Malign Plevral Effüzyonlarda Cerrahi Konsept Hazırlayan: Op. Dr Malign Plevral Effüzyonlarda Cerrahi Konsept Hazırlayan: Op.Dr. Necmi Küçükyağcı

Malign Plevral Efüzyonların Nedenleri* Tumör n Oran ----------------------------------------------------------------------- Akciğer 641 36 Meme 449 25 Lenfoma 187 10 Over 188 5 Mide 142 2 Primeri bilinmeyen 129 7 *Toplam 9 çalışmadan elde edilen 1783 hastanın dökümü ------------------------------------------------------------------------

Malign plevral effüzyon dispneye ve öksürüğe yol açar,solunum fonksiyonunu ve yaşam kalitesini düşürür. Parietal plevra, kosta yada göğüs duvarı tutulumu sebebiyle göğüs ağrısı sıklıkla mevcuttur. Optimal tedavinin seçimi kazanç oranının ve tedavinin olası risklerinin dikkatli değerlendirilmesini gerektirir. Tedavinin amacı dispnenin kontrolü ve ortadan kaldırılması ve effüzyonun rekürrensini önlemek amacıyla intraplevral boşluğun oblitere edilmesidir. Tedavi seçenekleri;kemoterapi, radyoterapi, aralıklı drenajla kateter uygulamaları, sklerozan ajanların intraplevral instillasyonu ( plörodezis), plöroperitoneal şant ve plörektomiyi kapsar.

Plevral kavitenin basit drenajı etkin değildir ve hastaların % 90’ında 30 gün içerisinde efüzyon tekrarlar. Tekrar edilen torasentezlerde ise plevral sıvının lokülasyonu, iatrojenik pnömotoraks ve kontaminasyon sonucu ampiem gelişme ihtimali vardır. ( Böhle AS, Kurdow R, Dtsch Med Wsch. 1999) Tüp torakostomi plevral boşluğu drene ederse de tüpün sonlandırılmasından sonra hastaların % 80 de 30 gün içerisinde efüzyon tekrarlar. ( Danby CA, Adebonojo SA, Chest. 1998)

İntraplevral Sklerozan Ajan Kullanımı ( Plörodezis) Bu amaçla Tetrasiklinler ( Minosiklin yada Doksisiklin), Talk, Corynebacterium parvum (yalnızca Avrupada) ve Bleomisin kullanılmaktadır. Tanı konduktan sonra erken plörodezis yapılması önerilmektedir.( Maren Schulze, Arnd S. Ann Thorac Surg 2002) Hastaların çoğunde en az morbiditeyle effüzyonun kontrolü sklerozan ajanların instillasyonuyla sağlanır. ( Heffner JE,Niertert PJ, Chest.2000) Akciğerin tam ekspansiyonu sağlanamazsa faydalı olmaz. (Ana bronşta obstrüksiyonla atelektazi yada tuazaklanmış akciğer.) Beklenen sağkalım süresi birkaç ay, hasta debil değil ve plevral sıvı pH sı 7.2- 7.3 ise plörodezis iyi bir seçenektir. Bu sınırda olmayan effüzyonlarda hem sağkalım hem de tetrasiklin ve talk plörodezise cevap düşüktür. pH < 7.28 , glukoz < 72 mg/ dl, serum LDH > 146 U olması başarı sansını düşürür. ( Heffner JE, Niertert PJ, Chest, 2000)

En yüksek başarı oranı talk iledir( %93), bunu tetrasiklin ( % 68) ve bleomisin ( % 54) takip eder. ( Walker-Renard ve arkadaşları 1993.) Öncelikle göğüs tüpü ile plevral boşluk olabildiğince komplet drene edilmelidir.Masif efüzyonun varlığında unilateral reekspansiyon ödeminden kaçınmak için drenaj yavaş yapılmalıdır. Uygulamadan sonra drenaj azalmazsa işlem tekrarlanmalıdır. Uygun hasta seçimi ve işlemin doğru uygulanmasıyla talk pudraj veya instillasyon yoluyla vakaların % 90 da başarı sağlanır. Başarısızlık( sıvının tekrar etmesi ve dispne gelişmesi) oranı % 10-40 arasında bildirilmiştir.(Sahn SA. Clin Chest Med1985) Talk kullanımı sonrası viseral plevranın aşırı sklerozu soncu restriktif ventilasyon defekti gelişmesi doz bağımlı bir fenomendir ve 4 g veya altındaki dozlarda nadiren görülür.( Weissberg D, Ben-Zeev I, J Thorac Cardiovasc Surg, 1993) Maliyet-etkinliği en fazla olan metoddur

Torakoskopi ;plevral yüzeylerin optimal preparasyonunu, tüm sıvının tamamen ortadan kaldırılmasını,akciğer ekspansiyonunun doğrulanmasını ve vizüel kontrol altında talkın homojen dağılımını sağlar, komplet plörodezis şansını arttırır. VATS güvenli bir işlemdir, ameliyat mortalitesi 1350 hastalık bir seride % 0.1 idi.(Keller SM, Current and future therapy for malignant pleural effusion. Chest, 1993) Ancak beklenen sağkalımı kısa ve debil hastalarda yüksek morbiditeye yolaçar.

