Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Sepsis Sendromu Prof.Dr.Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

İmmun sistem Bakteri sayısı

Bakteri sayısı İmmun sistem

TANIMLAMALAR American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine 1992 Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu 2 veya daha fazlası Ateş > 38°C veya < 36°C Kalp hızı > 90 / dk. Solunum hızı > 20 / dk.veya PCO2<32 mmHg Lökosit sayısı > 12.000/mm3, < 4000/mm3 veya çomak > %10

SİYS Çoğul travma Hemorajik şok Pankreatit İskemi Enfeksiyon

SEPSİS SİYS + Klinik veya Mikrobiyolojik olarak dökümante enfeksiyon

CİDDİ SEPSİS ARDS, DİK, RY Organ disfonksiyonu, Hipoperfüzyon anormaliteleri veya Hipotansiyon ile birlikte olan sepsis. Laktik asidoz Oligüri Bilinç değişiklikleri SKB < 90 mm Hg Başlangıç SKB’nda >40 mmHg düşme

SEPTİK ŞOK Yeterli sıvıya karşın (>500 ml) sepsise bağlı hipotansiyon (> 1 saat) + Hipoperfüzyon anormaliteleri

Mortalite %10 %90 Etkin faktörler Altta yatan hastalık %10 %90 Etkin faktörler Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı

Epidemiyoloji Her geçen gün daha fazla karşılaşılmakta ~150.000 / yıl Mortalite : ~%35 En sık ölüme yol açan 13. hastalık (US) Olguların yarısından GN çomaklar sorumlu GN bakteremilerin %50-60’ı, GP bakteremilerin ve fungemilerin %5-10’ undan septik şok gelişir.

Risk faktörleri Bağışıklık sistemi baskılanmış konaklar İnvazif girişimler Protez Yaşam desteği sağlayan teknolojideki ilerlemeler Antibiyotik dirençli bakterilerdeki artış Yaşamın uçlarındaki hasta sayısında artış

Etyoloji Her bakteri sepsise yol açabilir. E.coli (En sık) Klebsiella Enterobacter Proteus P.aeruginosa (Mortalitesi en yüksek bakteri)

Etyoloji Bacteroides fragilis (anaerobik sepsislerin en sık nedeni) S.aureus (Toksik şok sendromu) S.pneumoniae Pediatrik sepsis (E.coli, S.agalactia) Virüs, mantar, protozoon (nadir)

Ciddi sepsis ve septik şokta etkenler 1988-98 yılları, 8988 hasta Bochud P-Y, Intensive care Med, 2001

Ciddi sepsis ve septik şokta etkenler 2004, 65 hasta-77 atak Kurt C, Cerrahpaşa Enfeksiyon Hastalıkları ABD Verileri, 2004

BAKTEREMİ ETKENLERİNDE TARİHSEL DEĞİŞİM Gram-negatif çomaklar KNS Stafilokoklar MRSA Streptokoklar Enterokok Candida 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Enfeksiyon yerleri Bochud P-Y, Intensive care Med, 2001

Sepsis Odağı % 46 % 24 % 4 Friedman ND, et al. Ann Intern Med 2002;137:791-797.

Enfeksiyon yerleri-Toplumdan edinilmiş Kurt C, Cerrahpaşa Enfeksiyon Hastalıkları ABD Verileri, 2004

Enfeksiyon yerleri-Hastaneden edinilmiş Kurt C, Tez çalışması, 2004

ALTTA YATAN HASTALIK VE ETKEN İLİŞKİSİ Splenektomi S.pneumoniae H.influenzae N.meningitidis Siroz Gram-negatif enterik basiller Kapsüllü bakteriler Vibrio sp. Yersinia sp. Salmonella sp. Alkolizm Klebsiella spp. S.pneumoniae DM P. aeruginosa Mucor spp.

ALTTA YATAN HASTALIK VE ETKEN İLİŞKİSİ Steroid kullanımı M.tuberculosis Mantarlar HSV Nötropeni P.aeruginosa Enterik gram negatif basiller Staphylococcus spp. Candida spp. Aspergillus spp. T hücre bozukluğu Listeria spp. Salmonella spp. Mycobacteria spp. HV grubu (HSV,VZV,CMV)

Patogenez Sepsise bakterilere ait değişik maddeler tarafından uyarılan konak hücrelerinin (makrofaj) salgıladığı sitokinler yol açmaktadır.

