HİPERTROFİLER VE DAL BLOKLARI

... konulu sunumlar: "HİPERTROFİLER VE DAL BLOKLARI"— Sunum transkripti:

1 HİPERTROFİLER VE DAL BLOKLARI
Dr. Bahri AKDENİZ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD TKD Ulusal Kardiyoloji Kongresi EKG Kursu Antalya

2 Sol ventrikül hipertrofisi
Sol ventrikül kas kitlesinde artış erkek: 131 gr / m2 kadın: 108 gr / m2 Sol ventrikül genişlemesi (> 90 ml/m2) Sol ventrikül Sol ventrikül kitlesi hacmi Normal Artmış Konsantrik hipertrofi İzole SV volüm yüklenmesi Egzantrik hipertrofi Am J Cardiol 1992;70:687.

3 Ventrikül depolarizasyonu

4 Olgu 1 67 yaşında erkek hasta 20 yılldır hipertansiyonu mevcut yapılan rutin tetkiklerdeki EKG bulgusu

5 Sol ventrikül hipertrofisi

6 Sol ventrikül hipetrofisi
Ölçüm tekniği Kriterler Sokolow Lyon indeks* SV1+RV5, RV6 > 35 mm R aVL > 11 mm Framingham kriterleri** RaVL > 11 mm, R V4-V6 > 25 mm SV1-3 > 25 mm, SV1 veya SV2+RV5-6> 35 mm R1+S3 > 25 mm Cornell voltaj kriterleri*** SV3 + RaVL > 28 mm (♂) 20 mm (♀) Cornell voltaj- süre QRS süresi x cornell voltajı < 2346 ölçümü QRS süresi x tüm derivasyonlardaki voltajların toplamı > 17472 * Am Heart J 1949;37:161, ***Circulation 1987;3:565-72 ** Circulation 1990, 81:

7 R voltajı daha yüksektir.
Sokolow lyon kriterleri Erkeklerde Gençlerde Zencilerde Sekonder ST T değişiklikleri (Strain) ST ve T konkordan T (-) ST çökmesi (yukarı eğimli asimetrik, inen kolda daha yumuşak eğimli Sistolik yüklenme Diyastolik yükleme (konkordant t dalgaları) Belirgin U dalgası V2-V3’de olur. Sol atrial dilatasyon olması LVH ihtimalini artırır. İntriksoid defleksiyonda gecikme LVH’da inkomplet LBBB sıklıkla olmakta, bu durumda V1-2 de q dalgası görülebilmektedir. 34 – 38 mm R voltajı daha yüksektir.

8 Sol Ventrikül Hipertrofisi kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğü
Voltaj kriterleri Duyarlılık (%) Özgüllük (%) R1 + SIII > 25 mm 10.6 100 R aVL > 7.5 mm 22.5 96.5 R aVL > 11 mm R aVF > 20 mm 1.3 99.5 SV1 + R V 5-6 > 35 mm 42.5 93 V1-6 en derin S + en uzun R > 45 mm 45 RV5-6 > 26 mm 25 98 Romhilt Estes skoru 60 97 Ağır RVH LVH’yı maskeler. (QRS baskınlığını maskeleyerek) LBBB’da QRS amplitüdlerini azaltabilir. İnce vücut yapısı ve LAH, LVH yokken bile hipervoltajemiye …

9 Sol ventrikül hipetrofisi
Romhilt- Estes skorlama sistemi* Her hangi bir ekstremite derivasyonunda R veya S dalgasının > 20 mm 3 SV1 , SV2 > 30 mm veya RV5 , RV6 > 30 mm. ST-T dalga anomalileri dijital almayan hasta dijital alanlarda 1 Sol atrial dilatasyon bulguları V1’de p terminal güç > 4 mVms Sol aks sapması (> 30◦) 2 QRS süresi > 90 ms V5 veya V6 da intriskoid defleksiyon > 50 ms > 5 = LVH LV kitlesi: 0,026 X CV X W (E) CV: Cornell Volyaj (mikrovolt) 0,020 X CV X W + 36,2 (K) W: ağırlık (kg) Novacode kriterleri (E) LVMI (gr/m2) = RV5+0.20SV Sm T (-) V T (pos) aVR QRS süre * Am Heart J 1986;75:752-58

10 LVH zamanla progresyonu
Q dalgası azalıyor ve kayboluyor. Sekonder ST, T değişiklikleri A – ciddi aort darlığı B – ciddi aort yetmezliği C - hipertansiyon

