YENİDOĞANIN NÖROLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Burak TATLI

Öykü Gözlem Genel fizik muayene Kafa çiftlerinin muayenesi Motor sistem muayenesi Refleks gelişim muayenesi Baş muayenesi

Nörolojik Hastalıklarda Öykü Antenatal döneme ait bilgiler çok önemli Doğum eylemindeki sorunlar öğrenilmeli Doğru gestasyon yaşının tespiti önemlidir. Yakınmaların dikkatle, ayrıntılı alınması ve iyi analiz edilmesi gerekir Temel yakınmayla ilgili video kayıtları varsa bu sırada incelenmelidir

İNSPEKSİYON Yenidoğan bebekler ilk günlerde yaklaşık 17-20 saatlerini uyuyarak geçirirler. Bu dönemde bebeğin spontal hareketleri ve posturu not edilir, Gözler kapalı, solunum düzenli, dört ekstremitede spontan yumuşak hareketler gözlenir. Biberon veya memeyi ağıza yerleştirildiğinde emme hareketleri başlar.

Dismorfik görünüm, fiziksel travma işaretleri ve sterotipik hareketler var ise not edilir. Özellikle yatış pozisyonu önemlidir. Yenidoğan bebekler bacaklarında abduksiyon, dirsekte, dizde ve bilekte hafif fleksiyon hakimiyeti vardır. Breech doğmuşlarda istisnai olarak bacaklar ekstansiyonda olabilir.

Uyanıklılık durumu Uyandırmak için baş ve indeks parmak ile bebeğin döğüs duvarının sıvazlanması gözlerde açılma , yüzde ifade değişikliği/ağlama ve ekstremitelerde hareketlere neden olur. Uyandırılaması, bebeğin bilincinin değerlendirilmesinde önemli olabilir.

Aşırı uyanıklılık, jitternes normal bebeklerde görülebileceği gibi ensefalopatilerde, uyuşturucu-uyarıcı ilaç kullanan annelerin çocuklarında görülebilir. Konvulsiyondan; anormal göz hareketlerinin eşlik etmemesi, solunum paterninde değişikliğe yol açaması, uyarı ile ortaya çıkması ve aktif hareket durdurulabilmesi ile ayrılır.

Asfiktik bebeklerde; doğumu takiben jitternes ve uyanıklılık 18 saat kadar sürebilir. Bebeğin gözleri açık, ancak ışık obje takibi yoktur. Moro refleksi kolaylıkla alınır.

Davranış durumu 7 günlük bebek, beslenmeden 1 saat sonra, uyanık stabil durumda, spontan hareketleri gözlenir, yavaş geçişli hareketler, sıçrayıcı ve ani ve asimetrik hareketler yok. Cevre ile ilgili, elini emebiliyor, bu yönde kendini ayarlıyor.

Gözlerine ışık tutulduğunda, ışığa yönelme ve gözlerini kapatma mevcut, uyarı tekrarlandıkça ilgisi ve reaksiyonu azalıyor. Sesse sessiz kalarak reaksiyon veriyor, sese doğru yöneliyor. Yetişkinlerdeki mental status değerlendirmesine eş bir muayene yöntemi

Kranial sinir muayenesi Spontan aktivitelerin gözlenmesi esasına dayanır. Ağlama esnasında , yüzdeki hareketler gözlenir (CN VII), asimetri ve güçsüzlük aranır. Ağlama şiddeti ve niteliği CN IX ve X durumunu gösterir. Emme ve yutma fonksiyonu V, VII, IX, X ve XII sinirlerin beraber ve içinde yer alır

Göz hareketleri CN III, IV, VI değerlendirilmesi doll ‘s eye manevrası ile kontrol edilir. Baş yana çevrildiğinde gözdeters yönde hareket olur. Bebeğin ışığa yanıtı C II ve sese yanıt VIII. sinir değerlendirmesinde kullanılır. Işık refleksi, kornea refleksi, öğürme refleksi ve fundoskopik değerlendirme yetişkin muayenesinde bahsedilecek

POSTUR İlk planda bebeğin spontan hareketleri ve tonusu gözlenir Daha sonra üst, alt ve gövde tonusu değerlendirilerek; Normal, Hipoton, Hiperton, ayrımı yapılmaya çalışılır.

