SGK SSKB Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü Op. Dr. Tonguç SUGÜNEŞ Sağlık İşleri Genel Müdür Yardımcısı Eylül 2006

20.02.2006 Öncesi Fatura Denetim Mekanizmaları Faturaların her İldeki Kurum Hastanelerine teslimi Faturaların Kurum hekimleri tarafından incelenmesi Kesintilerden sonra ödeme

20.02.2006 Sonrası Fatura Denetim Mekanizmaları 3 İlde bulunan Sağlık İşleri İl Müdürlüklerine ek olarak 13 yeni İl Müdürlüğü Kurulması Sağlık Bakanlığına devredilen sağlık tesislerinde çalışmakta iken hastanelerin devri sonrası Kurumumuzda kalan hekim, diş hekimi, eczacı ve genel idari personelin bu Müdürlüklerde görevlendirilmesi İl Müdürlüklerinde Fatura İnceleme Birimlerinin oluşturulması

Fatura İnceleme Birimlerinin Faydaları Bütün faturalar tek tek detaylı incelenmeye başlanmıştır Kabarık faturalar kısmen engellenmiştir Aynı faturada yapılmış mükerrer işlemler engellenmiştir Fatura inceleme konusunda deneyimli, mevzuata hakim personel oluşmuştur

Fatura İnceleme Birimlerinde Yaşanılan Sorunlar İş Gücü Kaybı: Manuel olarak tek tek faturaları ayrıştırmak ve bunların üzerinde işlem yapmak büyük bir zaman ve iş gücü kaybına dolayısıyla maddi kayba neden olmaktadır Tıbbi incelemede belli bir standart olmaması: Fatura incelemesi yapan iki ayrı hekim aynı durumda farklı kararlar verebilmektedir

Sağlık İşleri İl Müdürlükleri 19.02.2005 tarihi öncesi Kurumumuz hem sağlık hizmeti üreten, hem de sağlık hizmeti satın alan konumundayken 5283 sayılı kanun sonrası sadece sağlık hizmeti satın alan bir Kurum konumuna gelmiştir

Sağlık İşleri İl Müdürlükleri Sağlık İşleri Genel Müdürlüğüne bağlı 16 İlde İl Müdürlüğümüz mevcut olup Ortalama 40 milyon sigortalı hak sahibine 54 Üniversite Hastanesinden, 805 Sağlık Bakanlığı Hastanesinden, 41 TSK Hastanesinden, hizmet satın alınmakta 217 Özel Hastane ve 1021 Özel Merkezle 46 konu başlığı altında 5171 adet sözleşmemiz mevcut olup, bu sözleşmeler çerçevesinde hizmet satın alınmaktadır

Fatura Kabul ve İnceleme Faturalar İl Müdürlüklerimize hizmetin verildiği dönemi takip eden ayın 10. gününe kadar elden teslim edilmektedir. Teslim alınan faturalar aşağıdaki iş akış şeması çerçevesinde incelenmektedir

İncelenen Faturalarda Tespit Edilen Hatalar Faturalarda işlem kodlarının ve fiyatlarının hatalı yazılması, sebepleri sorulduğunda ise kodlama hatası denilerek cevap verilmesi Ek 5-A listesinde yer alan ve fatura edilmemesi gereken tıbbi malzemelerin faturalara yansıtılması Yatan hastalara kullanılan ilaçların dışarıya reçete edilmesi ve aynı ilaçların hasta faturasına da yansıtılması edilm

İncelenen Faturalarda Tespit Edilen Hatalar Faturalarda yer alan işlemlerin mükerrer fatura edilmesi Hastaya aldırılan iyileştirici nitelikteki tıbbi malzemelerin, hastaneler tarafından temin edilmiş gibi Kurumumuza fatura edilmesi Pakete dahil işlemlerin paket dışına çıkarılarak fatura edilmesi ICD-10 tanı koduyla uyumsuz tetkiklerin yapılması

İncelenen Faturalarda Tespit Edilen Hatalar Aynı seans ve aynı kesi altında yada aynı seans ve ayrı kesi altında yapılan işlemlerin tamamının fatura edilmesi Üniversite Hastanelerine Sağlık Bakanlığı Hastanelerinden sevk edilerek kabul edilmesi gereken hastaların doğrudan kabul edilmesi Bilimsel çalışmalar ve koruyucu sağlık hizmetleri kapsamındaki işlemlerin (tarama testleri, check-up ve benzeri) fatura edilmesi

Dijital Ortamda Fatura 2005 yılında müstahaklık sorgu modülünün devreye alınması Yine aynı tarihte sözleşmeli Özel Hastaneler ve daha sonra TSK Hastanelerinde E-Sağlık Geri Ödeme Sisteminin kullanılmaya başlanması

Dijital Ortamda Fatura Mayıs 2006 tarihinde x-ELF (XML elektronik fatura) programının belirlenen Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde pilot uygulamaya alınması 01 Ağustos 2006 dan itibaren w-ELF (web servisleri ve elektronik fatura) programının sözleşmeli tüm Özel Sağlık Tesislerinde ve TSK Hastanelerinde kullanılmaya başlaması ve İl Müdürlüklerinde bu program üzerinden faturaların incelenmesi ve muhasebeleştirilmesi

w-ELF Programının Katkıları Hastanelerden dışarıya sevk edilen tetkik ve tedavi işlemlerinin sözleşmeli Özel Sağlık Tesisleri tarafından kayıt altına alınabilmesi Optik provizyon ve tıbbi malzeme provizyon sistemiyle entegrasyonu sayesinde geniş çaplı kontrol İşlem kodları ve fiyatları gibi hatalı girilebilen verilerin engellenmesi

w-ELF Programının Katkıları Tetkik ve tedavi ömür kontrolleri sayesinde hastaya daha önce yapılmış ve ömür boyu bir kez yapılabilen işlemlerin (appendektomi, kolesistektomi gibi) engellenmesi ve bu konudaki mükerrerliğin önlenmesi Erkeğe gebelik testi, kadına PSA tetkiki yapılması gibi daha önce görülen hatalı işlemlerin önlenmesi

Yakın Gelecekte Sağlık Bilişimi Rapor web servisleri kurulması ve İlaç - Eczacılık provizyon modülüyle beraber w-ELF sistemine entegre edilmesi Sağlık Kurulu raporlarının veri tabanında tutulması, mükerrer ve sahte sağlık kurulu raporlarının önlenmesi Elektronik reçete uygulamasına geçilmesi

Yakın Gelecekte Sağlık Bilişimi Akıllı kart benzeri bir sisteme geçilerek kişi bazlı sağlık giderlerinin tespiti Kağıt ortamında (hard copy) fatura yerine elektronik fatura uygulamasına geçilmesi Elektronik olarak fatura incelemelerinin yapılıp gerek faturalama aşamasında, gerekse faturalandırma sonrası kurgulandırılmalarla uygun olan faturaların ödenmesi

Sağlıkta Bilişim Sistemlerinin geliştirilmesi ve uygulanması konusunda Kurumumuzun çalışmaları devam etmektedir Üniversitelerimizin bu konudaki destekleri gerek SSK olarak, gerekse gelecekte GSS olarak bizlere her zaman yol gösterici olacaktır.

Göstermiş Olduğunuz İlgiye Kurumum Adına Teşekkür Ederim