ARİTMİ TEDAVİSİNDE YENİLİKLER                    Doç.Dr.Tayfun Güler Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. Adana

ARİTMİ TEDAVİSİNDE YENİLİKLER Mekanik kardiyak disfonksiyon Tedavi: Farmakolojik tedavi Nonfarmakolojik tedavi Aritmiler, bradikardi, taşikardi oluşumu ya da atriyum ve ventriküler arasındaki koordinasyonun bozulması yolu ile mekanik kardiyak işlev bozukluğuna yol açabilirler. Aritmilerin temel tedavisini farmakolojik tedavi oluşturmaktadır. Geliştirilmiş pek çok yeni antiaritmik ilacın yarar sağlamasına karşın bazı olgularda elde edilen farmakolojik etki yararlı olmamakta, bazı olgularda ise farmakolojik tedavi ie mevcut aritmi tablosu ağırlaşmakta ya da yeni ve tehlikeli aritmiler (proaritmi) ortaya çıkabilmektedir. Proaritmilerin çokluğu ve tehlikesi nedeniyle pek çok kardiyolojist farmakolojik olmayan yöntemlere daha çok başvurmaya başlamıştır. Bu tür tedavi yöntemleri arasında (1) bradiaritmilerin geçici ya da kalıcı pace uygulaması ile tedavisi, (2) taşiaritmi oluşturan ektopik odakların ya da reentran yolların radyofrekans kateter yöntemi ya da cerrahi ile ablasyonu ve (3) ventrikül taşiaritmilerine bağlı olarak gelişebilen ani ölümlerin internal kardiyak defibrilatörler (ICD) ile önlenmesi yer almaktadır.

ANTİARİTMİK İLAÇ TEDAVİSİ Tablo 1. Antiaritmik ilaçların sınıflandırılması Sınıf I II III IV İlaç Membran stabilizörleri Beta adrenerjik reseptör antagonistleri Repolarizasyonu uzatan ilaçlar Kalsiyum antagonistleri Farmakolojik etkileri Hızlı kanal (Na) bloğu Beta adrenerjik reseptör bloğu 1. ANTİARİTMİK İLAÇ TEDAVİSİ Antiaritmik ilaçların elektrofizyolojik ve farmakolojik sınıflandırılmasında en sık kullanılan model Vaughan Williams’ın tanımladığı modeldir (Tablo 1). Ancak bu sınıflamada yer alan ilaçların bazı farmakolojik ve elektrofizyolojik etkileri diğer gruplara sarkabilir. Ya da alinidin gibi yeni antiaritmik ilaçlar farklı sınıflar oluşturmak üzere bu listeye eklenebilir. Kesin değil, Na+ ve Ca++ değişimi Yavaş kanalda Ca++ geçişinde azalma

Kardiyak glikozidler Adenozin Alinidin Kalbin kontraksiyon gücününün arttırılması AF ve atriyal flutterda ventrikül hızının azaltılması Adenozin Endojen bir nükleotid Yarı ömrü 1-2 sn Negatif kronotropi, dromotropi ve inotropi Alinidin Perioperatif aritmi kontrolü Klonidin alinidinin yıkım ürünlerindendir. Kardiyak glikozidler Bu gruptaki ilaçların başlıca kullanımı, kalbin kontraksiyon gücünü arttırmak iken AF ve atriyal flutter sırasında ventrikül yanıtının hızını azaltan etkileri de yararlı olmaktadır. Dijitalin başlıca farmakolojik etkisi membrana bağlı Na+-K+ bağımlı ATPaz enziminin inhibisyonudur. Adenozin. Adenozin potent elektrofizyolojik etkileri olan ve vazomotor tonusun düzenlenmesinde önemli fizyolojik rolü bulunan endojen bir nükleotidtir. Diğer antiaritmiklerden farklı olarak adenozin monofosfatın (AMP) bir ara metaboliti olup vücutta oluşur. Adenozinin en önemli kardiyak elektrofizyolojik etkileri negatif kronotropi, dromotropi ve inotropi, A1 reseptörleri üzerinden oluşur. Adenozin, SA düğümün aktivitesini, AV düğümün iletim hızını ve ventrikül otomatisitesini azaltır. Alinidin. Vaughan-Williams sınıflamasında yer almayan yeni bir antiaritmik ilaç sınıfını oluşturur. Bradikardik bir ilaçtır. Özellikle koroner arter hastalarında perioperatif aritmi kontrolünde kalp hızının azaltılmasında ve miyokardın kan akımının yeniden dağılımının düzenlenmesinde gelecekte önemli bir rolü olabilir.

