GİS KANAMALARI

GİRİŞ • GİS kanamaları acil serviste erken konsultasyon ve yatış gerektiren sık karşılaşılan problemlerden biridir. • Mortalite %10 civarında • üst GIS kanamaları 50-150 /100.000 • Alt GIS kanamaları daha nadir görülüyor ve daha az yatış gerektiriyor. • Her yaş grubunda görülebilir. • 40-70 yaş arası daha sık ( ortalama yaş 59) • 60 yaş üzeri vakalarda ölüm daha sık görülüyor. • Üst GIS kanamaları E/K: 2/1 • Alt GIS kanamaları kadınlarda daha sık • Üst GIS kanamaları erişkinlerde alt GIS kanaması çocuklarda daha sık yatış gerektiriyor.

GİRİŞ • Treitz ligamanı’nın üstündeki kanamalar üst gis altından kaynaklanan kanamalar alt gis kanamalardır • alt gis kanamaları yılda 20 / 100.000 dir ve yaşla artar. • Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan, % 10’u Üst GİS’ den, % 5’i ince barsaklardan kaynaklanır. • Mortalitesi % 4 – 21 arasında değişir. • Kanamalar hastaların % 25’inde tekrarlayabilir.

ETYOLOJİ ÜST ALT PEPTİT ULKUS GASTRİK EROZYON VARİS MALLORY WEİS YIRTIGI ÖZEFAJİT DUODENİT ALT DİVERTİKÜLOZİS ANJİODİSPLAZİ ÜST GİS KANAMALARI KANSER/POLİP REKTAL HASTALIK İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI

• Erişkinlerde üst GIS kanaması nedenlerinin ¾’ünü peptik ülser, gastrik erozyon ve varisler oluşturuyor • Erişkinlerde alt GIS kanaması nedenlerinin %80’i ise divertikülozis ve anjiodisplazidir. • Tanı tekniklerinin gelişmesine rağmen GI kanamalı hastaların %10’unda kanama kaynağı bulunamamaktadır.

ANAMNEZ – Salisilat, NSAİ ilaç, steroid, antikoagulan kullanımı sorgulanmalı – Demir, bizmut kullanımı melenayla karışabiliyor – Pancar yemek hematokezya görüntüsünü taklit edebiliyor

FİZİK MUAYENE – Hipotansiyon, taşikardi, angina, senkop, başdönmesi, konfüzyon ve kardiyak arrest ! – Derinleşmiş hipovolemide paradoksal bradikardiye dikkat – Spider anjioma, palmar eritem, sarılık, jinekomasti------ KC hast – Peteşi, purpura ------- koagulopati – Dikkatli burun ve boğaz muayenesi kanama odaklarının ekartasyonu için önemli – Batın muayenesinde defans, kitle, asit ve organomegali – REKTAL TUŞE !!!

SEMPTOMLAR ve BULGULAR i Hematokezya % 90 Melena % 19 Abdominal ağrı % 12 Senkop % 10 Halsizlik % 14 Ortostatik Hipotansiyon % 30

MELENA • Sindirilmiş kanın rektum yolu ile dışarı atılmasıdır. • Katran gibi parlak siyah renkte. • Çekumun proksimalinden kaynaklanır. • % 90‐95 oranında treitz ligamanı’nın proksimalinden kaynaklanır. • 50‐100 ml’nin üzerindeki kanamalarda oluşur. • Melena kanama durduktan sonra 3 gün daha devam eder. • Gaitada gizli kan ise 3 hafta daha pozitiftir.

HEMATOKEZYA • Anüsten gelen, değişmeden atılan taze kandır. • Genelde alt gastrointestinal sistem (çoğunlukla da kolon) kanaması anlamına gelir. • Çok bol miktarda üst GİS kanaması rektal kanama meydana getirebilir.

