PANKREASIN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ Op.Dr. Gökhan ADAŞ Dr. Murat BAĞ Dr. Ersin ACET

PANKREAS GENEL Retroperitoneal yerleşimlidir. Beş bölümden oluşur: Baş Uncinate Process Boyun Gövde Kuyruk Ektopik yerleşim: Mide, duodenum, ileum, Meckel divertikülü, böbrek, kolon, appendiks… Çoğu fonksiyoneldir.

PANKREAS GENEL Mikst (ekzokrin+endokrin) organdır. %98 i ekzokrin gland: Proteolitik enzimler Lipolitik enzimler Glikolitik enzimler Langerhans adaları endokrin salgı yapar ve ağırlıklı olarak pankreas kuyruğunda yerleşir.

PANKREAS GENEL LANGERHANS ADALARINDAKİ HÜCRELER: Alfa (glukagon) %15-20 Beta (insülin) %60-80 Delta (somatostatin) %5-10 Delta 1 (VIP) PP (pankreatik polipeptit)

LANGERHANS ADALARI 100 mikron çapında yaklaşık 1 milyon elektron mikroskopisi

PANKREASIN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ Nadir tümörlerdir: 1-4/1000000 Otopsi çalışmaları: %0.5-1.5 Fonksiyonel / Nonfonksiyonel : %75 fonksiyonel (salgıladıkları hormona göre isimlendirilirler: Gastrinoma, VIPoma vs.) Entopik / Ektopik APUD(Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) Endodermal orijin (Andrew 1998)

PANKREASIN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ % 70-80 Benign % 20-30 Malign Pankretik duktal adeno ca ya göre iyi prognozlu : KC met. + olsa bile ortalama 5 yıllık sağkalım Sporadik / MEN 1 (Werner’s Send.) %19

PANKREASIN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ Werner’s Send: chr 11q13 Paratiroid %90 Pankreas %80 Gastrinoma %25-30 İnsülinoma %10 Hipofiz adenomu %55 Adrenal adenomatosis %30 Tiroid nodülleri % 10

PANKREASIN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ İNSÜLİNOMA GASTRİNOMA VIPoma GLUKAGONOMA SOMATOSTATİNOMA PPoma GRFoma Non-Fonksiyonel tümörler İnsülinoma + Gastrinoma + non-fonksiyonel tümörler pankreasın nöroendokrin tümörlerinin %80 ini oluşturur. (Mayo Clinic 1960-1986)

PANKREASIN NÖROENDOKRİN TÜMÖR LOKALİZASYONLARI

İNSÜLİNOMA En sık görülen adacık hücreli tm (1-4 vaka/1 milyon/1 yıl) K/E : 3/2 *ortalama görülme yaşı: 40-50 Benign, küçük, soliter lezyonlardır. MEN 1 de multisentrik ve büyük %10 malign (metastas, proinsülin>%50)

İNSÜLİNOMA

İNSÜLİNOMA WHİPPLE TRİADI: Açlıkta hipoglisemi semptomları AKŞ nin 50 mg/dl nin altına düşmesi Semptomların glukoz verilmesi ile ortadan kalkması

İNSÜLİNOMA Nöroglikopenik semptomlar: Konfüzyon, baş dönmesi, görme bozuklukları ve davranış değişiklikleri Katakolamin deşarjına bağlı semptomlar: Terleme, taşikardi, titreme, halsizlik..

İNSÜLİNOMA TANI: 72 saat açlık provakasyon testi : En güvenilir test Her 4-6 saatte KŞ ve İnsülin ölçülür Hastaların % 80 i ilk 24 saatte semptom verir Talbutamide, lösin, arginin, Ca infüzyonu AKŞ < 40 mg/dl İnsülin > 6-10 mU/ml C peptid > 2.5 ng/ml Proinsülin > %25 OAD kullananlarda plazma sulfonürea ölçümleri Plazma insülin/KŞ >0.3 Glucagon testi

İNSÜLİNOMADA TÜMÖR LOKALİZASYONU BT MRI Anjiografi Selektif portal venöz örnekleme Somatostatin reseptör sintigrafisi Manuel palpasyon + intraoperatif USG: en değerli yöntem Tm rezeksiyonu sonrasında 10-20 dk içinde KŞ %85 vakada artar!

