LÖSEMİ, LENFOMA, MİYELOMA DA KÖK HÜCRE NAKLİ PROF. DR LÖSEMİ, LENFOMA, MİYELOMA DA KÖK HÜCRE NAKLİ PROF. DR. ÖNDER ARSLAN ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Kök Hücre Nedir Kendini yenileyebilen (Self-Renewal) Farklı hücrelere yönlenebilen (Differentiation) Yamalanma yapabilen (Engrafment) Klonal hücreler

Kök hücre nasıl tespit edilir Kök hücreler yüzeyinde belli proteinler eksprese ederler: CD34 CD34+ hücreler akım sitometri kullanılarak ölçülebilir En kısa zaman dilimi içinde kök hücreyi tespit etmek için indirekt bir teknik, Birkaç saat alır CD34 eksprese eden tüm hücreler kök hücre değildir.

Kök Hücre kaynakları nelerdir Kemik İliği Periferik Kan Kord Kanı Verici Allojeneik Akraba Akraba dışı Otolog Singeneik

KÖK HÜCRE= KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU Hastanın kendisinden veya başkasından alınan kan yapıcı öncü hücrelerinin (kök hücrelerin) hastaya nakledilmesi işlemidir.

Kemik İliği Kaynaklı Kök Hücre Toplama Ameliyathane şartlarında genel anestezi altında 700-1400 cc ilik toplanır. (KI >MNH %1-4) Alıcının kilogramı başına ~10-20 ml ilik materyali alınır.

KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON SETİ (Thomas İğneleri)

Kemik İliği Kaynaklı Kök Hücre Toplama Her 1 ml ilik materayli 10 Ü heparin ile muamele edilir. Daha ilik torbada filtreden geçirilir. Amaç: 2-3 x 108 çekirdekli hücre/kg >2 x 106 CD34+ hücre/kg Kemik İliği harvest 10 ml x 100-200 aspirasyon

Kök Hücre Mobilizasyon metotları nelerdir Mobilizasyon protokolleri: Kemoterapi: Periferik kanda kök hücre konsantrasyonunu 20-25 kat arttırır Siklofosfamit Etoposit Siklofosfamit + Etoposit Sitokin (G-CSF) Filgrastim Lenograstim Kombinasyon (Kemoterapi + sitokin): Periferik kanda kök hücre konsantrasyonunu 100-160 kat arttırır

Aferezde Kullanılan Cihazlar II DIDECO Gambro-Cobe BCT Spectra Trima Excel

ÇEVRE KANI

Kordon Kanı Kordon kanın toplanması esas olarak iki farklı yontemle yapılmaktadır: enjektor ile doğrudan ven’den ve yercekimi yardımıyla torbada toplama yontemi.

Kök Hücre Kaynaklarına Göre Hematopoetik Hücre Özellikleri-1 Çevre kanı G-CSF ile HH lerin kemik iliğinden dolaşıma mobilizasyonu Toplama işlemi kolay G-CSF ilişli yan etkiler Yüksek hücre sayısı Ortanca çekirdekli h: 9x108/kg Ortanca CD34+ h: 7x106/kg Ortanca T hücre: 27x107/kg Kemik iliği: Genel anestezi altında ameliyathanede steril koşullarda toplanır. Sınırlı sayıda HH içerir. Ortanca çekirdekli h: 2x108/kg Ortanca CD34+ h: 2,8x106/kg Ortanca T h: 2,2x107/kg

Kök hücre dondurma Amaç: Kök hücreleri maksimum canlılık oranı ve fonksiyonel kapasite ile tekrar resüsite edebilecek şekilde dondurarak saklamaktır. DMSO= Tek başına kullanıldığında en ideal kriyoprotektan ajan %5-10 DMSO etkin koruma sağlayabildiği gösterilmiştir Suda yüksek derecede çözünürlük gösterebildiği ve hücre membranlarını geçebildiği için, hem hücre içi hem de hücre dışında osmolaliteyi yükselterek membran boyunca yerleşen tuz gradientini dengeye getirir. DMSO ve donör plazması kullanılır: Plazma; ürünü besleyici ortam, DMSO toksitesini azaltmakta, dilüsyon etkisi Plazma+DMSO çözeltisi içindeki hücre konsantrasyonu yaklaşık 100-500 x 10e6/L Daha yüksek konsantrasyon ürünün hastaya verilmesi sırasında süresinin uzamasına, buda DMSO toksik etkisi sebebiyle viyabilite kaybına neden olur DMSO= Tek başına kullanıldığında en ideal kriyoprotektan ajan %5-10 DMSO etkin koruma sağlayabildiği gösterilmiştir Suda yüksek derecede çözünürlük gösterebildiği ve hücre membranlarını geçebildiği için, hem hücre içi hem de hücre dışında osmolaliteyi yükselterek membran boyunca yerleşen tuz gradientini dengeye getirir. Hız kontrollü dondurma işleminde, hücre içinde bulunan neredeyse tüm serbest su hücre dışına çıkarak intrasellüler buz kristali oluşumu önlenir. Gerek viabilite, gerek CFU, gerek yakıcı özelliği gerekse donma-çözünme sırasında hasardan hücreyi koruyabilmek için plazma/HES ile karışım şeklinde verilmelidir.