KLAS - IA KİNİDİN PROKAİNAMİD DİZOPİRAMİD DİFENİLHİDANTOİN Kardiyak kontraktilitede depresyon Hipotansiyon PROKAİNAMİD Supraventriküler / ventriküler antiaritmik DİZOPİRAMİD Supraventriküler ve ventriküler aritmiler DİFENİLHİDANTOİN Potent santral sempatolitik etki Kardiyak glikozidlerle oluşan atriyal veya ventriküler aritmiler Kinidin kardiyak kontraktiliteyi deprese eder. Bu özelliği dolaylı  adrenerjik blok ile birleştiğinde kan basıncını azaltabilir. Bu hipotansif etki, kinidinin iv uygulanmasını kısıtlayan başlıca nedendir. Prokainamid: Kinidin gibi hem supraventriküler hem de ventriküler antiaritmik bir spektrumu bulunmakla beraber ventriküler aritmilerde daha sık kullanılmaktadır. Dizopiramid: Supraventriküler ve ventriküler aritmilere karşı etkilidir. Difenilhidantoin: Klinik olarak başlıca kullanımı kardiyak glikozidlerle oluşan atriyal veya ventriküler aritmilerin tedavisidir.

KLAS - IB LİDOKAİN TOKAİNİD ve MEKSİLETİN Ventriküler aritmilerin akut tedavisi TOKAİNİD ve MEKSİLETİN Oral uygulama PVC’ların ve VT’in profilaksisi. Lidokain. Olasılıkla tüm antiaritmik ilaçlar arasında en sık kullanılan ilaçtır. Antiaritmik olarak ilk kullanımı 1950’lerde olmuştur ve ventriküler aritmilerin akut tedavisinde klinik bir standart haline gelmiştir. Klinik anestezide de antiaritmik etkisine ek olarak lokal ve genel anestezik etkisi ile önem taşır. Klinik olarak (1) dakikada 5’ten daha sık gelen, (2) bir önceki kompleksin T dalgasına yaklaşan, (3) farklı odaklardan çıkan ve (4) ikili ya da üçlü gruplar şeklinde peşisıra gelen PVC’ların tedavisinde endikedir. Akut MI’nde de VT ve VF gibi letal aritmilerin önlenmesinde yararlı olur. Tokainid ve meksiletin Her iki ilaç da oral uygulama için geliştirilmiştir. İntravenöz preparatlarının da olmasına karşılık iv lidokaine üstünlükleri bulunmamaktadır. Antiaritmik etkileri benzerdir. Her ikisi de ventriküler ektopi frekansını azaltır.

KLAS - I C APRİDİN ENKAİNİD FLEKAİNİD LORKAİNİD Supraventriküler ve ventriküler aritmiler ENKAİNİD Supraventriküler/ ventriküler aritmiler FLEKAİNİD Hem klas IC ve hem de klas III’ün özelliklerini taşır. LORKAİNİD Ventriküler aritmiler KLAS IC: Bu grupta aprinidin, enkainid, flekainid ve lorkainid bulunur. Bu ilaçlar faz 0 sodyum iletimini önemli oranda baskılar ve sonuçta ileti hızını düşürürler.

KLAS II ( Adrenerjik Reseptör Antagonistleri)  adrenerjik reseptör bloğu En sık kullanımı Hipertansiyon ve koroner iskemi tedavisi Antiaritmik tedavide yeri olanlar: Propranolol Metoprolol Esmolol Labetalol KLAS II: beta adrenerjik reseptör antagonistleri: Farmakolojik etkileri klas I grubundaki ilaçlara göre daha yalındır. Antiaritmik etkilerini  adrenerjik reseptör bloğu ile ortaya koyarlar. -blokerler farklı amaçlarla kullanılabilmektedir. En sık kullanımı ise hipertansiyon ve koroner iskemi tedavisidir. Antiaritmik tedavide yeri olan başlıca  blokerler propranolol, metoprolol, esmolol ve labetaloldür.

KLAS III (Antifibrilatuar ilaçlar) BRETİLYUM Kuaterner amonyum bileşiği İntravenöz uygulamada bifazik kardiyak etki: Önce norepinefrin salınımı 20-30 dk sonra adrenerjik blokör etki. Defibrilasyon oluşturmak için gereken elektrik akımının miktarını azaltır. AMİODARON Bir benzofuran türevi Supraventriküler / ventriküler aritmiler ile WPW sendromu KLAS III (Antifibrilatuar ilaçlar) Bu gruba giren iki ilaçta antifibrilatuar etki baskındır. Bretilyum: VF oluşturmak için gereken elektriksel akım miktarını arttırarak VF’un spontan olarak sinüs ritmine dönme olasılığını yükseltir. Bretilyum aynı zamanda defibrilasyon oluşturmak için gereken elektrik akımının miktarını da azaltır. Amiodaron. Antiaritmik etkisi güçlü olan bir ilaç olup supraventriküler ve ventriküler aritmiler ile WPW sendromunda kullanılmaktadır. Diğer tedavilere dirençli olan VT ve VF’da da etkili olabilecek bir ilaçtır.

