EKG ve RİTİM-İLETİ BOZUKLUKLAR Doç.Dr. EBRU AKGÜL ERCAN UFUK Ü.T.F.Kardiyoloji AD

Kalp kası ritmik olarak kasılıp gevşemesini sağlamak üzere özelleşmiş ileti sistemine sahiptir Sinüs düğümü, AV düğüm, His demeti ve dalları, Purkinje lifleri

Elektriksel gerilim farkı Hücre dışı ve hücre içi iyonları Na, Ca, K kanalları Kalp hücresinin elektriksel olarak uyarılmadığı an polarize dönem, uyarılmaya bağlı olarak hücre içi ve dışının elektriksel farkı olduğu dönemler ise depolarizasyon ve repolarizasyon dönemleridir.

TANIMLAR Kalbin elektriksel potansiyellerinin vücut yüzeyinden çizdirilmesine elektrokardiyografi ; elde edilen çiziye ise elektrokardiyogram (EKG) denir. Bu işlemi yapan cihaza elektrokardiyografi cihazı denir Kalbin elektriksel potansiyellerini EKG cihazına aktarabilmek için kollar , bacaklar ve göğüs duvarının belirli noktalarına metal parçacıklar (elektrodlar) yerleştirilir, elektrodlar ile EKG cihazı arasındaki iletken bağlantılara derivasyon denir

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ: EKG EKG de oluşan dalgalar atriyum ve ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyonu dalgalarıdır: Atriyumun depolarizasyonu: p (atriyum repolarizasyonu Ta, QRS içinde) Ventrikül depolarizasyonu : QRS bileşiği Ventrikül repolarizasyonu: T

EKG KULLANIM ALANLARI Kalp Hastalıkları -Koroner arter hastalıkları EKG: Ucuz, kullanımı kolay, kolay ulaşılabilir, yararlı Kalp Hastalıkları -Koroner arter hastalıkları -Miyokard hastalıkları -Perikard Hastalıkları -Kalbin ileti sistemi ve ritim bozukluklarını gösterir İlaç toksisitesi veya yan etkileri Elektrolit Bozuklukları

EKG de KAYDEDİLEN DERİVASYONLAR Bipolar Ekstremite Derivasyonları: DI, DII, DIII Unipolar Ekstremite Derivasyonları: aVR, aVL, aVF Göğüs (Prekordiyal Derivasyonlar): V1, V2, V3, V4, V5, V6

Unipolar Derivasyonlar Büyütülmüş ekstremite derivasyonları da denir: aVR, aVL, aVF aVR de tüm dalgalar negatif olmalıdır

Göğüs Derivasyonları Göğüs kafesine yerleştirilen elektrotlarla kayıt alınır V1, V2, V3, V4, V5, V6 olmak üzere 6 tene derivasyon vardır. Genellikle kalbin ön yüzüne ait bozukluklara ait bilgi verir: Anteriyor miyokard infarktüsü gibi V1: 4. İKA, sağ strernal kenar V2: 4. İKA, sol strernal sınır V4: 5. ika, midklavikular çizgi V3: V2 ve V4 arası V5: V4 ile aynı hizada, ön koltukaltı çizgi V6: V4 ile aynı hizada, mid aksiller çizgi -Kalbin posteriyorunu kaydetmek için =posteriyor EKG=V1, V4 ün olduğu noktadan başlatılarak V6 kolumna vertebralise denk gelecek şekilde; -Sağ ventrikül için de V1 ile V2 yerinde bırakılıp diğer elektrotların simetrisi Göğsün sağ tarafına yerleştirilir

Göğüs Derivasyonları R dalgası V1 de en küçük, V5 veya V6 da en yüksektir, ve V1 den V6 ya doğru giderek yükselir S dalgası V2 de en derindir Genellikle V3 te (bazan V4) R ve S oranı eşitlenir V4-V6 da normal q dalgaları vardır

EKG Kağıdı Kalbin elektriksel aktivitesini yazdırmak için kullanılan standart ve bölümlendirilmiş kağıt. Bölümlendirme kareler şeklindedir: büyük ve küçük karelerden oluşur. 0.20 sn 1 mm=0.1mV 5 mm 0.04 sn