11 Sol ventrikül hipertrofisi

12 Olgu 2 Pulmoner darlık V1’de yüksek R R 35 mm V6’da”derin S
20 yaşında kadın hasta efor kısıtlılığı ve alt ekstremitelerde ödem Pulmoner darlık V1’de yüksek R R 35 mm V6’da”derin S Sağ aks sapması

13 Sağ Ventrikül Hipertrofisi
V1-2 ‘de en yüksek R veya R’ (R/S>1) bazen V1’de q olabilir. D1 ve V6’da derin S V1 R + V6’daki S dalgası > 11 mm Sağ aks p pulmonale aVR’de uzun R dalgası

14 Sağ ventrikül hipertrofisi tipleri
A-Konjenital (ASD,Eisenmenger,pulmoner stenoz) V1de yüksek R V5’da derin S, saatin tersi yönünde dönüş) B-Mitral darlığı Sol kalp yetmezliğine sekonder V1’de R>S > 1 (saat yönünde dönüş) C-KOAH- kor pulmonale Ortalama QRS aksı sağa fakat arkaya yönelir. Bu durumda V1-V6 ya kadar R progresiyonu kötü, t (-) liği sağ aks ve sağ atrial dilatasyon bulguları RVH’yı düşündürebilir.

15 Sağ ventrikül hipertrofisi
I-II hafif – orta III- V ciddi

16 Sağ ventrikül hipertrofisi için sık kullanılan tanısal kriterler
Duyarlılık (%) Özgüllük R (V1) > 7 mm 10 99 QR (V1) - R/S (V1) > 1 ve R > 5 mm 25 89 R/S (V5 veya V6) < 1 S (V5 veya V6) > 7 mm 17 93 Sağ aks deviasyonu (> 90 derece) 14 S1Q3 paterni 11 S1S2S3 paterni P pulmonale 97

17 Sağ ventrikül hipertrofisi
Ort QRS aksı + 120 aVR ve V1’de QR kompleksi V2-5’de t (-) R amplitüdü azaldıkça derin s dalgası devam ediyor. Sağ atrial genişleme

18 Sklerodermalı bir hasta

19 ASD’li bir hasta 45 yaşında kadın hasta Nefes darlığı ve ödem mevcut.
RBBB S1Q3T3 Sağ aks - RVH’ni düşündürür

20 Mitral darlıklı bir hasta
RVH+ p mitrale sağ aks

21 Olgu 3 Konjential kalp hastalığı olan 23 yaşındaki bir erkek
V1’de R > S, R > 10 mm V3’den itibaren S artışı D1’de derin S P pulmonale

22 RBBB ve RVH RBBB ‘da R’ dalgası daha uzun olur. (RVH olmadığı zaman).
V3-4 ‘de R’>r (rsR’) ise RBBB V3-4 de Rs t(+) ise RVH V3-V4’de uzun R dalgası RVH lehine Başlangıçta çentiklenme > 0.02 sn RBBB

23 Biventriküler hipertrofi
Olgu 4 Biventriküler hipertrofi VSD tanısı ile izlenen 25 yaşında erkek hasta V1’de rSR’ D1, aVL V5-6 derin s avL’de R >12 mm Sol aks

24 Biventriküler hipertrofi kriterleri
Prekordial derivasyonlarda yüksek voltaj (V5-6 ‘da uzun R, V1-2’de uzun R ya da rSr’ (özellikle AF’li veya biatrial büyüme kriterleri varsa) Göğüs derivasyonlarında LVH voltaj kriterleri (V5-6 ‘da uzun R dalgası), prekordial derivasyonlarda sağ aks sapması RVH kriterleri ile birlikte sol atrium büyümesi V1’de düşük amplitüdlü s dalgası V2’de derin s, V5-V6’da dominant R, frontal düzlemde sağ aks QRS kompleksi normal sınırlarda iken önemli sekonder repolarizasyon anomalileri

25 Biventriküler hipertrofi

26 Kalbin ileti sistemi

27 Olgu 5 SOL DAL BLOĞU V1’de derin S V6’da yüksek R ve çentiklenme
63 yaşında erkek KKY tanısı ile izleniyor. V1’de derin S rS V6’da yüksek R ve çentiklenme QRS >0,12 sn Sekonder ST değişiklikleri V6’da q dalgasının olmaması SOL DAL BLOĞU

28 Sol dal bloğu QRS > 0.12 sn V1 derin S QS or rS V6 geniş R
Geç intrsinskoid defleksiyon Q dalgası yok Monofazik R dalgası DI Monofazik R dalgası