KLAS IV Kalsiyum Kanal Antagonistleri Depolarizasyon ve eksitasyon-kontraksiyon sürecinde hücre membranlarından kalsiyumun içe doğru geçişini inhibe ederler Başlıca üç grup Ca antagonisti: Benzoasetonitritler Verapamil Dihidropiridinler Nifedipin Benzotiazepinler Diltiazem KLAS IV. Kalsiyum Kanal Antagonistleri Antiaritmik ilaçların son grubunda depolarizasyon ve eksitasyon-kontraksiyon sürecinde hücre membranlarından kalsiyumun içe doğru geçişini inhibe eden Ca antagonistleri bulunur. Başlıca üç grup Ca antagonistinin (verapamil, bir benzoasetonitrit; nifedipin, bir dihidropiridin ve diltiazem, bir benzotiazepin) doğrudan elektrofiyolojik özellikleri benzer ise de verapamil bu gruptaki ilaçların prototipidir.

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Kalbe elektriksel PACE uygulaması Bradiaritmiler Otomatik İNTERNAL/ EKSTERNAL KARDİYAK DEFİBRİLATÖRLER Ventrikül taşiaritmileri RADYOFREKANS ABLASYON yöntemi Taşiaritmi oluşturan ektopik odaklar ya da reentran yollar

KALBE ELEKTRİKSEL PACE UYGULAMASI Elektronik kardiyak pacemakerler, kalbi elektriksel olarak uyarabilen geçici ya da kalıcı tipte cihazlardır. En sık sinüs düğümü disfonksiyonu, kalp bloğu veya otonomik disfonksiyona (hipersensitif karotid sinüs sendromu gibi) bağlı olarak görülen bradiaritmilerin tedavisinde kullanılmaktadırlar. Pace uygulamasının ayrıca bradikardiye bağımlı supraventriküler ya da ventriküler taşiaritmilerde kullanılması da mümkün olmaktadır. Kalbin elektriksel olarak uyarılması geçici ya da kalıcı biçimde yapılabilmektedir.

GEÇİCİ KARDİYAK PACE ENDİKASYONLARI İleti bozuklukları İnferior miyokard infarktüsüne eşlik eden semptomatik ısrarlı tam kalp bloğu Tam kalp bloğu, Mobitz tip II AV blok, yeni bifasiküler blok, akut anterior miyokard infarktüsüne eşlik eden değişken sağ ve sol dal blokları Semptomatik idiyopatik komplet kalp bloğu, yüksek dereceli AV blok 2.1.1.Geçici kardiak pacing Endikasyonlar: Geçici kardiyak pace uygulaması, semptomatik, medikal tedaviye dirençli ritm ve ileti bozukluklarında yaşam kurtarma potansiyeli yaşıyan bir tedavi modelidir. Endikasyonları slide’ta sunulmuştur.

GEÇİCİ KARDİYAK PACE ENDİKASYONLARI B. Hız bozuklukları Hemodinamik açıdan anlamlı ya da semptomatik sinüs bradikardisi Bradikardiye bağımlı ventriküler taşikardi Yetersiz kardiyak output ile birlikte olan AV disosiasyon Uzun QT intervali ile birlikte olan polimorfik ventriküler taşikardi Medikal tedaviye yanıtsız yineleyen ventriküler taşikardi Supraventriküler aritmilerin (atriyal flutter, AV nodal taşikardi, Wolff-Parkinson-White sendromu) değerlendirilmesi ve tedavisi Indications for Permanent Pacing in Acquired Atrioventricular Block in Adults 1. Third-degree AV block at any anatomic level associated with any one of the following conditions: Bradycardia with symptoms presumed to be due to AV block. Arrhythmias and other medical conditions that require drugs that result in symptomatic bradycardia. Documented periods of asystole >3.0 seconds or any escape rate <40 beats per minute (bpm) in awake, symptom-free patients. After catheter ablation of the AV junction. Postoperative AV block that is not expected to resolve. e. Neuromuscular diseases with AV block such as myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy (limb-girdle), and peroneal muscular atrophy. 2. Second-degree AV block regardless of type or site of block, with associated symptomatic bradycardia.