Tonus -postur Normal yenidoğanda hayatın ilk saatlerinde ekstremitelerde flexion ve gövdeye adduktion posturde olur 48 saatten sonra flexion devam ederken adduksiyon biraz gevşer

Tonus –üst ekstremite Üst ekstremitenin motor fonksiyon değerlendirmesinde pasif hareketler ile başlanır. Her bir ekstremite omuzdan, dirsekten ve bilekten döndürülür, bu esnada karşılaşılan direnç ve hareket kabiliyeti değerlendirilir.

Tonus- Arm recoil Kollar gövde üzerinde fleksiyonda bir süre tutulur, aniden ekstansiyona getirilerek serbest bırakılır, kolların tekrar fleksiyona gelmesi beklenir. Yeterince hızlı fleksiyona geri dönmemesi hipotonide, asimetrik yanıt hemiparezi veya brakiyal plexsus paralizisini düşündürür.

Tonus –scarf işareti Omuz kavşağının tonusu değerlendirmek için kullanılır. Bebeğin eli tutularak diğer omuz başına doğru çekilir. Elin omuz başını ötesine geçmesi veya dirseğin orta hattı geçmemesi beklenir.

Tonus-kol traksiyon Bebek supine pozisyonda bileklerinden omuzlar yerden ayrılıncaya kadar tutularak çekilir, bu esnada dirsekte hafif bir fleksiyon beklenir. Hipotonide dirseklerde tam ekstansiyon vardır.

El pozisyonu Yenidoğanın el parmakları baş parmağın üzerinde fleksiyon pozisyonunda durur. Aralıklı olarak açılır. Elin ulnar kısmı veya el sırtının okşanması ile açılma gözlenir

El pozisyonu Elin sürekli yumruk halde tutulması veya uyarı ile açılmaması ciddi nörolojik patolojileri gösterebilir.

Alt ekstremite-tonus Alt ekstremite tonus değerlendirmesi, üst ekstremiteye benzer özellikler gösterir. Pozisyon ve spontan hareketler değerlendirilir. Kalça, diz ve ayak bileğine fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon yapılır.

Popliteal açı Hamstring kasının tonusu değerlendirilir. Baldır karın üzerine fleksiyona getirilir, diğer el ayak bileğini arkadan bacağı direnç noktasına kadar açmaya çalışılır. Baldır ile baçak arasındaki açı tipik olarak 90-120 derece civarındadır. 120 derecenin üstünde hipotoni, 90 derecenin altındaki acılmalarda hipertoni lehine değerlendirilir.

Baş kontrolü Bebek supin pozisyondan kollardan tutularak oturur pozisyona getirilir . Bu esnada dirsek fleksiyonu ve başın gövde üzerindeki pozisyonu değerlendirilir. Dirsekte hafif fleksiyon ve öne-arkaya düşmeden önce başın kısa bir süre orta hatta dik durması beklenir.

Prone Bebek prone pozisyona alınır, kolları gövdenin yanında ekstansiyona getirilip bırakıldığında , kollarında ve bacaklarında fleksiyon ve öne doğru pozisyon alma gözlenir. Baş her iki yana doğru çevrilebilir

Ventral suspensiyon Prone pozisyonda, göğüs altından tutularak kaldırılır. Başın, gövdenin, ellerin ve bacakların pozisyonu değerlendirilir. Normal yenidoğandan, başın kısa süre omuz hizasına kadar kaldırması, bacaklarda hafif fleksiyon posturu beklenir.

Vertikal süspansiyon Bebek, gövdeden koltuk altından tutulur, dik pozisyona getirilir. Ayakları yerden ayrılır. Normal yenidoğan pozisyonunu korur iken gövdesel hipotonisitesi olan bebek doktorun elleri arasından kayar.

