Hazırlayan Stj Dr Onur Kargacı Sorumlu öğretim Üyesi Prof Dr Itır Yeğenağa

BÖBREK HASTALIKLARININ TANISI

Böbrek Hastası Doktorun Karşısına Hangi Şekillerde Çıkar? Asemptomatik hasta (Klinik muayene/laboratuar tetkikleri sırasında anormallik saptanan) Böbrek hastalığına işaret eden semptom ve/veya bulguları olan hasta Böbrekleri etkilediği bilinen sistemik bir hastalığa sahip hasta Ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olan hasta

ANAMNEZ Yakınma: Sizin bana başvurmanıza neden olan yakınmalarınızı söyleyiniz? Öykü: Yakınmaların ne zaman, ne şekilde başladığı, bugüne kadarki gelişme ve değişmeleri sorulur.

ÖZGEÇMİŞ Eski hastalıklar, özellikle enfeksiyonlar (üst solunum yolları enfeksiyonları) sorulur. Diabet ve hipertansiyon gibi sık rastlanan sistemik hastalıklar ve geçirilen ameliyatlar sorulur. Çocuk sahibi olan kadınlara hamilelik ve bununla ilişkili problemler (hipertansiyon, üriner enfeksiyon, ödem, ateş) bulunup bulunmadığı sorulur. Daha önceden üriner sistem kateterizasyonu (sonda) yapılıp yapılmadığı da sorulur.

ALIŞKANLIKLAR ve SOYGEÇMİŞ Hastanın devamlı kullandığı ilaçlar Sigara (paket x yıl) ve alkol kullanımı Ailede görülen hastalıklar sorgulanır.

FİZİK MUAYENE GENEL DURUM MUAYENESİ GENEL GÖRÜNÜM Vücut kitle indeksi (kaşektik,normal,obez?) Turgor Tonus Cildin görünümü (sarılık,solukluk,kuruluk?)

Kronik böbrek yetersizliğinde, deride ürokrom birikmesi ve pigmentasyon nedeniyle kirli pigmente sarımtırak deri rengi görülür. Anemi nedeniyle de cilt soluk renkli olarak izlenebilir. Kronik böbrek hastalıklarında çoğunlukla dehidratasyonun bir bulgusu olarak cilt kurudur. Bu durumda turgor ve tonus da azalmış bulunabilir.

II. POSTÜR Aktif veya pasif olabilir. En önemli pasif postür dispnenin en ağır şekli olan ortopnedir ve kalp yetersizliğine neden olan nefropatilerle beraber ortaya çıkabilir. III. BİLİNÇ Açıktan kapalıya kadar her düzeyde olabilir. (Açık--KonfüzyonSomnolansKoma--Kapalı) IV. PSİŞİK DURUM

İNSPEKSİYON Hasta hekime dönük olacak şekilde oturmalıdır. Böylece lomber bölgedeki; Kabarıklıklar Simetri bozuklukları Nedbeler Ödemler Kızarıklıklar gözlenebilir.

İNSPEKSİYON-II Üremik hastalarda kaşıntı izleri Koagülasyon bozukluğunda peteşi-ekimoz Üre kristallerinin yüz derisinde birikimi sonucu minik beyaz kristaller (üremik frost) Fosfat birikimi sonucu korneada kalsifikasyonlar Üremi asidozunda derin asidotik solunum “Kussmaul Solunumu”

Üremik Frost

PALPASYON Her ne kadar böbrek genellikle palpabl olmasa da, palpasyon tekniği öğrenilmeli ve uygulanmalıdır. Büyümüş bir böbreğin tespit edilmesi çok önemli bir bulgu olabilir. Böbrekler 12. torakal ve 3. lumbal vertebralar arasında uzanır. Sağ böbrek, sola göre 2 cm daha aşağıda yerleşmiştir. Retroperitoneal organlar oldukları için ancak derin palpasyonla hissedilebilirler. Palpasyon sırasında hasta sırtüstü yatarak dizlerini karnına doğru çeker. Böylece karın duvarının gerginliği azaltılır.

YÜZEYEL PALPASYON Ağrılı noktaların tespitinde yararlıdır. Yüzeyel palpasyonla ağrılı üreter noktaları izlenebilir. Taş sancısının izlenmesinde son derece önemlidir. 1. Üreter noktasıUP darlık 2. Üreter noktası İliak damarları çaprazladığı yer 3. Üreter noktası Mesaneye girişi

Yüzeyel palpasyon

DERİN PALPASYON Böbreğin derin palpasyonu Sol böbrek incelenirken hekim hastanın solunda durur. Sağ elini, 12. kostaya paralel ve onun altında olacak şekilde hastanın sırtına koyar. Parmak uçları kostovertebral açıya ulaşacak şekilde durur ve arkadan hafifçe iterek böbreği ön tarafa doğru yaklaştırır. Karın ön duvarında ise; sol el, rektus kasının lateralinde ve ona paralel olarak, sol üst kadrana koyulur. Hasta derin nefes alırken öndeki el, arcus kostanın hemen altına doğru karın ön duvarını bastırır ve hekim böbreğin alt polünü iki elinin arasında yakalamaya çalışır.