DMSO toksitesinin azaltılması için dikkat edilmesi gereken bir noktada DMSO’nun direkt olarak hücre süspansiyonu üzerine konmaması gerektiğidir. DMSO, otolog plazma, HES ve ilave edilmesi düşünülen diğer sıvılar bir yerde hazırlanıp, bu karışımdan oluşan kryoprotektan solüsyon hücre süspansiyonun üzerine yavaşça katılır.

Programlı dondurma Ürün ısısı -20C’ye ulaşana kadar 15-20 C/dk’da hızlı bir soğutma işlemine tabi tutulur. Geçiş fazı sonrası ideal soğutma hızı 1-3C/dk’dır. -80C’ye ulaşıldıktan sonra ürün daha düşük ısılara, örneğin sıvı azot veya azot buharı içine direkt olarak kaldırılabilir Mekanik dondurma: Programlı dondurma yöntemine üstünlükleri: Hız kontrollü dondurma yöntemine göre çok ucuz İşlem daha az zaman almakta Ek ekipmana ve azot üretim sistemine gereksinim göstermemekte 5 seneye varan sürelerde; viabilite ve CFU-GM oluşturma kapasitesi açısından hız kontrollü dondurmaya göre farksız sonuçları mevcut DMSO toksisitesi daha az Viral veya bakteriyel bulaş tanımlanmamış …….. Mekanik dondurma yönteminin programlı dondurma yöntemine göre dezavantajları : Ürün kalitesinin hız kontrollü-programlı donduruculara göre 5 senenin üzerinde saklanması halinde ne olacağı henüz bilinmiyor. Farklı dondurma programlarına gidebilme şansı yok. Mekanik arıza problemleri söz konusu

Kök hücreleri saklamak için en uygun ısı nedir? Hangi koşullarda ne kadar süre saklanabilir Kök hücreleri için en uygun ısı nedir? -80 °C ile - 196 °C arasıdır. Hangi koşullarda ne kadar süre saklanabilir? -80 °C’nin üzerinde (deep freeze) = 5 yıl -150 °C’nin üzerinde (azot buhar fazı) = 10-15 yıl -196 °C ‘de (sıvı nitrojen) = sonsuza dek saklanabilir

Viyabilite Nedir. Nasıl bakılır Viyabilite= Hücre canlılığı 1) Flörasan mikroskobu 2) Akım sitometri yöntemi Tripan Mavisi, Akridin-Oranje ve Propidyum İyodit Canlılık (%)= Canlı hücre / Total hücre x100 En az % 75 ve üzeri olmalı

Hangi Hastalıkta Nakil? Lösemi ve lenfomalar AML/ALL KML KLL JMML HL/HDL MDS MPH: KMML, IMF MM vd plazma h hast. Kemik iliği yetmezlikleri AAA, FA, PNH, SEDA Hemaglobinopatiler Beta talasemi major Orak hücre anemi Ciddi immun yetmezlik, Wiskott-Aldirich sendromu Hurler S vd kalıtsal metabolik bozukluklar Adrenolökodistrofi Metakromatik lökodistrofi Ailevi lökoeritrositik lenfohistiositozis www.asbmt.org

Transplantasyon Seyri-I Öğretim üyesi tarafından konseye sunum KİT Konseyinden uygun olanlar kaydedilir Alıcı ve verici hazırlıkları Sağlık Bakanlığı Onayı Alınacak veya Yurtdışından getirtilecek ilaçlar için gerekli yazışmaların yapılması Hazırlıkların onaylanması Ünite içine giriş Kök Hücre Nakli Takip