GEÇİCİ KARDİYAK PACE ENDİKASYONLARI Elektrofizyolojik çalışmalar Sinüs düğümü, AV düğüm ve his demeti işlevlerinin değerlendirilmesi Geniş QRS taşikardilerinin değerlendirilmesi Tetiklenebilir ventriküler ve supraventriküler taşikardilerde tedavi modellerinin değerlendirilmesi Indications for Permanent Pacing in Acquired Atrioventricular Block in Adults 1. Third-degree AV block at any anatomic level associated with any one of the following conditions: Bradycardia with symptoms presumed to be due to AV block. Arrhythmias and other medical conditions that require drugs that result in symptomatic bradycardia. Documented periods of asystole >3.0 seconds or any escape rate <40 beats per minute (bpm) in awake, symptom-free patients. After catheter ablation of the AV junction. Postoperative AV block that is not expected to resolve. e. Neuromuscular diseases with AV block such as myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy (limb-girdle), and peroneal muscular atrophy. 2. Second-degree AV block regardless of type or site of block, with associated symptomatic bradycardia.

PACE UYGULAMA YÖNTEMLERİ Geçici kardiyak pace uygulaması Transvenöz pace kateterleri Özofageal elektrodlar Transkütanöz eksternal pacemakerler Epikardiyal pacing Kalıcı kardiyak pace uygulaması Ekipman. Kalbe elektriksel pace uygulaması; geçici ya da kalıcı tipte olabilir. Geçici kardiyak pace uygulaması transvenöz, transkütanöz, intraözofageal veya epikardiyal yollar ile sağlanabilir.

TRANSVENÖZ PACE UYGULAMASI A. Transvenöz pace kateterleri. Geçici pace uygulamasında en çok tercih edilen teknik transvenöz pace uygulamasıdır. Bu amaçla pek çok çeşit ve büyüklükte kateter imal edilmiştir. Bir santral venöz yol açıldıktan sonra J uçlu bir kateter skopi altında pozisyonlandırılır. Floroskopi bulunmayan yerlerde kullanımı sağlamak amacıyla, fleksibl, balon uçlu, akımla yönlenen kateterler de üretilmiştir. Sağ ventrikülün pace edilmesine olanak sağlayan pace teli için uygun bir girişi bulunan pulmoner arter kateterleri de bulunmaktadır.

ÖZOFAGEAL ELEKTROTLAR A.      Özofageal elektrodlar. Hastanın yutmasına müsait, jelatin kaplı bipolar elektrotlardır. Hastanın kooperasyonunu gerektirmeyen fleksibl transözofageal elektrotlar da üretilmiştir. Bu tür elektrotlar, taşiaritmilerin tanınmasında ve supraventriküler taşikardi ve atriyal flutterın sonlandırılmasında kullanılabilir.

TRANSKÜTANÖZ EKSTERNAL PACEMAKERLER (TCP) Akut bradiaritmilerin tedavisi                                C. Transkütanöz eksternal pacemakerler. Bradiaritmi, asistolik arest durumları, medikal tedaviye dirençli semptomatik bradiaritmilerin tedavisinde taşiaritmilerin overdrive pacinginde ilk adım tedavi modeli olarak kullanılmıştır. Uygulaması kolay ve hızlıdır, noninvazivdir, özellikle hastane acilinde ve hastane öncesinde kullanım olanağı sağlar. Transkütanöz eksternal kardiyak pace uygulaması (transcutaneous external cardiac pacing-TEP) kavramı yaklaşık 200 yıl kadar önce ortaya atılmıştır. Ancak 1950’lerin başlarında Zoll’un çalışmalarına kadar pratik bir önem kazanamamıştır. 1980’lerin sonlarında teknolojik gelişmeler ile birlikte TEP ilk modellere kıyasla daha konforlu, daha kullanışlı hale getirilmiştir. İzleyen çalışmalarda semptomatik bradikardisi olan hastalarda geçici bir önlem olarak kullanılabilecek yararlı bir yöntem olduğu ortaya konulmuştur. Bazı taşikardilerde overdrive pacing şeklinde kullanımı da başarılı olabilmektedir. American Heart Association Advanced Cardiac Life Support (AHA ACLS) önerilerinde de semptomatik bradikardide geçici önlemler arasında kullanımı yer almaktadır.