Gram negatif bakteriler Bakteriyal yapılar Gram negatif bakteriler LPS (Lipid A) Gram pozitif bakteriler Peptidoglikan Teikoik asid

Patogenez Sepsise bakterilere ait değişik maddeler tarafından uyarılan konak hücrelerinin (makrofaj) salgıladığı sitokinler yol açmaktadır.

Gram negatif bakteriler Bakteriyal yapılar Gram negatif bakteriler LPS (Lipid A) Gram pozitif bakteriler Peptidoglikan Teikoik asid Süperantijenler Pirojenik ekzotoksin TŞST-1

NO + ARDS DİK LPS LBP LPS-LPS Koagülasyon CD14 TNF IL-1 IL-6 IL-8 PAF PG & LK Komplement Endotel zararı NO Makrofaj MODS

Pro-inflamatuvar Anti-inflamatuvar TNF, IL-1, IFN, LT, IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, LTB4, PAF, Kininler,NO, GM-CSF,MIF IL-1ra, sTNFR, sIL-1R, TGF, IL- 4,6, IL-10, IL-11, IL-13, PGE, G-CSF, antioksidanlar

Sepsiste mediatörler TNF IL-1 IL-2,4,6,8 Sepsis sendromu, Nötrofil, lenfosit ve monosit aktivasyonu IL-1 Ateş, Endoteliyal prokoagülan aktivite, Endotel hücreleri ve lökositlerde artmış adezyon IL-2,4,6,8 Hipotansiyon, Kapiler sızma, Miyokard kontraktilitesinde azalma, KC-akut faz proteinlerinin sentezi, Lökosit kemotaksisi FXII, TF, FX Koagülasyon, fibrinoliz Komplement Nötrofil kemotaksisi, agregasyonu, kapiler sızıntı Endorfinler Hipotansiyon LT, Tromboxan Trombosit agregasyonu, nötrofil adezyonu, kapiler sızıntı, miyokard kontraktilitesinde azalma

Sepsiste mediatörler PAF Prostaglandinler (E2 ve I2) Hipotansiyon, endotele nötrofil adezyonu, ateş, kas ağrıları, kas proteolizi Bradikinin Hipotansiyon, kapiler sızıntı PAF Hipotansiyon, kapiler sızıntı, trombosit agregasyonu, lökosit aktivasyonu, miyokard kontraktilitesinde azalma Fagosit ürünleri Endotel hücre zararı, kapiler sızıntı, Miyokard Depresan Faktör Miyokard kontraktilitesinde azalma Endotelin 1 VK (Özellikle böbreklerde) NO Hipotansiyon

Ciddi Sepsis SICAK ŞOK 2.FAZ Hiperdinamik faz 1.FAZ VD İnflamatuvar mediatörlere bağlı Kapiler sızıntı IV volüm Kan basıncı Kardiak output SOĞUK ŞOK 1.FAZ VD Sistemik damar direnci  Nabız hızı  Kardiak output  SICAK ŞOK ÇOĞUL ORGAN YETERSİZLİĞİ

