Bronş Kanserlerinde Agresif Cerrahi Tedavi Göğüs duvarI rezeksİyonu Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan TTD 14. Yıllık Kongresi Nisan 2011 Antalya

Çıkar çatışması Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığı Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık Yazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleri Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz) Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

5 olgu 4 pnömonektomi, 1 lobektomi Operatif ölüm(1), 11. ayda ölüm(1) 3 sağkalım ( 6 yıl, 2 yıl, 5 ay)

KHDAK 7.TNM

7.TNM T3inv → Rezektabilite potansiyeli bulunan lokal invazyon Rezeke edilmiş akciğer kanserlerinin %5-8’inde toraks duvarı tutulumu var

TNM Evrelemesi

Evrelere göre sağkalım (IASLC)

Prognoz Komplet rezeksiyon(R0) Mediastinal lenf nodu tutulumu olmaması(N0) 5 yıl sağkalım %22-67 (ortalama %42) R1 %14 R2 %13 N1 %19 N2 %8

Preoperatif değerlendirme Akciğer kanseri için yapılması gereken Tanı (TİAB, transbroşiyal biyopsi) Rezektabilite Sistemik tarama Solunum ve kardiak kapasitenin değerlendirilmesi (mortalite riski lobektomiden 3 kat fazla,%6) Mediastinal evreleme (BT,PET-BT,EBUS-EUS, Mediastinoskopi) Göğüs duvarı tutulumunun belirlenmesi

Göğüs duvarı tutulumunun tanısı Ağrı (%50), asemptomatik %25 Serum alkalen fosfataz ↑ Akciğer grafileri (kot destrüksiyonu) BT MR PET-BT Kemik sintigrafisi USG Respiratuvar dinamik MR,BT,USG İntraoperatif palpasyon, inspeksiyon

BT göğüs duvarı tutulum kriterleri Ekstraplevral yağ planının silinmesi Tümörün göğüs duvarı ile geniş açıda temas etmesi Tümörün plevral yüzeyle 3 cm’den fazla temas yüzeyi Kitle komşuluğunda plevral kalınlaşma Yumuşak dokuda asimetri

Sensitivite %100, Spesifite %82,9

KHDAK’de Küratif tedavi = Komplet rezeksiyon(R0) Toraks duvarına invazyon gösteren KHDAK’de Komplet rezeksiyon = En-blok rezeksiyon

En-blok rezeksiyon

Parietal plevrayı aşan tutulum: En-blok rezeksiyon Sadece parietal plevra tutulumu: Ekstraplevral rezeksiyon (Magdeleinat,Elia,Akay,Matsuoka) (Chapelier,Facciolo,Burkhart,Doddoli)

Toraks duvarı tutulumu şüphesi Torakotomi insizyonu(A-AL-PL-YP) ve girilecek İKA tümörün lokalizasyonuna göre seçilir Toraks içine, tümöre en uzak bölgeden girilir Tümörün toraks duvarına yapıştığı bölge plevral boşluk içinden palpasyonla kontrol edilir Fiksasyon kuvvetli değilse, ekstraplevral düşürülüp, parietal plevra frozen’a gönderilir Akciğer rezeksiyonu tamamlanır İnvazyon düşündüren kuvvetli fiksasyon varsa, en-blok, tam tabaka toraks duvarı ve akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır

En-blok rezeksiyon Mediastinoskopi Önce toraks duvarı rezeksiyonu Üstten ve alttan birer sağlam kot, yanlardan tümörden 2-4 cm uzaklıktan rezeksiyon Posterior tutulumda kot, kostotransvers eklemden dezartiküle edilmeli Şüpheli cerrahi sınırlar klipsle işaretlenmeli Frozen anlamlı değil Anatomik pulmoner rezeksiyon, lenf nodu disseksiyonu

Vertebra tutulumu T4 ( Evre IIIA-IIIB) Spinal kanal tutulmamış olmalı R0 rezeksiyon yapılabilecekse Beyin cerrahı veya ortopedistlerle yapılmalı Preoperatif kemoradyoterapinin sağkalım katkısı var

DeMeester ve ark, J Thorac Cardiovasc Surg.97:373

Fernandez,Patterson, Pearson’s thoracic&esophageal surgery:946,2008

Cooper ETJ, Neurosurgery 32:678,1993

Rekonstrüksiyon 3 kot ve üzeri 5 cm ↑ Anterior, anterolateral, inferior Paradoksal solunum Amaç Defektin kapatılması Toraks stabilizasyonunun sağlanması