Plörodezis işlemi İntravenöz narkotik ve midazolam ver. Minosiklin ( 300 mg) yada Doksisiklin ( 500 mg) 50 cc salin içerisinde instile edilir. Veya talk ( 2- 5 g) 100 ml %0.9 NaCl içerisinde instile edilir. Göğüs tüpü vasıtasıyla uygulanır ve tüp 1 saat klempli kalır. Hasta pozisyone edilir. Göğüs tüpü negatif sisteme bağlanır.( - 20 cmH2O) Drenaj, 100 cc nin altına düştüğünde dren sonlandırılır. Tetrasiklin uygulamasında pozisyone etmeye gerek yoktur.

Yan Etki ve Komplikasyonlar Talk uygulamasında ağrı belli-belirsizden ağıra kadar değişebilir. Ateş ise % 16-69 oranında bildirilmiştir.Genellikle instillasyondan 4-12 saat sonra başlar ve en geç 72 saate kadar sürebilir. Korkulan bir komplikasyon ise respiratuar yetmezliktir.(% 9) (ARDS).( Rehse DH, Aye RW,Respiratory failure after talc pleurodesis, Am J Surg, 1999). Diğer bir çalışmada bu oran % 1,3 olarak bildirilmiştir. ( Jose C, Francisco S , Chest, 2001) Plörodezis sonrası akut respiratuar yetmezliğin diğer olası sebepleri re-ekspansiyon pulmoner ödemi, aşırı premedikasyon, ağır komorbid hastalık, steril olmayan talkdan kaynaklanan sepsis olarak bildirilmiştir.( Sahn SA, Management of malignant pleural effusionsi Monaldi Arch Chest Dis, 2001) İntraplevral talk uygulaması sonrası ARDS gelişiminin patogenezi bilinmiyor.En sık kullanılan teori talkın sistemik sirkülasyona girmesidir. Her nekadar talk uygulamasında partikül boyutu ve doz önemli gözüksede ( 10 g yada daha fazla) uygulama şeklinin rolü konusunda şüpheler vardır.(Respiratuar yetmezlik açısından) Diğer komplikasyonlar ampiem, aritmi ve pnömonitisdir. Tetrasiklinde de en sık görülen yan etkiler; ağrı ve ateşdir.

Plörodezisin Başarısız olma (Nüks) Oranları --------------------------------------------------------------- İşlem % Sadece Torasentez 98 Sadece Torakostomi 85 Tetrasiklin 50 Bleomisin 35 Kinakrin 20 Talk 10 Kaynak: Effective Treatment of Malignant Pleural Effusion by Minimal Invasive Thoracic Surgery: Thoracoscopic Talc Pleurodesis and Pleuroperitoneal Shunts in 101 Patients Ann Thorac Surg 2001; 71: 1809-12

Plevral abrazyon ve Plörektomi Plevral boşluğun oblitere edilmesi ve efüzyonun kontrol edilmesinde daima etkilidir. Plörektomi majör bir cerrahi prosedürdür ve morbidite ve mortalite gözönünde tutulmalıdır.(Martini ve ark. 1975 ve Rfy and Khandekar 1995) . Genel durumu iyi olan ve uzun bir sağkalım (en az 6 ay) beklenen; sklerozan ajan kullanımı başarısız olan yada tuzaklanmış akciğerli hastalarda kullanılmalıdır. Tanısı konamamış efüzyon sebebiyle torakotomi uygulanan ve malignite saptanan hastaların çoğunda talk pudrajla birlikte veya olmaksızın plevral abrazyon yada plörektomi uygulanmalıdır. En iyi sonuçlar meme kanseri ve melanom olgularında elde edilir.Akc ca olgularında sonuçlar genelde kötüdür. Komplikasyonlar sıktır ( % 23) ve mortalite oranları da önemli derecede yüksektir ( % 10-18)

Plörektomi tekniği Posterolateral torakotomi insizyonu yapılır ve toraksa giriş için 5 veya 6. İKA tercih edilir. Toraks ekartörü yerleştirmeden önce parietal plevra ve ekstratorasik fasya arasında ekstraplevral disseksiyon uygulanır ve tümörün yerleşimine göre diseksiyon ilerletilir. Mediastinal yüzeye ulaşıldığında; frenik sinir, rekürren laringeal sinir ,sempatik sinirler yada stellat gangliona yada vasküler yapılara zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. Kostofrenik sulkusta göğüs duvarının diafragmatik bağlantı kısmının çıkarılmamasına dikkat edilmelidir, çünkü gereksizdir ve sıklıkla imkansızdır. Mediastinal plevranın perikardiumdan disseksiyonu zordur ve frenik sinir bölgesinde bu girişimden kaçınılmalıdır. Akciğer fibrin dokusu nedeniyle ekpanse olamıyorsa dekortikasyon gereklidir.

Plöroperitoneal şant Semptomatik ve plörodezis uygulanamayan olgularda bir diğer seçenektir. Akciğeri ekspanse olmayan, solunum parametreleri kısıtlı, genel durumu ve sağkalım sebebiyle plörodezis-plörektomi düşünülmeyen olgularda tercih edilir. Akciğerin ventile olmasına olanak tanır, müköz retansiyon, atelektazi ve pnömoniyi önler. Tümör hücrelerinin peritoneal kaviteye yayılma riski vardır.( Petrou M, Goldstraw P, Chest, 1995) Dikkatli seçilmiş olguların % 80- 90 da palyasyon sağlanır. Kateterin tıkanması sebebiyle şant yetmezliği majör problemdir. Bu durumda işlem tekrarlanmalıdır. Hasta veya yakınlarıyla sıkı bir kooperasyon gereklidir çünkü kateter pompası her 4 saatte bir 25 kez pompalanmalıdır.