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ İSİMLENDİRME 1. İnterval=Aralık=Mesafe 2. Segment=Bölüm (yalnızca “ST segmenti” ifadesi kullanılır) 3. Nokta= Yalnızca “J noktası” denir Normal bir EKG den söz ederken: -P dalgası -pR intervali -QRS kompleksi -J Noktası -ST Segmenti -QT İntervali -U Dalgası

pQRST dalgaları neyi ifade eder? P Dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu (Atriyumların repolarizasyon dalgası QRS içine gizlendiğinden yüzey EKG sinde görülmez) pR aralığı: Atriyumdan ventriküle kadar olan iletimi QRS bileşiği: Ventriküllerin depolarizasyonunu T Dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonu U Dalgası: Ventrikül kasındaki geç repolarizasyon veya purkinje liflerin repolarizasyonu QT aralığı: Ventriküllerin depolarizasyonu+repolarizasyonu

P DALGASI Sinüs düğümünden (SA nod) çıkan uyarı sağ ve sol atriyuma yayılarak atriyumları depolarize eder Normal erişkinlerde p dalgasının ölçütü: -Süresi: <0.12 sn -Boyu: <2.5 mm Normalde p dalgasının aksı: yaklaşık 60 derecedir. I, II, aVL, aVF de pozitif olmalıdır. V1 de pozitif, negatif veya bifazik olabilir EKG de p dalgası en iyi DII ve V1 de görülür.

P DALGASI (En iyi Dıı ve V1 de görülür) P dalgasınının olmaması uyarının atriyuma yayılmadığını gösterir: Uyarı sinüs düğümünden ya hiç çıkmıyor veya sinoatriyal düzeyde blok var veya ciddi hiperpotasemi P dalgasının olmayıp izoelektrik çizgide farklı dalgalanma olması atriyal fibrilasyon ve testere dişi görünümü olması atriyal flatteri düşündürür(sık görülen atriyal ritim bozuklukları) P dalgası morfolojisindeki anormallik atriyumlarda morfolojik anormalliği yansıtır: Atriyumların büyümesi (dilatasyonu) Ters p dalgası: Uyarının sinüsten çıkmadığını (ters p dalgası genellikle atriyumdan) düşündürür

PR ARALIĞI P nin başından QRS başına kadarki mesafe Ekstremite derivasyonlarında ölçülür Sinüsten çıkan uyarının atriyuma yayılıp AV düğümü de geçtikten sonra ventriküllere yayılımına kadar olan süredir. Normal süresi: 0.12-0.20 sn (Normal kalp hızında iken) pR aralığının uzaması, (>0.20 sn): iletinin yavaşladığını gösterir. AV blok düşün pR kısalması (<0.12 sn): Taşikardi veya kısa pR sendromu(WPW gibi) pR çökmesi: >=1 mm perikardit ve atriyal infarktüste olur

QRS BİLEŞİĞİ q, r, s, Q, R, S, r’, R’ Genişliği ≤0.10 sn Normal R dalgası DI de < 14mm, V1 de < 7 mm, V5 te < 26 mm, V6 da < 21 mm olmalıdır R dalgasının ekstremite derivasyonlarında 5 mm, prekordiyal deriv. 10mm den küçük olursa voltaj kaybı var demektir (obesite, KOAH, perikardiyal efüzyon) Normal Q dalgası: (Normalde DI, aVL, V5, V6 da var)= genişliği<0.04 sn den küçük, yüksekliği R dalgasının < %25. Aksi halde patolojik Q dalgasından söz edilir (öncelikle miyokard nekrozunu düşündürür) S dalgası, V1 de < 24 mm, V2 de < 30 mm olmalı

ST Segmenti QRS sonu ile T dalgasının başlangıcı arasında kalan bölümdür QRS bileşiği ile ST segmenti arasındaki birleşim noktası J noktasıdır İzoelektrik çizgi: T dalgasının sonu ile p dalgasının başlangıcıdır (taşikardide seçilemediğinde, pR aralığıdır)

ST Segmenti ST segmentinin 1mm yükselmesi (elevasyon) veya çökmesi (depresyonu) ve ilk olarak infarktüs veya iskemiyi düşündürür ST yükselmesi yapan nedenler: -AMİ, varyant anjina -Akut perikardit -Dal bloğu -Ventrikül anevrizması -Normal (erken repolarizasyon) -Bazı elektrolit bozuklukları (hiperpotasemi, hiperkalsemi) ST Çökmesi -İskemi , AMİ -LVH -Digoksin Erken repolarizasyon

T Dalgası DI, DII,aVL, aVF, V4-V6 da pozitiftir T negatifliği yapan önemli nedenler -Juvenil patern (V1, V2 de) -İskemi -Sol ventrikül hipertrofisi -Dal blokları -WPW sendromu -Digital etkisi