TRANSKÜTANÖZ EKSTERNAL PACEMAKERLER En düşük akım ile başlayın Pacemaker hızını, hastanın kalp hızının bir miktar üzerine ayarlayın “Demand” modunu seçin “Start-stop” düğmesine basın Pace ritmini izleyin Spike’ları QRS izlemiyorsa akım düzeyini bir miktar arttırın Cihazın uygulanması. Eksternal pacemaker uygulaması basittir. Elektrodlar/padler ile monitör kabloları hastaya yerleştirilir. Pedlerden ikincisi posteriora, sol skapulanın hemen altına yapıştırılmalıdır. Ayrı defibrilasyon pedleri kullanılacak ise en azından 2-3 cm.lik bir mesafeye dikkat edilmelidir. İstenilen kalp hızı seçilmeli ve akım düzeyi 0 miliampere (mA) ayarlanmalıdır. Daha sonra cihaz çalıştırılmalı ve istenilen yakalama düzeyine ulaşılıncaya kadar hastayı rahatsız etmeyecek miktarlarda akım miktarı yükseltilmelidir. Köpeklerde eksternal pace uygulaması, internal transvenöz pace uygulamasına göre 30-100 kat daha fazla akım gerektirmektedir. İnsan çalışmalarında stabil olmayan bradikardilerde 65-100 mA, hemodinamik olarak stabil olan hastalar ile gönüllülerde 50-70 mA.lik bir eksternal akım gerekli olmaktadır. Bu akım düzeyinde hastaların %90’ı pace uygulamasını 15 dakikadan daha uzun bir süre tolere edebilmektedir. Hayvan çalışmalarına göre eşik değerin %10-20 üzerindeki akım düzeyleri ventrikülleri uyarmak için yeterli olmakta, atriyumların da uyarılabilmesi için daha yüksek akım düzeylerine gerek olmaktadır. İskelet kası kontraksiyonları rahatsız edici düzeye ulaşabilir ve uygulamanın sonlandırılmasına en sık neden olan faktördür. Elektrotların iskelet kaslarından uzağa yerleştirilmesi ile rahatsızlık hissi azaltılabilir. Göğüste orta hat ve arkada sol skapulanın hemen altı en uygun uygulama alanlarıdır. Etkili olan en az akım düzeyinin seçilmesine dikkat edilmelidir. Sedasyon da uygulanabilir.

EPİKARDİYAL PACING FIGURE 3a (top). Chest radiograph of a young patient with a dual chamber pacing system implanted using the epicardial approach. The pulse generator has been placed in an epigastric position, and is not well seen on this film. FIGURE 3b (above). Electrocardiogram of a dual chamber pacing system sensing intrinsic atrial impulses and pacing the ventricles after a brief AV delay, thereby restoring AV synchrony to this patient with complete AV block. Epikardiyal pacing. Bu tedavi modeli başlıca kardiyak cerrahi sonrasında kullanım alanı bulur. Epikardiyal elektrotların yerleştirilmesi için sternotomi ya da torakotomi gerekli olur.

EPİKARDİYAL PACING Slide’ta akciğer filminde epikardiyal yaklaşım ile implante edilmiş, çift odacıklı bir pace sistemi görülmektedir. Aşağıdaki şekilde ise intrensek atriyal impulsların sens edildiği, ve kısa bir AV gecikmeden sonra ventriküllerin pace edildiği görülüyor.

KALICI PACEMAKERLAR KALICI PACEMAKERLER: Bazı aritmilerin vücuda implante edilen pacemakerlar ile tedavisi mümkün olabilmektedir. Kalıcı pacemakerlar, kalbin intrensek elektriksel aktivitesinin çok yavaşladığı ya da durduğu anlarda kalp kontraksiyonu başlatmak üzere kalbe elektriksel uyarı veren cihazlardır. Kalbin intrensek elektriksel aktivitesini algılayarak çalışırlar. Bu potansiyeller çok yavaşladığı ya da kaybolduğunda kalbe elektriksel uyarılar gönderilerek miyokardın kontraksiyonu uyarılır.

