlara ek olarak Morfolojik AÜS ve üst üriner sistem patolojisi.

AÜS (dis)fonksiyonunu tetspit etmek için ürodinami gereklidir Mesane günlüğü tavsiye edilebilir İnvaziv ürodinami öncesi noninvaziv testleri yapmak şarttır. VÜD tercih edilendir, yoksa basınç akımın takip ettiği dolum sistometrisi Fizyolojik dolum hızı(20ml/dk dan az) vucut sıcaklığında sıvı Spesifik uronörofizyolojik ve prokatif tetstler elektif ÖD A ÖD B ÖD C

ÖNERİLEREN TAKİP SÜRESİ İdrar Analizi Her 6 ayda en az 1 Üriner USG ve PVR Her 6 ay FM,Biyokimya, İK Yılda bir AAD olamayan ve kompliyansı normallerde VÜD 2 yılda bir AAD’li ve/veya kompliyansı düşüklerde VÜD En az yılda 1

TEŞEKKÜRLER