QT Aralığı Ventriküllerin depol+repol. Normal kalp hızında 0.35-0.44 sn arasıdır Kalp hızının değişimi sözkokonusu olduğunda düzeltilmiş QT aralığı=corrected QT =QTc) hesaplaması yapılır. (kalp hızından etkilenir) Bunun için; Bazzet formülü= QT (sn) R-R (sn) Ölçerken T dalgasının en iyi seçildiği ve en uzun QT aralığı alınmalıdır QT Uzaması: -Hipomagnezemi -Hipopotasemi -Hipokalsemi -ilaçlar -Hipotiroidi -Konjenital (Romano-Ward ile Jervell-Lange-Nielson sendromları) QT Kısalması

U Dalgası Normalde görülebilir ve yüksekliği önceki T nin <%25 i Efor testinde belirgin U dalgalarının ortaya çıkması ciddi koroner arter hastalığını düşündürür, hipopotasemi

EKG nin Değerlendirilmesi Kayıt Kalitesi nasıl? Standart çekim ölçütlerine uygun mu? (Kalibrasyon ayarı) Elektrotlar doğru bağlanmış mı? Kalp hızı? Taşikardi, bradikardi Uyarının çıkış yeri?, Sinüs ritmi Ritim bozukluğu var mı? P, QRS, T dalgaları

4. Kalp hızı hesaplanması -taşikardi, bradikardi var mı? (Normal kalp hızı 60-100atım/dk)

EKG nin Değerlendirilmesi Kayıt Kalitesi nasıl? Standart çekim ölçütlerine uygun mu? Elektrotlar doğru bağlanmış mı? Kalp hızı? Taşikardi, bradikardi Uyarının çıkış yeri?, Sinüs ritmi Ritim bozukluğu var mı?

EKG ve HASTALIKLAR

ATRİYUM BÜYÜMESİ Atriyum büyümesi p dalgasına bakılarak tanınır Sağ Atriyum Büyümesi: -DII: p > 2.5 mm olması (p pulmonale) Sol atriyum büyümesi -DII de geniş çentikli (çentik genişliği ≥ 0.04 sn) ve p genişliğinin ≥ 0.12 sn olması (p mitrale) -V1 de p ikinci fazının bir küçük kareyi doldurması (0.04 sn) olmasıdır

VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ QRS bileşiği ve ST-T dalgalarına bakılarak tanı konulur: Sol ventrikül Hipertrofisi Sol VH tanısının EKG de çok sayıda göstergesi vardır: Şunlar varsa: -Sokolow-Lyon İndeksi: SV1 + R(V5 veya V6)> 35 mm -ST depresyonu, T negatifliği -Sol atriyum büyümesi ve sol aks sapması

SAĞ VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ veya GENİŞLEMESİ/Cor-Pulmonale Sol VH gibi vektör sağ ventriküle yönlenir -V1 de R artışı, V6 da S derinleşmesi -S1S2S3 paterni -S1Q3T3 paterni -Sağ aks sapması

MİYOKARDİYAL İSKEMİ ve İNFARKTÜS Kalbin kan akımının kısa süreli geçici olarak azalmasına iskemi, bu durumun uzamasıyla oluşan hücre zedelenmesine lezyon=injury (geri dönüşümlü olabilir) veya hücre ölümüne nekroz denir Miyokard iskemisi……………T negatifliği Miyokard lezyonu -Subendokardiyal…………….ST çökmesi -Transmural ……………..ST yükselmesi Miyokard nekrozu……………Q dalgası

KORONER ARTER HASTALIKLARI Plak yırtılmış, tama yakın veya tam tıkanma Akut Koroner Sendromlar Oluşur -Ani İskemik Ölüm -Kararsız (anstabil) anjina -Akut Miyokard İnfarktüsü a)-Q dalgasız (Non-Q) AMİ b)-Q dalgalı (Q-Wave) AMİ -Kararsız anjina ve Q dalgasız AMI de ST depreyonu veya T negatifliği -Q dalgalı AMİ ise evrelerine göre EKG değişikliği oluşturur. Damar açık, plak stabil(hasar görmemiş) Kararlı (Stabil) Anjina Pektoris EKG debelirgin değişiklik olmayabilir. İskemi sırasında ST depresyonu veya T negatifliği