Hastanın değerlendirmesi (Nakil öncesi) Hikaye-fizik inceleme Hematolojik-Tam kan, koagulasyon profili Biyokimya: Glukoz, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, LDH Kan grubu ve antikor titreleri Tiroid fonksiyon testleri, FSH, LH, E2, Progesteron, Testesteron Viral durum: CMV, EBV, HSV, VZV, Kızamık, Kabakulak, Hepatit-A,B ve C, HIV Diğer seroloji: Sifiliz, toksoplazma İdrar analizi Kardiyopulmoner: Gögüs X-ray, EKG, SFO, Diffuzyon kapasitesi, PPD İmmunglobinler, gerekirse IgG alt grupları Dental değerlendirme Hastalık durumunun değerlendirilmesi Feritilite durumunun değerlendirilmesi

Kemoterapi ve/veya Radyoterapi TRANSPLANTASYONUN SEYRİ Kateter Kemoterapi ve/veya Radyoterapi Remisyonda hasta Hazırlık rejimi Kök hücre infüzyonu -10/-1 Günler TABURCU Engraftman +15

Kemoterapi ve/veya Radyoterapi TRANSPLANTASYONUN SEYRİ Kateter Kemoterapi ve/veya Radyoterapi Remisyonda hasta Hazırlık rejimi Kök hücre infüzyonu -10 / -1 Günler TABURCU Vericiden kök hücre toplanması (Kİ veya PK) Engraftman +15

Kemoterapi ve/veya Radyoterapi TRANSPLANTASYONUN SEYRİ Kateter Kemoterapi ve/veya Radyoterapi Remisyonda hasta Hazırlık rejimi Kök hücre infüzyonu -10 / -1 Günler TABURCU Vericiden kök hücre toplanması (Kİ veya PK) Engraftman +15

Kemoterapi ve/veya Radyoterapi TRANSPLANTASYONUN SEYRİ Kateter Kemoterapi ve/veya Radyoterapi Remisyonda hasta Hazırlık rejimi Kök hücre infüzyonu -10 / -1 Günler TABURCU Vericiden kök hücre toplanması (Kİ veya PK) Engraftman +15

Kök Hücre İnfüzyonu

ERKEN KOMPLİKASYONLAR İlk 100 günde görülen komplikasyonlardır, %15-20 ölüm ile sonlanır. Mukozit (özellikle ağıziçi) Fırsatçı İnfeksiyonlar (bakteriyel, viral, fungal) Venooklüziv hastalık (sarılık, kilo artışı, karaciğer yetmezliği) Engraftman yetmezliği (verici kemik iliğinin fonksiyon görmemesi) Akut Graft versus Host Hastalığı (Cilt, GİS, Karaciğer)

ÜNİTE İÇİNDE KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR Tedaviye bağlı bulantı-kusma, halsizlik Hücrelerin düştüğü dönemde ateş, ağız yarası, yutma güçlüğü, ishal Her sisteme ait enfeksiyon olabilir Hastanın her şikayeti önem taşır, en ufak bulgular bile doktora mutlaka söylenmelidir Şikayetlerinizin önemli veya önemsiz olduğuna doktorunuz karar versin

GEÇ KOMPLİKASYONLAR TEDAVİYE BAĞLI AKCİĞER KOMPLİKASYONLARI BAŞ-BOYUN KOMPLİKASYONLARI - Katarakt - Tiroid fonksiyon bozukluğu GONADAL FONKSİYON, BÜYÜME ve GELİŞME İKİNCİL MALİGNİTELER

TABURCU OLDUKTAN SONRA DİKKAT EDİLECEKLER Taburcu olmadan önce evde yapılacak ve kullanılacak ilaçlar, eğer kateterin uzun süre kalması gerekiyor ise bakım yapabilmek için gerekli eğitim Transplantasyon polikliniğine düzenli kontrol Sağlıklı yiyecekler yiyin Sigara ve tütün kullanmayın Alkol kullanmayın Güneş gözlüğü kullanın Aşırı güneşe maruz kalmayın. Doktorunuza danışmadan ilaç kullanmayın. Her türlü bitkisel veya alternatif tıp ürünlerini ve yöntemlerini doktorunuza danışmadan kullanmayın.

2004 İlk Başarılı Organ Naklinin 50 2004 İlk Başarılı Organ Naklinin 50. Yılı 2008 İlk Başarılı Allo Kİ Naklinin 40. Yılı