İNSÜLİNOMA TEDAVİ Cerrahi: Pankreas mobilize edilir Enükleasyon Distal pakreatektomi Whipple Medikal (metastatik hastalarda ve operasyona hazırlık aşamasında) Diazoxide Octreotide KT: streptozocin, dacarbazine, doxorubucin, 5 FU

İNSÜLİNOMA PROGNOZ Malign insülinomalarda küratif rezeksiyon ortalama 5 yıllık hastalıksız sağ kalım oranı vermektedir. 10 yılda % 29 u sağ kalır.

GASTRİNOMA 1955 Dr. Zollinger ve Dr. Ellison Annals of Surgery dergisinde ‘Primary Peptic Ulcerations of the Jejunum Associated with Islet cell Tumors of the Pancreas’ isimli makalelerini yayınladılar ve sendroma kendi isimlerini verdiler. ZE Triadı: Atipik peptik ulkus Gastrik hiperasidite İnsülin salgılamayan adacık hücre tümörü

GASTRİNOMA Duodenal PU ların en az % 0.1 i Tekrar eden PU ların %2 si Z.E. dur. %75 sporadik %25 MEN 1 (benign, multisentrik, ekstrapankreatik, erken yaş) En sık fonksiyonel malign pankreas nöroendokrin tümörüdür. 50 yaş E>K

GASTRİNOMA KLİNİK PU %95 % 30-50 kanama % 5-10 perforasyon Sekretuar sulu diyare % 50 görülür ve % 20 olguda tek semptomdur. GER semptomları Gastrin yanında en az bir peptid hormon daha salgılar:(insülin, PP, glukagon, ACTH)

GASTRİNOMA Gastrinoma Varlığından Şüphelenilip İleri Tetkik ve Değerlendirme Yapılması Gereken Klinik Durumlar: Tekrar eden peptik ülser Medikal tedaviye cevap vermeyen peptik ülser Postop. Peptik ülser(marginal ülser) Postbulber veya jejunal peptik ülser Multipl ÜGIS ülserleri Peptik ülser aile öyküsü Etyolojisi açıklanamayan diare MEN I hikayesi hiperkalsemi

GASTRİNOMA TANI Açlık gastrin düzeyi >1000 pg/ml (%30 görülür ve diagnostiktir.%70 200-1000) Sekretin stimulasyon testi: BAO/MAO>0.6 BAO>15 mEq/ml

GASTRİNOMA TÜMÖR LOKALİZASYONU % 90 gastrinoma üçgeninde % 40 pankreas % 40 duodenum duvarı ve komşu lenf nodları Mide, jejunum, mezenter, karaciğer, overler ve böbrekler bulunabileceği diğer yerlerdir.

GASTRİNOMA TÜMÖR LOKALİZASYONU

GASTRİNOMA TÜMÖR LOKALİZASYONU Palpasyon + intraoperatif USG : en iyi BT MRI Octreotide sintigrafisi Transabdominal USG Selektif visseral anjiografi Selektif portal venöz örnekleme Endoskopi ve endoskopik USG Gamma probu ile işaretlenmiş octreotide Duodenal transilluminasyon

GASTRİNOMA TEDAVİ H2 reseptör blokerleri – Proton pompa inhibitörleri Total gastrektomi Octreotide asetat Cerrahi eksplorasyon + duodenotomi Körlemesine pankreas başı rezeksiyonu

GASTRİNOMA TEDAVİ Metastatik hastalık: Streptozocin+5FU+doxorubicin Somatostatin analogları İzole KC met: Hepatik arter embolizasyonu Debulking surgery Tm bulunamayan ZES hastalarda 5 ve 10 yıllık sağ kalım oranları % 94 ve % 87 dir Bu hastalarda medikal tedavi başarısız ise yüksek selektif vagatomi uygulanabilir. Metastatik hastalıkta sağ kalım 1 yıldan azdır.

