Hem.Meral BAKAR Hem. Ayfer TALU ANEAH Gündüz Kemoterapi Ünitesi NÖROTOKSİSİTE Hem.Meral BAKAR Hem. Ayfer TALU ANEAH Gündüz Kemoterapi Ünitesi Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

Holden ve Felde 1987’de “Bireyleri periferal nöropati konusunda eğitmedeki güçlüklerin çoğu doktor ve hemşirelerin bu konudaki bilgi eksikliğinden kaynaklanmaktadır” şeklinde ifade etmişlerdir Bu ifade halen günümüzde doğrudur. Sinir sistemi onkoloji hemşireleri için eğitim ya da çalışmalarının odağı olmamaktadır. Bunun sonucunda ise hastaları eğitme konusundaki yeteneği ve rahatlığı sınırlıdır. Tedaviye bağlı diğer yan etkilerin kontrolündeki ilerlemeler sonucu tedaviye bağlı periferal nöropati özellikle platin bileşikleri, bitki/vinca alkaloidleri ve taksanlar gibi yaygın kullanılan üç kemoterapetik ilaç grubunun doz sınırlayıcı bir toksisitesi olmaktadır (Armstrong et al, 2005).

FİZYOPATOLOJİSİ Vücudun en karmaşık sistemi olan sinir sistemi, santral sinir sistemi (SSS) ve periferal sinir sistemi (PSS) olmak üzere iki bölümden oluşur. Beyin ve spinal kortdan oluşan SSS mental durum, bilinç düzeyi, motor gücü ve duyu, serebeller ve kranial sinir fonksiyonlarından sorumludur. Periferal sinir sistemi üç fonksiyonel bölümden oluşur; ----Duyu sinirleri :dokunma, ağrı, sıcaklık, duruş/pozisyon -Motor sinirler: istemli hareket, kas tonusü ve koordinasyonundan sorumlu -Otonom sinirler: barsak hareketleri, kan basıncı ve istemsiz kas hareketlerini kontrol eder Nörotoksisite santral/merkezi sinir sistemi (SSS), periferal sinir sistemi (PSS), kranial sinirler ya da üçünün herhangi bir kombinasyonuna doğrudan ya da dolaylı hasar sonucunda ortaya çıkabilir.

Kranial Sinir Hasarı: Beyin kökünden çıkan 12 kranial sinirin herhangi birinin hasarlanması sonucu ortaya çıkabilir. Bu hasarın sonuçları etkilenen sinire bağlıdır. Örneğin kranial sinir hasarı şunları içerebilir: Olfaktor (KS1): koku kaybı ya da azalması Optik (KS2): görme keskinliğinin kaybı, optik atrofi, görme alanı değişikliği Okulamator (KS3): Pitoz (göz kapağı düşmesi), genişlemiş pupiller, göz kasları fonksiyonunda değişme, Trokler (KS4): Göz kas fonksiyonunda değişme

Trigeminal (KS5): çiğnemede zayıf ve güçsüzlük, Abdusens (KS6): Göz kas fonksiyonunda değişme nedeniyle nistagmus Fasial (KS7): Fasiyal paralizi, Akustik (KS8):işitme kaybı, vertigo, ataksi, bulantı ve/veya kusma Glassofarengeal (KS9): tat hissinde değişme, Vagus (KS10): Ses kısıklığı, öğürme refleksinde değişme, yutma fonksiyonunda değişme Spinal aksesuar (KS11): omuz kaslarında güçsüzlük, Hipoglossal (KS12): Dilin anormal hareketi

Periferal Hasar: Sanstral sinir sisteminin dışında yer alan ve otonom sinir sistemini de içeren duyusal ve motor sinirlerin hasarı sonucu oluşur. Fonksiyonel hasar etkilenen sinirin türüne göre değişir. Periferal sinirler aynı zamanda anatomik olarak küçük lifli ve geniş lifli olarak da iki alt gruba ayrılmaktadır. Periferal hasarlar şunları içerebilir: Duyusal sinir lifleri; Geniş lifler: dokunma ve pozisyon hissi algısında simetrik azalma Küçük lif: sıcaklık ve ağrı (parestezi) hissinde simetrik azalma Ağrı hissi artabilir ya da azalabilir Genellikle distal ekstremitelerden başlar ve proksimale doğru ilerler

Motor sinir lifleri: Denge, güç, aktivite düzeyini etkileyebilen simetrik jeneralize motor güçsüzlük, ayak ya da el bileği düşmesi, myalji ve kas krampları Derin tendon reflekslerinde azalma ya da kaybı/yokluğu Otonom sinirler: konstipasyon, paralitik ileus, üriner retansiyon, inkontinans, erektil disfonksiyon, ortostatik hipotansiyon

Santral Sinir Sistemi Hasarı: Çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir (metabolik dengesizlikler, kemoterapiye bağlı koagülopati ya da myelosüpresyonla ilişkili infeksiyon ya da intrakranial kanama, intratekal ya da intra-arterial uygulama, yüksek doz tedavi). Oluşan hasar etkilenen beyin bölgesine bağlıdır. Akut ya da kronik ensefalopati: uykuya meyil ve laterji, konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, hafıza kaybı, bilişsel fonksiyon bozukluğu, nöbet nadir görülür. Serebellar Disfonksiyon: Tronkal, bel ve denge ataksisi; konuşma güçlüğü; yavaş ya da düzensiz konuşma; nistagmus

GÖRÜLME SIKLIĞI Kemoterapiye bağlı nörotoksisite: Görülme sıklığı kesin bilinmemekle birlikte yüksek doz tedavinin yaygın kullanımının artması, bir ya da birden fazla nörotoksik ilacın birlikte ya da ardarda kullanımı ve objectif ve subjectif tanılama yöntemleri ile nörotoksisite belirti ve bulgularının belirlenmesi gibi nedenlerle görülme sıklığı artmaktadır.

