MEVSİMSEL GRİP KOMPLİKASYONLARI Doç. Dr. Ergün UÇAR GATF Göğüs Hastalıkları AD

Mevsimsel grip 500.000 ölüm 500 milyon insan Dünyada görülme sıklığı yılda 500 milyon insan 3-5 milyon ciddi enfeksiyon 500.000 ölüm 2

MEVSİMSEL GRİP KOMPLİKASYONLARI Gribe bağlı hastaneye yatışların büyük bölümü pnömoniye bağlı olmakla diğer pulmoner hastalıkların (KOAH, astım), kardiyovasküler hastalıkların veya daha az olmakla birlikte nöromüsküler hastalıklara bağlı komplikasyonlar nedenli başvurular olabilmektedir Hastaneye başvuran hastalarda influenzaya yönelik tanısal testler yapılamadığından ve bu hastalarda gelişen pnömoninin daha çok sekonder bakteriyel ajanlara bağlı olduğundan gerçek komplikasyon oranını vermek olanaklı değildir

MEVSİMSEL GRİP KOMPLİKASYONLARI Mortalite ve hastaneye yatış oranları grip salgının olduğu dönemle; salgının olmadığı diğer kış aylarındaki değerlerin karşılaştırılmasıyla yapılmaktadır Bu metoda göre gribe bağlı hastaneye yatış oranları ABD’de 50000-400000 olduğu söylenmiştir İnluenza A (H1N1): 66/100000 İnluenza B (H1N1): 81/100000 Mevsimsel Grip (H3N2): 99/100000

MEVSİMSEL GRİP KOMPLİKASYONLARI Tüm ölümlerin %80’i H3N2’ye bağlı En ağırdan hafife: H3N2, influenza B, H1N1 Son 30 yılda mortalite artışının nedeni yaşlı popülasyonun artması <85 yaş üzerindeki mortalite oranı 65-69 yaşa göre 16 kat fazla Yüksek risk gruplarında ise yaştan bağımsız olarak hastaneye yatış oranı artmakta

Grip komplikasyonları açısından yüksek risk grupları-1 Astım Astımlıların daha sık grip olduğu söylenemez Ödemli ve duyarlı hava yolunda inflamasyon artışı Astım ataklarını tetikler ve semptomları ağırlaştırır Grip, kontrol altındaki astımlılarda dahi daha ağır seyreder Pnömoni ve hastaneye yatış oranlarını artırır Nazal sprey aşılar önerilmez Kronik Akciğer Hastalıkları (KOAH, Kistik fibrozis vb) Kardiyovasküler Hastalıklar (hipertansiyon hariç),

Grip komplikasyonları açısından yüksek risk grupları-1 Renal Hastalıklar, Hepatik Hastalıklar, Hematolojik Hastalıklar (orak hücre hastalığı dahil), Endokrin Hastalıklar (diabetes mellitus dahil),

Grip komplikasyonları açısından yüksek risk grupları-2 Metabolik Hastalıklar (ailesel, mitokondriyal) Nörolojik, nöromüsküler, ve nörogelişimsel bozukluklar (spinal kord hastalıkları,periferik sinir ve kas hastalıkları, serebral palsi, epilepsi, stroke, mental retardasyon, orta ve ağır gelişimsel gecikme, müsküler distrofi, ya da omurilik yaralanması İmmunosupresyon (Ilaç tedavisi veya insan immün yetmezlik virüsüne bağlı olanlar dahil) Uzun süreli aspirin tedavisi alan < 19 yaş

Grip komplikasyonları açısından yüksek risk grupları-3 Gebe veya son 2 hafta içinde doğum yapmış kadınlar Hastaneye yatış ve mortalite riskinde artma İmmün sistem, kalp ve akciğerdeki değişiklikler Prematüre doğum ! Morbid obez (vücut kitle indeksi [BMI] ≥ 40, çocuklar için ortalamanın > 2,33 standart sapma üzerinde BMI Bakım evleri ve diğer kronik bakım tesisleri sakinleri

Grip komplikasyonları açısından yüksek risk grupları-4 Kızılderililer ve Alaska yerlileri < 2 yaş * *<5 yaş bütün çocuklar grip komplikasyonları için yüksek risk altında olduğu kabul edilir olsa da , <2 yaş için risk en yüksek, < 6 ay olan bebeklerde hastaneye yatış ve ölüm oranları en yüksektir > 65 yaş yetişkinler Yaş ile birlikte bağışıklık sisteminin zayıflaması Gribe bağlı ölümlerin %90’ı; hastaneye yatışların %60’ı

Akciğer Komplikasyonları Pnömoni gribin majör komplikasyonu olarak sınıflandırılır ve altta yatan yüksek riskli kronik hastalığı olan belirli hasta gruplarında sık olarak meydana gelir Primer viral pnömoni, Sekonder bakteriyel pnömoni, Viral + bakteriyel pnömoni Nadir görülen ajanlarla pnömoni (immünsupresyon) Kronik hastalığın alevlenmesi (%25 neden)

Primer İnfluenza pnömonisi-1 Virüs enfeksiyonu doğrudan akciğeri tuttuğunda görülür, ağır pnömoni tablosu oluşturur Gribe bağlı alt solunum yolu komplikasyonlarının %18’ini oluşturur Mortalite: %6-29 (pandemide %80) 1958 pandemisi: tamamı >45 yaş ve altta yatan kalp hastalığı olanlar Sol atrial basıncı yüksek olanlarda daha sık olmakla birlikte kronik pulmoner hastalığı olanları tercih eder