VIPoma VIP pankreasın normal salgısı değildir. Werner Morrison send., pankreatik kolera, WDHA(watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria) 0.05-0.2 vaka/1000000/yıl E/K: 1/3 % 60 malign % 12 MEN 1 ile ilişkili

VIPoma Şiddetli sekretuar ishal (3lt/gün) Hipokalemi Asidosis Hipoklorhidri/aklorhidri Sıklıkla hiperkalsemi de tespit edilir VIP > 200 pg/ml (açlıkta)

VIPoma En çok pankreas gövde ve kuyrukta % 75 % 10 ekstrapankreatik (adrenal, nöral, periganglionik, retroperitoneal..) Soliter 3 cm den büyük tm ler: BT ve SRS genelde yardımcıdır. Endoskopik / intraoperatif USG % 50 metastatik hastalıkla karşımıza çıkar.

VIPoma Optimal rehidratasyon ve elektrolit imbalansının düzeltilmesi Cerrahi: enükleasyon, debulking, distal pankreatektomi, Octreotide, steroidler, NSAİD Streptozocin, interferon, 5 FU Başarılı rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım %78 Metastatik hastalıkta : % 28

GLUKAGONOMA A hücrelerinden salgılanan Glukagon Çok nadir : literatürde < 250 olgu mevcut % 70 malign Başvuru anında % 50 metastas mevcuttur. Genelde > 5 cm tümörler Pankreas gövde ve kuyruk yerleşimlidir.

GLUKAGONOMA Orta derecede DM % 90 Nekrolitik Migratuar Eritem %70 Malnutrisyon Anemi Kilo kaybı Glossit Venöz tromboz Depresyon

GLUKAGONOMA

GLUKAGONOMA

GLUKAGONOMA Glukagon > 500 pg/ml (N: 0-150pg/ml) BT MRI SRS Biyopsi TEDAVİ: Rezeksiyon / Debulking TPN + çinko replasmanı Octreotide, aa. Streptozocin, dacarbazine

SOMATOSTATİNOMA D hücrelerinden salgılanır En seyrek görülen PNTm 1/40 milyon Pankreas başı / duodenum Hiperglisemi, kolelitiasis, steatore, diare, kilo kaybı, aklorhidri, hipoklorhidri, tıkanma sarılğı, MBO… % 90 malign Serum somatostatin > x50 normal

SOMATOSTATİNOMA > 2 cm tm : metastas olasılığı artar Medikal tedavi? Cerrahi : küratif cerrahiye kolesistektomi de eklenir. Met.+ : 5 yıllık sağ kalım: %50-80 met.- : 5 yıllık sağ kalım: ~%100

PPoma Daha önceden non fonksiyonel olduğu düşünülen birçok tümörün Pankreatik Polipeptit salgıladığı ortaya konmuştur. Fonksiyonel pankreas nöroendokrin tümörlerinin %28-70 i PP salgılar. Tanı : PP > 300 pmol/ml + pankreasta kitle(baş) + diğer hormonların ekartasyonu % 60 metastas mevcuttur. Streptozocin : 5 yıllık sağ kalım % 44 Cerrahi rezeksiyon : met. – ise: kür

GFRoma % 30 pankreas %55 akciğerler %15 barsak yerleşimlidir. % 30 malign Akromegali %40 ZES ve % 40 Cushing send. ile ilişkilidir. Cerrahi + octreotide

NON-FONKSİYONEL TÜMÖRLER Pankreas Islet hücreli tümörlerin % 35-50 si Karın ağrısı, kilo kaybı, sarılık Pankreas başında lokalizedir ve çoğu malign Kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon gösterirler ( adeno ca da görülmez) Streptozocin, 5 FU Cerrahi Ortalama 3 yıllık sağ kalım oranları vardır.

KAYNAKLAR Surgical Anatomy and Technique Volume 2 Skandalakis 2000 Sabiston Text of Surgery 17th Edition Principles of Surgery Schwarts 7th Edition Mayo Kliniği Gastrointestinal Sistem Cerrahisi 2004 The M.D. Anderson Surgical Oncology 3th Edition eMedicine, surgery, Klaus Radebold MD, Yale Univ. Of Medicine eMedicine, surgery, Eric J Hanly MD, Johns Hopkins Univ. Of Medicine eMedicine, surgery, Sandeep Mukherje MD, Univ. Of Nebraska Medical Center eMedicine, surgery, Senthil Nachimuthu MD, Tulane Univ. Health Science Center eMedicine, surgery, Praveen Roy MD, New Mexico VA Health Care Systems