Defektin kapatılması için en iyi seçenek Latissimus dorsi Pectoralis major Rektus abdominis Serratus anterior Trapezius Deltoid Facia lata,omentum

M. Latissimus dorsi Seyfer,Graeber,Wind.atlas of chest wall reconstruction.1986

Toraks stabilizasyonu için en iyi seçenek Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex 2mm) Polyproplene (Marlex, Prolene) Polyester (Mersilene) Polyglactin (Vicryl) Polyproplene+ Methyl methacrylate

En önemli iki morbidite ve mortalite sebebi: Solunum bozuklukları ve yetmezliği Lokal enfeksiyon

2 hastaya neoadjuvan KT,RT 2 mediastinoskopi, 1 TEMLA Supplement: 2nd International Bi-Annual Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):2142-5. 2 T3n0, 1 T3n1 2 hastaya neoadjuvan KT,RT 2 mediastinoskopi, 1 TEMLA 1 retorakoskopi (hematom) 2 adjuvan kemoterapi

Demmy TL, Nwogu CE, Yendamuri S: Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2142-5

T3 faktörlerinin(göğüs duvarı infiltrasyonu, 7cm’den büyük tümör, aynı lobda satellit nodül) birlikteliği evreyi değiştirmemekle birlikte prognozu kötüleştirmekte Suzuki2010, gdi+7cm %27.2, gdi-7cm %44.2

Diğer tedaviler Neoadjuvan tedavi Adjuvan tedavi (KT,RT,KRT) Belirlenmiş N2 hastalıkta(KT) Rezeksiyon şansını artırmak için?(KT,RT) Neoadjuvan RT’nin sağkalım katkısı gösterilememiş Adjuvan tedavi (KT,RT,KRT) P N1-N2, P R1-R2

NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

Riquet,Arame,Barthes.Thorac Surg Clin 20(2010)519-527

Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon- 3046 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1999-2010 yılları arasında Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon- 3046 Toraks duvarı rezeksiyonu- 82 (%2.7) 1-5 kot (ortalama 2,3) En sık 3-4 kot (üst kotlar %76) Erkek 76, kadın 6, yaş 40-85 (or. 65) Üst lobektomi-57 Pnömonektomi-10 Alt lobektomi-8 Bilobektomi sup.-2 Segmentektomi-5 Rekonstrüksiyon 24

47 yaşında erkek, Ağustos 2004

OPERASYON: 24.08.2004 Sağ Dartavelle kesisi + klavikula proximal uç rezeksiyonu + 1-2. kot serbestleştirilmesi Sağ torakotomi + Toraks duvarı rezeksiyonu (1-2 kotlar)+ Üst lobektomi + LND PATOLOJİ: -Az Differansiye Epidermoid Karsinoma -Tümör kemik yapıları infiltre etmiş, ekstratorasik fasiaya ulaşmış, aşmamıştır -Düzenli yapıda kemik doku; 1.ve 2. kot ön ve arka uçlar ile klavikula -Bronş cerrahi sınırda tümör Yok -Skalen yağ dokusunda tümör Yok -3,4,7 ve 11 nolu lenf nodları antrakotik T3N0M0 Evre IIB

15.02.2005

Adjuvan KT ( 3 kür etoposit+sisplatin) + RT OPERASYON: 01.03.2005 Sağ Retorakotomi+ Orta lobektomi+ Toraks duvarı (3- 4- 5. kot) rezeksiyonu + lenf nodu disseksiyonu PATOLOJİ: Orta lob kitle: Az difarensiye skuamöz hücreli karsinoma Cerrahi sınır: Tümör yok 3.4.ve 5. kot ön-arka uç: Tümör yok LN: Reaktif T3N0M0 Evre IIB Adjuvan KT ( 3 kür etoposit+sisplatin) + RT

2010

55 yaşında erkek hasta

15.05.2008 sol torakotomi +wedge rezeksiyon Usual interstisiyel pnömoni

Haziran 2009

28.07.2009 sol torakotomi+alt lobektomi+ toraks duvarı rezeksiyonu (6.-7. kot)+ rekonstruksiyonu(PTFE)

İyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom Metastatik lenf nodları (11) T3N1M0 Evre IIIA 4 kür vinorelbin+sisplatin

Eylül 2010’da torakotomiden enfekte akıntı

20.09.2010 tarihinde enfekte mesh çırarıldı

Teşekkür ederim