Biyoterapiye bağlı nörotoksisite: interferon tedavisi alan hastalarda % 70’e varan oranlarda görülebildiği belirtilmektedir. Biyolojik yanıtı değiştirici ajanlarla ilişkili nörotoksisiteler verilen ajanın dozuna, süresine, verilme şekline ve altta yatan hastalığa göre değişebilir. Ciddi semptomlar nadir görülür ve geriye dönüşebilir özelliktedir.

RİSK FAKTÖRLERİ Yüksek doz methotrexate, yüksek doz cytarabine, vinblastine, vinorelbine, ifosfamid, vinkristin, vindesin, sisplatin, karboplatin, paklitaksel, docetaksel, oxaliplatin, 5-FU, ya da steroidleri içeren rejimler Intracarotid ya da intratekal radyasyon tedavisi Eş zamanlı kranial radyasyon tedavisi

Yaş 1) -Cytarabine’in serebellar nörotoksisitesi yaşla. birlikte artar Yaş 1) -Cytarabine’in serebellar nörotoksisitesi yaşla birlikte artar. Ancak cytarabine nörotoksisitesi uygulama şekli ve doza bağlıdır 2) - Çocuklarda iç kulak gelişimi tamamlanmadığından ototoksisite riski erişkinlere göre daha fazladır. 3) - Erişkinlerle karşılaştırıldığında çocuklarda kranial radyasyona bağlı nörotoksisite riski daha fazladır. Özellikle 3 yaşın altındaki çocuklar daha çok risk altındadır. 4) - Biyolojik ajanları alan yaşlı ve pediatrik hastalarda nörotoksisite yönünden risk daha fazladır

Vinka alkaloidleri, özellikle vinkristin ve platin analogları, özellikle sisplatin ve taxanların kümülatif dozları periferal nöropati nedenidir. *Böbrek yetmezliği ya da bozukluğu *Diüretik ya da aminoglikozid antibiyotiklerin eşzamanlı ya da ard arda uygulanması: sisplatine bağlı duyusal nöropati ve ototoksisite riskini arttırabilir cytarabine uygulamasına bağlı serebellar hasarı arttırabilir.

Steroid kullanımı: yaygın olarak kasgüçsüzlüğü anksiyete ve “steroid psikozuna”neden olur. Baş ağrısı, konfüzyon, uykusuzluk, nöbet ve koma gibi semptomları içerir. Nörolojik değişiklikler belirlendiğinde steroid dozu hemen azaltılmalıdır Önceden nöropatiye neden olabilen durumların varlığı (diyabet, B12 vit eksikliği, tiroid fonksiyon bozukluğu, kaşeksi, işitme kaybı gibi) Aşırı alkol kullanım öyküsü Destek tedavide kullanılan özellikle ağrı kesici, antiemetik ve antidepresan türü ilaçlar

TANILAMA Kemoterapi ya da biyoterapi ajanlarını uygulamadan önce öykü alma, şimdiki kullandığı ilaçları ve sistemleri inceleme Hastada nörotoksisite riskini arttıran faktörlerin tanımlanması Her kemoterapi/biyoterapi uygulaması öncesinde ya da tıbbi izleminde kısa nörolojik değerlendirme yapma; duyu ve motor fonksiyon, denge, hareket alanı değerlendirilmeli

Tedavi öncesi ve sonraki izlemlerde hastanın kendi kendini değerlendirebileceği soru formlarını kullanarak nörolojik fonksiyonunu ve yaşam kalitesini değerlendirme Ototoksik kemoterapi (sisplatin, karboplatin gibi) öncesi adyogram ile işitmeyi değerlendirme Hasta ve ailesinin baş etme düzeyini değerlendirme Fonksiyon bozukluğu durumlarında hastanın çevresi güvenlik yönünden değerlendirilmeli

Hasta ve Aile Öğretimi Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: Hasta ve Aile Öğretimi Hasta ve ailesine ilaçların nörolojik toksisite potansiyeli ve olabilecek yan etkiler konusunda bilgi verme Güvenlik konularına dikkat çekme ve eğitim materyalleri sağlama Nörotoksisite belirti ve bulgularına ilişkin bilgi sağlama ve bu belirtilerden herhangi birini tespit ettiğinde doktor/hemşireyi hemen araması konusunda bilgilendirme Nörolojik semptomların görülme olasılığını arttırabilen ilaçlar ve etkileri konsunda bilgi verme Destek, uyum ve rehabilitasyon için gerekli kaynaklara yönlendirme Kaçınması gereken durumlar (alkol kullanımı) ya da ilaçlar konusunda bilgi verme Pediatrik hastalar için ailelerine çocuğun tekrar okula başlaması ve girişimler konusunda bilgi sağlama