Primer İnfluenza pnömonisi-2 Primer viral pnömoni şüphesi: Akut gribi olan bir hastada semptomların azalması beklenirken artış veya devamlılık gözlenmesi, yüksek ateş, dispne, siyanoz görülmesi Radyografide bilateral retiküler veya retikülonodüler opasiteler (konsolidasyon olsun olmasın) nadiren özellikle alt lobda konsolidasyon odak alanları, YRBT: multifokal peribronkovasküler veya subplevral konsolidasyon ve / veya buzlu cam alanları

Primer İnfluenza pnömonisi-3 Akciğer grafisinde (A) sağ orta ve alt zonlarda sınırları belirsiz nodüler opasiteler ve küçük konsolidasyon alanları (B) bir hafta sonra yaygın bilateral konsolidasyon ve sınırları belirsiz nodüler opasiteler izlendi* * http://www.lww.com

Primer İnfluenza pnömonisi-4 HRCT: Hematopoetik kök hücre nakli sonrası influenza virüsü pnömonisi gelişen 34 yaşındaki erkek hastada sağ alt lobda küçük konsolidasyon odakları, yamalı buzlu cam opasiteler ve birkaç sentrilobüler nodüller* * http://www.lww.com

Primer İnfluenza pnömonisi-4 HRCT: Yaygın bilateral buzlu cam opasiteleri, yamalı konsolidasyon alanları ve birkaç sentrilobüler nodüller (oklar).* * http://www.lww.com

Sekonder bakteriyel pnömoni-1 Sekonder bakteriyel pnömoni özellikle ≥ 65 yaş bireyler arasında morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde arttıran bir komplikasyondur Sekonder bakteriyel pnömoni olan hastalarda akut grip belirtilerinin azalmasından 4-14 gün sonra ateş ve solunum semptomları tekrar şiddetlenmesi tipiktir Akut inluenzada ateş birkaç gün içinde azalabilir fakat; sekonder bakteriyel pnömonide yüksek ateş nüksleri, öksürük, balgam çıkarma ve akciğer tutlumunun radyolojik bulguları ortaya çıkar

Sekonder bakteriyel pnömoni-2 Patofizyoloji: Virüs trakeobronşiyal epiteli doğrudan etkileyerek hücrelerin boyutlarını ve siliyalarını azaltır Virüsün nörominidaz aktivite seviyesi bakterilerin adezyon ve invazyon yapmalarına olanak tanır Mikrobiyoloji: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus ( özellikle epidemik vakalarda) Mortalite ! (2003-2007 arası CA-MRSA pnmonisinde mortalite %33) Haemophilus influenzae

Nadir görülen ajanlarla pnömoni Aspergillus sp., Chlamydia pneumoniae, B-hemolytic streptococci, and Legionella pneumophila. İmmünkompetan 6 olgunun 5’ ex Enfeksiyonu taklit eden nonenfeksiyöz komplikasyonlar: Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, 39 Usual interstitial pneumonia, 40 Geçici Goodpasture’s sendromu

Miyozit ve rabdomiyoliz Daha çok çocuklarda Miyalji en belirgin bulgu olmasına karşın gerçek miyozit nadirdir Patofizyolojisi tartışmalı Miyozitin en önemli bulgusu özellikle bacak kaslarında aşırı hassasiyet Belirgin yüksek serum kreatin fosfokinaz Miyoglobinüri ile ilişkili böbrek yetmezliği

Santral sinir sistemi tutulumu Ensefalit, Transvers miyelit, Aseptik menenjit, Guillain-Barre sendromu Santral sinir sistemi tutulumu çocuklarda daha sık LP’de artmış protein ve lenfositoz Ancak, grip ve bu MSS hastalıkları arasında bir etiyolojik bir ilişki kurulamamıştır. Gebeliğin 3ncü trimestirinde grip ile şizofreni sıklığı ?

Kardiyak komplikasyonlar ECG değişiklikleri grip hastalarında sıklıkla görülür fakat genellikle influenza virüsünü kalbi direk tutmasından ziyade altta yatan kalp hastalığına bağlanır Önceden varolan kalp-damar hastalığı olmayanlarda geçici EKG değişiklikleri de akut influenza enfeksiyonu olan hastalarda gözlenmiştir Kış aylarında özellikle > 50 yaş hastalarda MI ilişkili yatışların ve mortalitenin artışı influenzaya bağlanmış( özellikle 4 hafta) Miyokardit ve perikardit daha nadir

Toksik şok sendromu Çoğu bildirilen vakaların influenza B olduğu ,Staphylococcus aureus enfeksiyonu ve akut grip ile ilgili toksik şok sendromu tarif edilmiştir.

Komplikasyonlardan korunma Temelini aşılama oluşturur Aşılananlarda solunum ve kardiak nedenlere bağlı hastaneye yatış ve mortalite daha az Pnömoniye bağlı yatışlarda aşılama etkisi tartışmalı ancak toplam mortalite %61 daha az Altta yatan risk faktörlerine yönelik efektif tedavi ve yakın takip