KLİNİK Hipotansiyon Kanamalar Organ disfonksiyonu KOMPLİKASYONLAR Akciğer: Siyanoz,asidoz Böbrek:Oligüri,anüri Karaciğer: Sarılık Kalp : KKY PRİMER Ateş Titreme Hiperventilasyon Hipotermi Deri lezyonları Bilinç değişiklikleri ATEŞ Titreme,rigor eşlik edebilir.Sepsisin temel klinik bulgusudur.MO nın kendisi , duvar komponentleri, toksinler, sitokinler sorumlu. Normal olabildiği gibi hipotermide saptanabilir.Kötü prognostik özelliği vardır. Yaşlı,üremik,alkoliklerde hipotermi olabilir. Rigorda ise yaklaşık 30 dk süren ,dişleri birbirine vurduracak şiddette ,çok kuvvetli kontrol edilemeyen titreme nöbetleri vardır.Takiben ateş yükselir. TAŞİPNE ve HiPERVENTİLASYON sepsiste ortaya çıkan en erken bulgu Lökositlerden açığa çıkan sitokinlere bağlı olarak ortaya çıkar Solunumsal alkaloza yol açar Geç dönemdeki taşipne ve hiperventilasyon metabolik asidozun kompassasyonunu düşündürür. TAŞİKARDİ Ateş,hipovolemiye bağlı Relatif bradikardi: Tifo,bruselloz,mikoplazma,lejyoner hastalığı DERİ: Rose spot,eritematöz döküntü,ektima gangrenozum,osler nodülleri,janevay lezyonları,yaygın peteşi,makülo-nodüler deri lezyonları Deri lezyonları 1- derinin doğrudan invazyonuna 2-Hipotansiyona 3- DİK 4-İmmun kompleks nefritine bağlıdır.Sellülit,erizipel,fassiit: C.fetüs,V.vulnificus,Bacteroides spp,Yersinia .....Toksik eritrodermi.STŞS,STR.TŞS.... PETEŞİLER.MENİNGOKOKSEMİ...Ektima gangrenosum. p.aeruginosa Simetrik periferal gangrenler: Sepsis DİC

Ağır Sepsiste Tanı Koydurucu olarak: Akut Organ Fonksiyon Bozukluğu Bilinçsizlik Konfüzyon Pisikoz Taşikardi Hipotansiyon  CVP  PAOP Takipne PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 Oligüri Anüri  Kreatinin Hekim hastada sepsis tanısı koyduktan sonra organ fonksiyonları yönündan hastayı mutlaka izleme almalıdır. Akut organ fonksiyon bozukluğu sıklıkla kliniksel olarak, hastada görülen septomlarla tanınır. Yine de bazı durumlarda laboratuar ve monitorizasyon verileri de organ fonksiyon bozukluğunu teyid edebilir. Merkezi sinir sistemi:bilinçsizlik, konfüzyon, psikoz, delirium Solunum sistemi: takipne, hipoksemi, oksijen saturasyonu %<90, arterial oksijenin solunan oksijene oranın düşmesi Karaciğer: sarılık, karaciğer enzimlerinin artması, hipoalbuminemi, protrombin zamanının uzaması Kardiovasküler: taşikardi, hipotansiyon, santral venöz basıncın artması, pulmoner arter oklüzyon basıncının artması Böbrek: oligüri, anüri, kreatinin yükselmesi Hematolojik: trombositopeni, anormal koagülasyon testleri, Protein C seviyesinin azalması, D-dimers yükselmesi Sarılık  Enzimler  Albumin  PT  Trombositler  PT/APTT  Protein C  D-dimer

Laboratuvar Örneklerin mikrobiyolojik incelenmesi Gram boyası Kültür Kan sayımı (Lökositoz? Lökopeni?) Kan gazları (Erken: Solunumsal alkaloz Geç: Laktik asidoz) Üre, kreatinin ve KCFT İdrar tetkiki CRP DİK: PZ, aPtt, TT, FDP, d-dimer… Radyolojik incelemeler

Tedavi Antimikrobiyal tedavi Destek tedavisi Yeni tedavi yaklaşımları

ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ SEÇİMDE ÖNEMLİ NOKTALAR Altta yatan hastalık Nozokomiyal veya toplumdan edinilme Enfeksiyon kaynağı Etken mikroorganizmalar Mikroorganizmaların direnç paternleri Antimikrobiyallerin farmakolojisi ve yan etkileri

Antibiyotik tedavisi Ciddi sepsiste IV antibiyotik tedavisi uygun kültürler elde edildikten sonra ~1 saat içinde başlatılmalıdır. Crit Care Med, 2004

Antibiyotik tedavisi Başlangıç empirik antimikrobiyal tedavi olası etkenlere karşı etkin olan ve enfeksiyon odağına penetre olabilecek 1 veya 2 ilaç içermelidir. Toplum ve hastanedeki bakterilerin duyarlılık kalıpları rehber alınarak seçim yapılmalıdır. Crit Care Med, 2004

tedavisi monoterapiye Etken biliniyorsa kombinasyon tedavisi monoterapiye üstün değildir.