DERİN PALPASYON-II Aynı yöntemle sağ böbrek de incelenir, bu kez hekim hastanın sağına geçer ve sağ eliyle derin palpasyon yapar. Bir kitle tespit edilirse; sert/yumuşak, düzenli/düzensiz ve ağrılı/ağrısız olup olmadığına, solunumla hareket edip etmediğine bakılmalıdır. BÖBREĞİN BÜYÜDÜĞÜ DURUMLAR Hidronefroz Böbrek kistleri Tümörler Polikistik böbrek (çift taraflı büyüme)

KOSTO-VERTEBRAL AÇI HASSASİYETİ Pyelonefrit veya taş belirtisi olabilir. Genellikle parmaklarla hafifçe bastırmak hassasiyetin ortaya çıkması için yeterlidir. Bu yeterli değilse özel bir perküsyon çeşidi denenebilir. Bir elin avucu kostovertebral açı üzerine koyulur, diğer elin dış kısmıyla üzerine vurulur.

OSKÜLTASYON Lomber bölgede olmak üzere karnın ön yüzünde ve arkada yapılabilir. Orta hattan itibaren dışa doğru ve kosta kenarına paralel olacak şekilde, sağda ve solda çeşitli noktalar dinlenir. Arka tarafta ise 12. torakal vertebranın sağ ve solunda dinlenir. Sistolik veya sürekli bir üfürüm işitilmesi renal arter darlığı olasılığı bakımından önemlidir.

Hipertansiyonu olan her hastanın renal arteri mutlaka dinlenmelidir.

Position of the stethoscope when listening for bruits in the renal artery

MESANE MUAYENESİ Dolu mesane palpasyon ve perküsyonla izlenebilir. Perküsyonla yukarı doğru konveks bir matite izlenir. Çok dolmuşsa yuvarlak kabarık bir tümör şeklinde görülür ve palpe edilebilir “Vezikal glob” Prostat hipertrofisi, mesane boynu darlığı, obstrüksiyon ve bazen mesane atonilerinde oluşur.

PROSTAT MUAYENESİ Rektal tuşe ile yapılır. Büyüklük ve hassasiyet değerlendirilir. Prostat hiperplazisi, kanseri veya prostatit hakkında bilgi edinilebilir.

NEFROLOJİK TANIDA BELİRTİLER VE SEMPTOMLAR POLİÜRİ Günlük idrar miktarının 2,5-3 litreden fazla olmasıdır. Hastada sık idrara çıkma ve gece idrara kalkma gibi semptomlar ortaya çıkarabilir. Osmotik poliüride idrar dansitesi 1010 civarındadır ve idrar erimiş maddelerden zengindir. Su poliürisinde idrar dansitesi 1010’un altındadır ve su erimiş içeriğe oranla daha fazladır.

OSMOTİK SU POLİÜRİ POLİÜRİSİ DM-Glikozüri KBY (kompanse d.) ABY (poliürik faz) Diüretik kullanımı Diabetes insipitus Ağır metaller Amfoterisin Metoksifluoran Hiperkalsemi Hipokalemi Esansiyel polidipsi

DİZÜRİ POLLAKİÜRİ Hastanın yanma ve ağrılı idrar yapması halidir. Başlıca nedenleri sistit, prostatit veya üretrittir. POLLAKİÜRİ Sık idrara çıkma halidir. Normalde günde 3-6 defa idrara çıkılır. Mesanenin çeşitli nedenlerle iyi boşalamamasına, mesane volümünün azlığına veya alt üriner bölgedeki irritasyonlara (taş,iltihap,prostat hiperplazisi) bağlı olabilir.

İDRAR RETANSİYONU Hastanın mesanesini tamamen boşaltamamasıdır. Tam retansiyon genellikle akut olarak meydana gelir. Vezikal glob oluşur. Sonda veya suprapubik iğne aspirasyonu ile mesane boşaltılır. Tam olamayan retansiyon kronik bir durumdur. Uzun bir süre boyunca her idrardan sonra mesanede idrar kalır. Biriken küçük miktarlar sonunda mesaneyi doldurur. Nörojenik mesanelilerde sık görülür.