KALICI PACEMAKER ENDİKASYONLARI Erişkinlerde edinilmiş AV blok Kronik bifasiküler ve trifasiküler blok Akut miyokard infarktüsüne AV blok eşlik eden hastalar Sinüs düğümü disfonksiyonu Taşiaritmilerin pace uygulaması ile önlenmesi ve sonlandırılması Tablo 3. Kalıcı pacemaker endikasyonları 1. Erişkinlerde edinilmiş AV blok: 2. Kronik bifasiküler ve trifasiküler blok 3. Akut miyokard infarktüsüne AV blok eşlik eden hastalar 4. Sinüs düğümü disfonksiyonu Sinüs düğümü disfonksiyonu (hasta sinüs sendromu) aralarında sinüs bradikardisi, sinüs aresti, sinoatriyal blok ve paroksismal supraventriküler taşiaritmilerin de bulunduğu, bradikardi ve asistoli atakları ile gidebilen bir grup kardiyak aritmiyi içermektedir. Hastaların bradikardi ve/veya paroksismal taşikardi nedeniyle semptomatik olması sıktır. 5. Taşiaritmilerin pace uygulaması ile önlenmesi ve sonlandırılması Bazı durumlarda implante edilmiş bir pacemaker, yineleyen semptomatik ventriküler ve supraventriküler taşikardilerin tedavisinde yararlı olabilir. aralarında atriyal flutteri paroksismal reentran supraventriküler taşikardi ve VT’nin de bulunduğu reentran ritmler, değişik pacing modelleri ile sonlandırılabilir.

KALICI PACE UYGULAMASI                                                                                                                                                                                                         2.1.2. Kalıcı pacemaker uygulaması Pacemaker implantasyonu, lokal anestezi altında uygulanan, kısa süreli hospitalizasyon gerektiren bir cerrahi işlemdir. Önce genellikle subklavyen ven yoluyla bir santral venöz kateter yerleştirilir. Daha sonra bu kateter içinden istenen kalp boşluğuna pacemakerın elektrod kabloları ilerletilir. Elektrodların kalp odacığının iç duvarına temas etmesi sağlanır. Daha sonra cihazın pilinin yerleştirilmesi için göğüs duvarında cilt altında bir cep oluşturulur.

KALICI PACE UYGULAMASI DDD Pacemaker Slide’ta hem sağ atriyumu hem de sağ ventrikülü hem sens hem de pace edebilen bir kalıcı pacemaker implante edilmiş hastanın göğüs grafisi görülüyor.

PACEMAKER DONANIMI PiL ELEKTRONİK DONANIM KABLOLAR PROGRAMLANABİLME ÖZELLİĞİ Pacemakerlar. Pacemakerlar uyarı üretimi ve diğer pacemaker işlevleri için enerji sağlayan bir güç kaynağı (pil), uyarının algılanması ve regülasyonu için bir donanım, algılama ve uyarım için gereken elektrodları elektronik donanıma ve pile bağlayacak kablolardan oluşmaktadır. Tüm geçici ve kalıcı pacemakerler programlanabilir özelliktedirler. Algılama ve stimülasyon tek odacıklı pacemakerlarda atriyal veya ventriküler elektrotlar ile, çift odacıklı (dual) pacemakerlar da ise hem atriyal hem de ventriküler elektrotlar ile sağlanır. Her iki elektrot (bipolar konfigürasyon) ya da yalnızca biri miyokarda konekte edilebilir (unipolar).

EKSTERNAL PACEMAKER ICD IMPLANTE EDİLEBİLEN PULSE GENERATÖRÜ EKSTERNAL PACEMAKER ICD

PACEMAKERLAR Tek odacıklı pacemakerlarda 1.TEK ODACIKLI PACEMAKER Algılama ve stimülasyon atriyal veya ventriküler elektrotlar ile Çift odacıklı (dual) pacemakerlar da ise Hem atriyal hem de ventriküler elektrotlar ile sağlanır 1.TEK ODACIKLI PACEMAKER                                                                                  Bir pacemaker VVI modunda ise ventrikülü hem sens hem de pace etmekte ve ventrikülde sens edilen bir olay tarafından da inhibe edilmektedir. Alternatif olarak AAT modu atriyumun hem sens hem de pace edildiğini, her sens edilen olayın jeneratörü tetikleyeceğini gösterir. DDD modu bütün odacıkların hem sens hem de pace edilebileceğini gösterir. Bu mod, iki çalışan lead gerektirir. Bunlardan biri atriyum, diğeri ventrikülde olmalıdır. Günümüzde tek tripolar kablo sistemleri de mevcut olup bunlar atriyumu sens, ventrikülü ise hem sens hem de pace edebilmektedir. Bu tür bir sistem, atriyumu sens edebildiğinden atriyoventriküler bloğu olan hastalarda ve sinüs düğüm işlevi normal olanlarda kullanılabilir.