TANI Tanısal yaklaşım • Laboratuar tetkikleri • Nazogastrik sonda • Ultrasonografi • Baryumlu grafiler • Sintigrafi ve anjiyografi • BT ve MR • Proktoskopi & Kolonoskopi • Anoskopi/Sigmoidoskopi • Radyonüklid kanama çalışması • Kapsül Endoskopi • Puch & Sonda Enteroskopi

LABORATUAR TESTLERİ Kan grubu tayini • Cros‐match • Tam kan sayımı (hematokrit, hemoglobin trombosit sayısı) • Koagülasyon testleri • Biyokimyasal testler (Üre, kreatinin, Karaciğer fonksiyon testleri) yapılır Üst GIS kanamalarında Hb ’in sindirilip emilmesine bağlı BUN artar. – EKG --- sessiz iskemi • 50 yaş üzeri • Bilinen KAH • Belirgin anemi • Nefes darlığı, göğüs ağrısı, hipotansiyonu olanlara çekilmeli

LABORATUAR • Gaitada guaiac testi – Major üst GIS kanamasından 14 gün sonra dahi pozitif olabilir – Kavun, greyfurt, incir, pişmemiş turp, karnabahar, brokoli, kırmızı et ve bizmut preparatları yalancı pozitifliğe neden olabiliyor – Magnesium içeren antiasitler ve askorbik asit ise yalancı negatifliğe neden oluyor

Nazogastrik sonda • Temiz gastrik mayii büyük ölçüde üst gastrointestinal sistem kanamasını ihtimalini dışlar. • Ancak Duodenal kanaması olan bazı hastalarda,kanama devam etmesine karşın aspirat mayi temiz gelebilir. • Hematokezya ile gelen şiddetli üst Gastrointestinal sistem kanaması olduğu halde rektal kanama ile karşımıza gelen vakalarla alt gastrointestinal sistem kanamalı hastaların ayırımının yapılmasını sağlar.

GÖRÜNTÜLEME Üst GIS kanaması • Nazogastrik uygulaması • Endoskopi – Kanamayı takiben 12-24 saat içinde yapılırsa %78- %95 oranında lezyonu belirliyor

GÖRÜNTÜLEME Ultrasonografi • Kronik karaciğer hastalığı ve malignite olgularının tanısında

Baryumlu grafiler • Nadiren kullanılır. • Üst gastrointestinal sistemin baryumlu radyografisi akut hallerde ve potansiyel olarak stabil olmayan hastalarda uygulanmaz

Sintigrafi • Hızı 0,1 ml/dak. olan kanamaları gösterebilir. • İşaretli eritrositler ile kanama yeri 24 saat boyunca araştırılabilir. • Hassasiyeti % 80‐98 dir • Yanlış pozitif oranı % 0‐48 arasıdır. • Noninvaziv bir yöntemdir. Anjiografi • Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazla arteriel kanamaları gösterebilir. • Duyarlılığı % 27‐86 olmasına karşın; • Klinik başarı % 86‐91 dir. • Vazopressin enfüzyonu, otolog pıhtı, metal coil, jel köpük coil ve doku yapıştırıcısı ile embolizasyon yapılabilir. • Komplikasyon oranı % 2 dir.

Anjiografi ve sintigrafi endikasyonu – Endoskopinin uygulanamadığı – Kanama endoskopik olarak görüntülemeye izin vermeyecek kadar yoğun ise – Endoskopi ile tanının konulamadığı kanama yerinin saptanamadığı olgularda • Anjiyografi – Vasküler ektazileri de tespit edebilir. – Hemobilia veya hemosuccus pankreatikus tanısında (peripankreatik bir arterin pankreatik kanal içine fistülize olması)

BT ve MR • Aorto‐enterik fistüllerin tanısında yararlıdır. • endoskopi ile diğer kanama kaynaklarını ekarte ettikten sonra yapılmalıdır.

Proktoskopi & Kolonoskopi • Hematokeziyalı hastalarda kanama yerini belirlemede başarı oranı % 48‐90. • Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur. (Perforasyon oranı % 1‐6 dır.) • Masif alt GİS kanamalarında başarı oranı % 20‐76 arasındadır. • Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapi uygulanmasını sağlar.