Q Dalgalı AMİ de Evrelere Göre EKG Değişikliği Hiperakut Dönem -Genellikle saatler-ilk gün -ST segment yükselmesi, T sivrileşmesi Akut Dönem -Sonraki günler -ST yükselmesi devam eder, Q dalgası ve T negatifliği başlayabilir 3. Subakut Dönem -Haftalar -ST yükselmesi azalır, Q dalgası ve T negatifliği 4. Kronik Dönem -Aylar, yıllar -Q dalgası

AMİ de İnfarktüsün Lokalizasyonu YERLEŞİM DERİVASYON Anteroseptal…………………V1-V4 Anterolateral…………………V4-V6, DI, aVL Yüksek Lateral………………DI, aVL Yaygın Anteriyor……………V1-V6, DI, aVL İnferiyor………………………DII, DIII, aVF Posteriyor……………………V1,V2 (standart EKG de), Posteriyor EKG de V7,V8,V9) Sağ Ventrikül…………………V4R-V6R (Sağ EKG)

KORONER ARTER HASTALIKLARI -Kararsız anjina ve Q dalgasız AMI de ST depreyonu veya T negatifliği -Q dalgalı AMİ ise evrelerine göre EKG değişikliği oluşturur. Not: -Sağ ventrikül AMI de ST yükselmesi,, -Posteriyor AMI de V1,2 de R/S<1 ve ST depresyonu (standart elektrot), posteriyor bağlantıda ise ST yükselmesi ve Q dalgası Kararlı (Stabil) Anjina Pektoris İskemi sırasında ST depresyonu veya T negatifliği

AKUT PERİKARDİT Perikarditin evresine göre: Perikardit kalp zarı olan perikardın çeşitli etkenlerle inflame olmasıdır EKG de kendine özgü EKG bulguları oluşur ve AMİ ile karışabilir Perikarditte EKG bulguları: Perikarditin evresine göre: Evre 1: Konkav (açıklığı yukarı bakan ST yüksekliği), pR segmentinde çökme……..saatler-günler Evre 2(erken): ST yüksekliğinin izoelektrik çizgiye dönmesi ve geç dönemde T negatifliği başlar Evre 3: Yaygın T negatifliği Evre 4: Başlangıç döneme dönüş(perikardit öncesi dönem) EKG Elektriksel alternans: Perikard yaprakları arasında aşırı sıvı toplanması (masif perikardiyal efüzyon, tamponat)

EKG: Perikardit & AMI Ayrımı --Perikarditte ST yükselmesi: açıklığı yukarı bakar (konkav) --ST değişikliği yaygındır (aVR ve V1 dışında) --Q dalgası olmaz --T negatifliği: ST yükselmesi izoelektrik çizgiye döndükten sonra AMI --Aşağı bakar (konveks) --İnfarktüs bölgesine lokalize --Reziprok değişiklik vardır --Q dalgası var --ST yükselmesi azalır, ancak izoelektrik çizgiye dönmeden T negatifliği başlar

ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hipopotasemi -En erken dar ve sivri T negatifliği ve QT kısalması -Serum K düzeyi arttıkça QRS genişler, p dalgası kaybolmaya başlar. Bazan V1,2 de ST yükselmesi -Şiddetli hiperpotasemide asistoli veya VF

Hipopotasemi -ST depresyonu ve yassılaşmış T dalgası -U dalgası ortaya çıkar

ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hiperkalsemi….QT Kısalması Hipokalsemi…..QT Uzaması Hipomagnesemi..QT Uzaması

EKG ve ÖNEMLİ ARİTMİLER: Erken Vurular ve Taşiaritmiler Bradiaritmiler

RİTİM VE İLETİ BOZUKLUKLARI Bölüm 1: TAŞİARİTMİLER A. SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER -Sinüs Düğümü Kaynaklı Sinüs Taşikardisi SNRT Wandering (gezici) Pacemaker -Atriyum Kaynaklı a) Otomatik Atriyal Taşikardi d) Multifokal Atriyal Taşikardi e) Atriyal Fibrilasyon f) Atriyal Flatter -AV Kavşak Kaynaklı AVNRT --Atriyum ve Ventrikül arasında AVRT (WPW Taşikardisi) B. VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER -Ventriküler Taşikardi -Ventriküler Fibrilasyon II. Bölüm 2: BRADİARİTMİLER -Sinüs Bradikardisi -Hasta Sinüs sendromu -AV Bloklar -Karotis Hipersensitivitesi III. Bölüm 3: DAL BLOKLARI -Sağ Dal Boğu -Sol Dal Bloğu -Sol Anteriyor Fasiküler Blok -Sol Posteriyor Fasiküler Blok

NORMAL RİTİM NEDİR? SİNÜS RİTMİ