PACEMAKERLAR 2.ÇİFT ODACIKLI PACEMAKER

TEK ODACIKLI PACEMAKER VVI pacing AAI pacing

ÇİFT ODACIKLI PACEMAKER Atriyal sens Atriyal pace FIGURE 3a (top). Chest radiograph of a young patient with a dual chamber pacing system implanted using the epicardial approach. The pulse generator has been placed in an epigastric position, and is not well seen on this film. FIGURE 3b (above). Electrocardiogram of a dual chamber pacing system sensing intrinsic atrial impulses and pacing the ventricles after a brief AV delay, thereby restoring AV synchrony to this patient with complete AV block. Ventriküler pace

ÇİFT ODACIKLI PACEMAKERLAR BU SLİDE’I SİL

ÇİFT ODACIKLI PACEMAKER Alt sınır 50 vuru/dk ATRİYAL PACE VENTRİKÜLER PACE

PACE MODLARININ SEÇİLMESİ Program-lanabilir hız modülü Algılanan vuruya yanıt Algılanan odacık Uyarılan odacık T P V A A I M North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) ve British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) çeşitli pacing modlarını tanımlamak üzere bir 5 harften oluşan kodlama sistemi geliştirmişlerdir. İlk ve 2. harfler sırasıyla pace edilen ve algılanan (sense) kalp boşluklarını ifade etmektedir. Üçüncü harf algılanan odacığa verilen yanıt türünü (I, inhibisyon, T, tetiklenen yanıt) gösterir. Üçüncü pozisyondaki D harfi hem inhibe edilen hem de tetiklenen yanıtı ifade etmektedir. Örneğin atriyumdan algılanan elektriksel bir uyarı, aynı anda ventrikülden algılanan bir uyarı ile inhibe edilmez ise ventrikülü tetikler. Pacemakerların çoğunda ilk üç harf tüm bilgiyi ifade eder ve pratik önem taşır. Dördüncü ve 5. pozisyondaki harfler cihazın programlanabilirliği ve antitaşiaritmi işlevlerini ifade eder fakat pratikte pek az kullanılırlar. O=Hiç, V= Ventrikül, A= Atriyum, D=Dual (her iki odacık), T=Tetiklenen, I=İnhibe edilen, D=Double (Atriyum tetiklenen, ventrikül inhibe edilen), P=Basit proglama, M=Çoklu programlama, C=Komünikasyon (telemetri). Tablo 4. Pacemaker uygulamasında modlar Uyarılan odacık Algılanan odacık Algılanan vuruya yanıt Programlanabilir hız modülü V T P A I M D C O R   C D R O O

ATRİYAL PACING TEK ODACIKLI PACE AAI PACING COMPONENTS OF A PACING SYSTEM The basic components of a pacemaker are shown in an example of a patient with a single chamber pacemaker implanted for significant sinus bradycardia (Figure 1a). This pacing system consists of a pacing lead connected to an implantable pulse generator (IPG). The pacing lead is composed of multiple metallic filaments insulated by a coating of polyurethane or silicone material. The lead in this example has been passed from the subclavian vein, through the superior vena cava, to the atrium. The electrode tip of the lead is modified for the lead-tissue interface, permitting detection (or "sensing") of intrinsic electrical impulses from subjacent atrial myocardium. This lead tip may anchor into atrial myocardium with either passive fixation ("tined" lead tip) or active fixation ("screw-in" tip). More recently, lead tips have been designed to elute small amounts of steroid to reduce the local inflammatory response and subsequent fibrosis, thereby enhancing lead function and prolonging longevity of the IPG battery.

INTERNAL KARDİYAK DEFİBRİLATÖRLER Otomatik internal kardiyak defibrilatörler (ICD), taşidisritmileri doğrudan tedavi etmek için geliştirilmiş cihazlardır. Ventrikül taşikardisi veya fibrilasyonu gibi yaşamı tehdit eden aritmilerde etkin bir tedavi modelidir. Göğüs duvarına yerleştirilen bu küçük cihazlar, kalp ritmini sürekli olarak izler ve kalbin hızı cihazın önceden ayarlanmış yüksek hız limitini aştığında cihaz internal kardiyoversiyon ya da defibrilasyon uygular. Alternatif olarak ventrikül taşikardisi gelişen olgularda cihazın kalbe ardı sıra 10 hızlı impuls göndermesi de mümkündür.

INTERNAL KARDİYAK DEFİBRİLATÖRLER ICD’ler pacemaker’a benzeyen, daha büyük hacimli ve işlevli elektronik cihazlardır İşlevleri: VT ve VF gibi yaşamı tehdit eden ritmleri algılarlar İnternal elektrik şoku uygulayabilirler Kalp hızı çok düştüğünde bir pacemaker görevi görürler

INTERNAL KARDİYAK DEFİBRİLATÖRLER VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİ 25 JOULE FIGURE 4a (top). Chest radiograph of a patient with a transvenous implantable cardioverter-defibrillator. FIGURE 4b (above). Telemetry from an ICD implanted in a patient experiencing ventricular fibrillation. The device automatically detected the onset of rapid ventricular rhythm consistent with VF, and discharged 25 joules which terminated tachycardia.