Anoskopi & Sigmoidoskopi • Sigmoidoskopi hem tanı, hem de tedavi amaçlı kullanılabilir. Bu sayede, kalın bağırsağın makata yakın olan sol yarısında yer alan polipler, hemoroid, anal fissür, yabancı cisim, rektum ve rektum bölgesi tümörleri görülebilir ve bunlardan patolojik tanı için biopsi alınabilir. • Ayrıca, hastaya bu yolla hemoroid için bant ligasyon, skleroterapi, infrared koagülasyon, polip ve yabancı cisimlerin çıkartılması, sigmoid volvulus’un düzeltilmesi gibi tedavi edici girişimler de uygulanabilir

Radyonüklid kanama çalışması • Radyonüklid sintigrafi, non‐invasiv tarama tekniklerinden biridir. • Gastrointestinal sistemin radyonüklid çalışmaları özellikle endoskopik incelemenin çok zor olduğu ince bağırsak kanamalarında faydalıdır. • Bu teknik ile az miktarda radioaktif madde damar içine verilir ve kanama olan yer araştırılır. • Radyonüklid görüntüleme için kanama 0,1 ml/dk dan fazla olmalı.

Kapsül Endoskopi • Akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz. • Kolonoskopi ve gastroskopi ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir. • Başarı oranı %55‐66 dır. • Kanayan odak belirlenince puch‐endoskopi ile koterize edilebilir.

Puch & Sonda Enteroskopi Puch Enteroskopi: Proksimal jejunum transoral, ileum transanal incelenebilir. Kanama kontrolü yapılabilir. Sonda Enteroskopi: Ucunda balonu olup peristaltik hareketler ile ilerler İnceleme uzun sürer. Kanama kontrolu yapılabilir.

Skorlama • GİS kanamalarında ciddiyeti belirlemek çok önemli • Çeşitli skorlama sistemleri kullanılmış – Forrest sınıflaması – Rockall risk sınıflaması – Glasgow-Blatchford sınıflaması

• 72 saat içinde tekrar kanama riski – Forrest 1a -----%90-100 – Forrest 1b -----%80 – Forrest 2a -----%40-60 – Forrest 2b -----%20-25

Glasgow-Blatchford sınıflaması

TEDAVİ Havayolu denetimi:Kan aspirasyonunu önle 02 ver, monitorize et,yakın vital takibi Volüm replasmanı: Geniş damaryolundan kristalloidler sıvılar..20ml/kg %0.9SF Kan Transfüzyonu- Volüm kaybı, klinik bulgular ve devam eden kanamaya göre....4-6U ES HAZIR EDİLMELİ -hastanın ilk hematokrit hg değerleri önemli -cbc takibi ...hedef htc 10g/dl üzerinde tutmak PPI tedavisi...iv bolus+infüzyon

İlaç Tedavisi: Somatostatin- uzun etkili/sentetik türevi:Octreotide: Peptik ülsere ve varislere bağlı kanamayı azaltmada ve Octreotidin akut varis kanamasında skleroterapi kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Vazopressin; ancak somatostatinin yan etki profili daha düşük; endoskopiden önce, endoskopi başarısız olursa/kontraendikeyse kullanılıyorlar. Octreotid:50 μg iv bolus….50 μg 8-24 saat Somatostatin: 250-500 μg iv bolus…250-500 μg/saat

Vazopressin:Daha çok varis kaynaklı kanmalarda etkin Yan etkileri çok sık: HT, disritmi, miyokard iskemisi, azalmış kardiyak output vs.. Beraberinde nitrogliserin de verilerek bu yan etkilerin azaldığı gösterilmiş olsa da genelde vazopressin yerine diğer ilaçlar kullanılıyor. Omeprazol: Yeniden kanama sıklığını, transfüzyon ihtiyacını ve kanayan peptik ülserler için cerrahi girişim gereksinimini azaltmaktadır. Diğer:Beta-blokörler, H.Pylori eradikasyon/antibx H2 Antagonistler: Kanıtlanmış etkileri yok.

Cerrahi: Medikal tedavi ve endoskopik girişimlere yanıt vermeyen hastalarda; acil cerrahi müdahale endikasyonu vardır.