29 Sol dal bloğu

30 Sol dal bloğu

31 Sol dal bloğu pacemaker ritmi

32 Sol dal bloğu zemininde MI
Olgu 6 70 yaşında erkek hasta 3 saatlik göğüs ağrısı yakınması ile kliniğe başvuruyor.

33 LBBB ve anterior MI Sgarbossa kriterleri
Duyarlılık Özgüllük OR Skor QRS kompleksi ile konkordan > 1 mm ST yükselmesi 33-73 92 25,2 5 V1-3’te > 1 mm ST çökmesi 14-25 96 6.0 3 QRS kompleksi ile diskordan > 5 mm ST yükselmesi 31 4,3 2 V5-V6’da pozitif T dalgası 26 Sol aks sapması 72 48 N Eng J Med 1996;334: JACC 2005; 46:29-38

34 Olgu 7 hastanın 1 ay önceki EKG’si V1’de yüksek R
D1 aVL V5-6’da q dalgası V4-V6’da R progresyon kaybı Cabrera bulgusu

35 Sol dal bloğu AF

36 İntermittan LBBB

37 Ventriküler ekstrasistol ve LBBB

38 17 yaşında kadın Ostium sekundum tipi ASD mevcut
Olgu 8 17 yaşında kadın Ostium sekundum tipi ASD mevcut V1’de rSR’ D1, aVL V5-6’da derin S İnkomplet RBBB

39 Sağ dal bloğu

40 Sağ dal bloğu V1 V6 QRS > 0.12 sn İkinci bir R dalgası
R’ amplitüdünde artış Geç başlayan intriskoid defleksiyon ST çökmesi T (-) liği Q dalgası yok V1 Geniş çentikli S dalgası İntriksoid defleksiyon başlangıcı normal ST segment ve T dalgası izoelektrik hatta T (+) Normal Q dalgası V6

41 Sağ dal bloğu

42 MI sonrası sağ dal bloğu
Olgu 9 52 yaşında kadın hasta saatlik göğüs ağrısı ile acile başvuruyor. MI sonrası sağ dal bloğu Başvurudan birkaç saat sonra çekilen EKG

43 RBBB + RVH RBBB zeminde V’1’de R> 7 mm Sağ aks P pulmonale
Sekonder ST değişiklikleri V5-6’da derin s QRS > 0.10 sn

44 sağ dal bloğu zemininde MI

45 Sağ dal bloğu zemininde inferior MI

46 72 yaşında kadın hastanın EKG ritmi
Hız artıkça inklomplet RBBB gelişiyor.

47 Değişken sağ dal bloğu

48 Opere VSD ve pulmoner hipertansiyonu olan 23 yaşında bir erkek hasta

49

50 73 yaşında erkek hasta 1 saatlik göğüs ağrısı mevcut.
Hastanın 1 ay sonra çekilen EKG’si

51

52 45 yaşında hipertansif erkek hasta
Olgu 10 45 yaşında hipertansif erkek hasta

53 Sol anterior fasiküler blok
Fasiküler bloklar Sol anterior fasiküler blok Frontal düzlemde QRS aksı arası D2-3 aVF’te rS (S3 > S2) D1,aVL’de qR paterni QRS süresi < 120 ms

54 İntermittan LAHB LAHB inferior iskemiyi maskeleyebilir.
LAHB varlığında İnferior derivasyonlarda Negatif T dalgası inferior iskemiyi düşündürmelidir aVL görüntüsü nedeniyle lateral MI sanılabilir.

55 RBBB+ sol anterior hemiblok
Olgu 11 82 yaşında erkek V1’de rSR’ ve Sekonder repolarizasyon değişiklikleri V5-6’da derin S D1’de qR RBBB+ sol anterior hemiblok D3’te rS

56 Sol posterior fasiküler blok
Frontal düzlemde ortalama QRS aksı ~120 derece D1 ve aVL’de RS paterni ve inferior derivasyonlarda qR paterni QRS süresi < 120 ms Sağ aks deviasyonuna neden olan diğer faktörlerin ekarte edilmesi (sağ ventrikül yüklenmesi, lateral infaktüs gibi)

57 Sol posterior fasiküler blok

58 SOL ANTERİOR FASİKÜL BLOĞU İLAVETEN 1 YIL SONRA RBBB
Olgu 12 Kalp hastaklığı anamnezi olmayan bir hastanın pre-op çekilen EKG’si Aynı hastanın 1 yıl sonra çekilen EKG’si SOL ANTERİOR FASİKÜL BLOĞU İLAVETEN 1 YIL SONRA RBBB

59 Sağ dal bloğu LAHB

60 İnkomplet rbbb+sol post fas blok

61 Trifasiküler blok