İDRAR İNKONTİNANSI Hastanın idrarını tutamamasıdır. Total inkontinans: En ağır şeklidir. Hasta idrarını gece gündüz tutamaz. Nörolojik mesane hastalıklarında görülür. Stres inkontinansı: Perineal kaslar ve sfinkter yetersizliğinden ileri gelir. Hızlı bir hareket, öksürük, hapşırık veya gülme gibi nedenlerle kadın idrarını kaçırır. Overflow inkontinans: Kontrakte olamayan dolu mesaneden taşma şeklinde idrar damlamasıdır. Urge inkontinans

NOKTURİ ENÜREZİS NOKTURNA Geceleri ortaya çıkan inkontinans şeklidir. 5 yaşından büyük çocuklarda ortaya çıkması anlam taşır. Nedenleri mesane boynu darlığı, VUR, üreter anomalisi, diyabetes insipitus veya psikolojik olabilir. NOKTURİ Gece idrara kalkma durumudur. Kalp yetmezliği,ileri renal yetersizlikler, prostat büyümesi, üriner obstrüksiyon nedeniyle olabilir.

HEMATÜRİ İdrarda anormal biçimde kan bulunmasıdır. Makroskopik hematüri: İdrarın rengi pembeden koyu kırmızıya kadar değişebilir. Hematürinin başladığı bölge üriner sistemin yukarı bölümlerinde ise taze idrar kokakola ya da yıkanmış et suyu görünümünde olur. Akut nefritik sendromlar buna örnektir. Mikroskopik hematüri: Taze idrarda büyük büyütme alanında 3’ten daha fazla eritrosit görülmesidir.

İdrarda renk değişikliklerinin nedenleri: kırmızı idrar için hematüri, hemoglobinüri, miyoglobinüri; bulanık idrar için enfeksiyon; açık su gibi idrar için poliüri akla gelir. HEMATÜRİ NEDENLERİ Parankimal böbrek hastalıkları (glomerulonefrit, interstisyel nefrit, TBC, ilaçlar..) Tümörler, polikistik böbrek, taş, travma Sistit, divertikül Prostat hastalıkları, üretra lezyonları

AĞRI RENAL KOLİK İdrar yollarının taş, pıhtı gibi nedenlerle tıkanmasıyla lümen içi basıncın akut olarak artması sonucu oluşur. Çok şiddetli olabilir. Küçük taşlar daha rahat hareket ettiği için daha şiddetli ağrı yapabilir. Çoğunlukla tek taraflıdır. Lomber ve hipokondriyak bölgelerde ortaya çıkabilir. Hasta ajitedir ve ağrı duymayacağı bir pozisyon arar.

LOMBER BÖLGE AĞRILARI Renal veya üreteral nedenli olabilir. Devamlı ya da aralıklıdır. Renal ağrı genelde künt yan ağrısı şeklindedir. Umblikusa uzanabilir. Akut pyelonefriti akla getirir. Ureteral ağrılar daha şiddetli ve kolik tarzda olabilir. Kostovertebral bölgeden alt kadran veya olasılıkla testislere kadar uzanabilir. Üreterin ani distansiyonuna bağlı oluşur.

ÖDEM CİLT ALTI ÖDEMİ Bir nefropatinin ilk işareti olabilir. Çoğunlukla ödemli dönemlerde oligüri bulunur. Su ve tuz tutulumu vardır. Nefropatilerin ödemi ağrısız, çoğunlukla yumuşak ve simetrik karakterdedir. Parmakla basıldığında özellikle pretibial bölgede gode bırakır. Ödem hafifse özellikle yüzde daha belirgindir. Yataktan kalkınca fark edilir. Ayakta duran hastada pretibial bölgede oluşur. Erişkinde 2 kg.a yaklaşan ağırlık artışında hasta tarafından farkedilir.

SEROZA ÖDEMLERİ Sıvı birikimi 5 kg’ın üstünde olabilir. Plevra boşluğunda, perikard boşluğunda ve peritonda sıvı toplanabilir. Albümin 2,5 gramın altına düşmüştür. Yüz, ekstremiteler, karın cildi ve serozalarda sıvı toplanmasına “anazarka” denir. VİSSERAL ÖDEMLER Dolaşım yetersizliği oluşan kişilerde saptanır. Pulmoner ödem visseral ödeme örnektir.

HİPERTANSİYON Hipertansiyon, ödem gibi nefropatiyi belirten bir semptom olabilir. Diastolik basınç toplam arterioler direnci yansıtır ve nefropatilere bağlı diyastolik basınç yüksekliği gözden kaçmamalıdır. Hipertansif hastada en sık şikayet baş ağrısıdır. Kulak çınlaması, baş dönmesi ve ekstremitelerde uyşmalar olabilir. Göz dibi değişiklikleri ile görme bozuklukları oluşabilir.

HİPERTANSİYON-II Renal kaynaklı HT, esansiyel olana göre daha fazla malign seyreder. Bu yüzden diyastolik basıncı 125 mm Hg veya daha yüksek seyredenler ve göz dibi bulguları olan kişilerde mutlaka renal neden aranmalıdır. Renal arter darlığı ve progresif kronik glomerülonefritlerde hipertansiyon sık bir bulgudur.