Babkin refleksi İki el veya ayak üsten ve alttan sıkıldığında, bebeğin ağzı açılır, baş hafif öne eğilir

Emme – arama refleksi Doğumdan itibaren var olan be reflekste, bebeğin yanak veya dudaklarına bir cisimle dokunulduğu zaman başın uyarı alan tarafa dönüp ağzın cismi aradığı ve bulduğunda emmeye başladığı görülür. Olmaması ağır nörolojik patolojileri akla getirir.

Moro Ani olarak 120 desibellik bir sesli uyarım ile veya postüründeki değişiklerle bebek dört ekstremitesini abdüksiyon ve ekstansiyona getirir. Parmakları açılır. Daha sonra kollarını addüksiyon ve fleksiyona getirerek eski postürüne döner. Dört komponenti vardı Omuzda abduksiyon Kolların dirsekten gerilmesi Kolların abduksiyonu Dirseklerde bükülme

Galant refleksi Prone pozisyonda bebeğin paravertebral bölgesi orta hattan 1cm uzaklıktan yukarıdan aşağıya parmak ile çizildiğinde spinal bölgede uyarı yönünde eğilme olur. Refleksin kaybolması transfers spinal kord lezyonlarında görülür.

Adımlama refleksi Yenidoğan bebek koltuk altından tutulup, ayakları düz bir yüzeye değdirilirse 1-2 adım atabilir. 3 ay civarında kaybolur.

Asimetrik tonik boyun refleksi Sırtüstü yatan bir bebek baş bir tarafa döndürüldüğünde, döndürülen taraftaki kol ve bacakta ekstansiyon, karşı taraftaki ekstremitede fleksiyon gelişir. 5. ayda kaybolması beklenir.

Okulovestibuler refleks Bebek muyene eden kişinin ellerinde, yüzü muayene edenin yüzüne bakarken, muayene edenin hızla dönmesi ve daha sonra aniden durması ile bebeğin gözlerinde nistagmus oluşur.

Derin tendon refleks

Baş muayenesi Fontaneller ve suturlar bir veya iki parmak kullanarak yumuşak hareketler ile palpe edilir. Uyanık ve ağlayan bir bebekte büyüklük ve gerginliği tespit etmek oldukça güçtür. Koronal, metopik ve sagital suturların sınırlarını oluşturduğu ön fontanel intrakraniyal basıncı değerlendirmede öncelikli olarak kullanılır. Yenidoğanlarda boyutları oldukça farklılık gösterebilir.

Scaphosefali Uzun , dar baş şekli Sağital suturun erken kapanmasına bağlı olarak gözükür. Prematur bebeklerde sıktır.

Plagiosefali Asimetrik baş şekli Koronal suturlardan birinin erken kapanması sonucu gelişir.

Brakiosefali Kısa, geniş baş şekli Her iki koronal suturun erken kapanması ile oluşur. Hipoton bebeklerde görülebilir.

Metopik baş şekli Başın ön kısmının sivrileşmesi ile karakterizedir.

Metopik ve koronal suturlerin geniş olması; çoğunlukla konjenital hidrosefali ve intrakraniyal basınç artışına bağlı olması beklenir. Fontanellin niceliksel değerlendirilmesi oldukça güç olmakla beraber; yumuşak, dolgun ve kabarık olarak ifade etmek mümkündür.

Kabarık fontanel ağlayan bebekte normal olarak kabül edilebilmesine karşın, uyuyan bir bebekte patolojik olarak kabul edilir. Baş çevresinin ölçümünü muayenenin sonuna bırakmak daha uygundur.

Baş çevresi ölçümü Muayenede sona bırakılan ancak unutulmaması gereken bir parçasıdır. Mikrosefali saptanan bebeklerde; Konjenital infeksiyonlar (TORCH) Gelişimsel serebral anomaliler (lissensefali) Kromozom bozuklukları Doğumsal metabolik hastalıklar Makrosefalik bebeklerde: Hidrosefali Ailevi, Metabolik hastalıklar akla gelmelidir.