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖRLER Travmatik olmayan kardiyak arest olgularında en sık görülen ritm ventrikül taşiaritmileri olup hızla ventrikül fibrilasyonuna döner. VF’nun tek tedavisi elektriksel defibrilasyon olup başarılı bir defibrilasyon zaman bağımlıdır. Başarı şansı geçirilen her bir dakika için yaklaşık %10 azalmaktadır. Bu nedenle ileri kardiyak yaşam desteği eğitiminde erken defibrilasyon yeniden önem kazanmıştır. Bu amaca yönelik olarak temel yaşam desteği kursu almış kişilerin kullanabileceği tipe eksternal defibrilatörler geliştirilmiştir.

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖRLER Bu cihazlar, paletleri göğüs duvarına yerleştirildikten sonra kalbin elektriksel aktivitesini önce izleyen, asistoli ya da VF saptadığında kullanıcıya defibrilasyon uygulanması için cihazın üzerindeki düğmeye basması için sesli komut veren, defibrilasyon uygulayan portabl cihazlardır.

OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖRLER

RADYOFREKANS ABLASYON BRADİARİTMİLER Sinüs düğüm disfonksiyonu Atriyoventriküler blok İntraventriküler ileti gecikmesi TAŞİARİTMİLER Radyofrekans ablasyon yöntemi, SVT’nin pek çok formunun tedavisinde önemli bir yer alacak olan yeni bir tedavi yöntemidir.

RADYOFREKANS ABLASYON Radyofrekans ablasyon yöntemi, Kateter ablasyon tekniği genellikle invaziv bir yöntem olan tanısal elektrofizyoloji çalışması ile birlikte uygulanır. Bu çalışma ile önce kalbin elektriksel sistemi haritalandırılır daha sonra taşikardi döngüsü ya da anormal impuls üreten odağın yeri ayırt edilir. Radyofrekans ablasyon tekniği, yüksek enerjili (500 kHz), düşük güçte bir akımın kalp içindeki bir kateter yardımı ile hedeflenen nokta ya da noktalara iletilmesinden ibarettir. Uygulanan akım ile dokuda sıcaklık artışı olur. Oluşturulan doku hasarı ile aritmi oluşumunun engellenmesi amaçlanır.

RADYOFREKANS ABLASYON Teknik; Sağ ve sol femoral venlerden çok sayıda kateter yerleştirilmesi, Sağ atriyumda pozisyonlandırılmaları, triküspit kapaktan geçirilerek his demetine yakınlaştırılmaları, koroner sinüs ve sağ ventrikül apeksinde pozisyonlandırılmalarından ibarettir.

RADYOFREKANS ABLASYON Atriyal ya da ventriküler erken vurular yardımı ile taşikardi başlatılır. Taşikardiyi oluşturan merkez saptandığında yönlendirilebilen bir ablasyon kateteri yardımı ile triküspit anulusun arkasına geçilir.

RADYOFREKANS ABLASYON Taşikardi artık bir daha oluşmayınca dek bir seri radyofrekans enerjisi uygulanır. Önce yavaş yolakların ablasyonu tercih edilir. Taşikardinin sonlanmaması durumunda hızlı yolaklara da ablasyon uygulanmaktadır.

The ablation procedure involves positioning catheters in the atria and right ventricle, across the tricuspid valve to monitor the AV node, and in the coronary sinus to map the inferior portion of the right atrium and parts of the left side of the heart. The coronary sinus returns venous flow to the right side of the heart but traverses the left side of the heart. In patients with right-sided accessory pathways, a steerable ablation catheter is inserted from the groin to locate the site of conduction. In patients with left-sided accessory pathways, a steerable ablation catheter is inserted via the femoral artery and advanced through the aorta and into the left ventricle (figure 4). The catheter is then manipulated around the mitral valve annulus (on either the ventricular or atrial side) until the site of conduction across the accessory pathway is determined. In some centers, catheters are placed through the atrial septum (ie, the transseptal approach) to map more superior portions of the mitral annulus and interventricular septal area. One or more applications of radiofrequency energy are then delivered through the catheter, causing a small burn and eliminating conduction across the pathway (1).

PACE MODLARININ SEÇİLMESİ Uyarılan odacık Algılanan odacık Algılanan vuruya yanıt Program-lanabilir hız modülü P ÇOKLU PROGRAM-LANABİLME ÖZELLİĞİ M C R O