Antibiyotik tedavisi Antibiyotik rejimleri 48-72 saatte bir mikrobiyolojik ve klinik bilgiler temelinde değerlendirilmelidir. Direnç gelişimini önlemek için Toksisiteyi azaltmak için Maliyeti azaltmak için Crit Care Med, 2004

Antibiyotik tedavisi Klinik tabloyu açıklayacak enfeksiyon dışı bir neden bulunursa antimikrobiyal tedavi derhal kesilmelidir. Crit Care Med, 2004

Empirik Tedavi Erken tedavi Geniş spektrum Bakterisidal antibiyotik İntravenöz kullanım Yeterli doz İyi doku penetrasyonu Bodi M, et al. CMI 2001;7:32-33. Sandiumenge A, et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883.

Kaynak kontrolu Drenaj Debritman Aygıtı alma Son kontrol Karın-içi apseler Torasik ampiyem Septik artrit Pyelonefrit, kolanjit Debritman Nekrotizan fassiit Enfekte nekrotik pankreatit İntestinal infarkt Mediastinit Aygıtı alma Enfekte vasküler kateter Üriner kateter Kolonize endotrakeal tüp Enfekte RİA Son kontrol Divertikülit için sigmoid rezeksiyonu Gangrenöz kolesistit için kolesistektomi Klostridial myonekroz için amputasyon

Destek tedavi Sıvı replasmanı Sempatomimetik aminler Kortikosteroidler Antikoagülasyon YBÜ desteği

Sıvı ve sempatomimetiklerle bir saat içinde düzeltilemeyen hipotansiyon ve / veya bozulmuş oksijenasyon (PaO2 < 60 mmHg) varlığında hastanın takip yeri : YBÜ

Yeni tedavi yaklaşımları 

YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ Antiendotoksin tedavi Kor epitoplarına ve Lipid A’ya Karşı Poliklonal Antikorlar: J5 Kor epitoplarına ve Lipid A’ya Karşı Monoklonal Antikorlar: J5 ve HA-1A Antisitokin tedavi Anti-TNF antikorlar IL-1 reseptör antagonistleri Nötrofillere yönelik tedavi yaklaşımları Monoklonal lökosit adezyon kompleks (CD11\18) antikorları Granülosit Koloni Stimüle Edici Faktör (G-CSF) Nitrik Oksit molekülüne yönelik tedavi yaklaşımları NO sentez inhibitörleri

ETKİSİZ , KULLANILMAMALI SEPSİS VE SEPTİK ŞOKTA YÜKSEK DOZ GLUKORTİKOİDLER İLE YAPILAN ÇALIŞMALAR ARAŞTIRICI YIL İLAÇ K Ç Luce et al. 1988 MPD % 54 % 58 Çal.grubu 1987 MPD % 22 % 21 Bone et al. 1987 MPD % 25 % 34 Sprung et al. 1984 MPD ; DXM % 69 % 76 Klastersky 1971 Betametazon % 56 % 52 TÜM ÇALIŞMALAR % 35 % 39 ETKİSİZ , KULLANILMAMALI

Aktif Protein C Rekombinant Human Aktif Protein C (rhAPC-drotrecogin alfa) Etkinliği ispatlanmış ilk anti-inflamatuvar Ölüm riskini %6 azaltmıştır FVa ve FVIIIa’yı inaktive ederek trombin oluşumunu önler Protein C’nin ayrıca anti-inflamatuvar özellikleri de vardır. Sitokin üretimini ve hücre adezyonunun bloke eder Ciddi sepsis ve MODS’da kullanılmalı (FDA önerisi) Major yan etki kanamadır. Maliyet :10.000 USD

SONUÇ Sepsis sendromundaki patogenezi anlamamızdaki artışa karşın ilave tedaviler mortaliteyi düzeltmemiştir. En akılcı tedavi yaklaşımı erken akılcı antibiyotik kullanımı ve destek tedavisidir. Endikasyon koyulduğunda ACİLEN “Yoğun Bakım Ünitesi” nde takibe alınmalıdır.