ŞAŞILIK Prof. Dr. Velittin Oğuz

Ekstraoküler kaslar (1) Dış, iç, üst ve alt rektuslar; üst ve alt oblikler olmak üzere 6 kas mevcuttur. Üst oblik 4. kafa çifti, dış rektus 6. kafa çifti, diğer kaslar 3. kafa çifti tarafından inerve edilirler.

Ekstraoküler kaslar (2) Her kasın, göz primer bakış pozisyonundayken sahip olduğu esas (PRİMER) fonksiyonu ve göz başka bakış pozisyonlarındayken sahip olduğu ikincil (SEKONDER) ve üçüncül (TERTİYER) fonksiyonları vardır.

Kas PRİMER ETKİ SEKONDER ETKİ Dış rektus Abduksiyon İç rektus Adduksiyon Üst rektus Elevasyon İntorsiyon, adduksiyon Alt rektus Depresyon Ekstorsiyon, adduksiyon Üst oblik İntorsiyon Depresyon, abduksiyon Alt oblik Ekstorsiyon Elevasyon, abduksiyon

Göz Hareketleri Duksiyon: Bir gözün hareketi. Örnek; abduksiyon (dışa bakış), supraduksiyon (yukarı bakış), insikloduksiyon (gözün ön-arka ekseni çevresinde içe hareketidir) Versiyon: İki gözün birlikte aynı yöne hareketidir.Örnek; dekstraversiyon (gözler sağa bakar), levosikloversiyon (sağ gözde intorsiyon sol gözde ekstorsiyon hareketi) Verjans: İki gözün birlikte aksi yöne hareketleri. Örnek; konverjans (her iki gözde iç rektuslar kasılır), diverjans (her iki gözde dış rektuslar kasılır)

Göz hareketlerinde kurallar Sinerjistik kaslar: Aynı tarafta aynı hareketi yaptıran kaslar. (Örnek; elevasyon için sağ üst rektus ve alt oblik sinerjistikdir) Antagonist kaslar: Aynı tarafta zıt hareketleri yapan kaslar. (Örnek; sağ iç ve dış rektuslar )

Göz hareketlerinde kurallar Sherrington yasası: Bir kasa artan inervasyon, aynı kasın antagonistinde azalan inervasyona yol açar. (Örnek; sağ dış rektus kasılırken sağ iç rektus resiprokal inervasyonsdan dolayı gevşer) Hering yasası: Versiyon hareketlerini yaptıran kaslar eşit inerve edilirler. (Örnek; sağa bakışta sağ dış rektus ve sol iç rektus eşit inerve edilirler.

Yakına bakış Akomodasyon (uyum): Lens kurvatürü, siliyer kasların parasempatomimetik inervasyon sayesinde kasılması neticesi artar. Lens bu sayede konveksleşerek daha kırıcı hale gelir. Konverjans Miyozis

Şaşılık neden önemli? Erken teşhis edilmediğinde ambliyopiye yol açabilir, Binoküler tek görmeyi tehdit eder, Diplopiye yol açabilen tipleri vardır, Estetik

Konfüzyon: Farklı objelerin (genellikle foveadaki) korespondan noktaları uyarmalarıyla ortaya çıkan üstüste binmiş ama birbirinden farklı 2 ayrı görüntünün eş zamanlı algılanmasıdır. Diplopi: Aynı objeye ait iki görüntünün eş zamanlı algılanmasıdır. Binoküler görme sürdürülemediği için ortaya çıkar.

Ambliyopi (1) Tek ya da çift taraflı, organik bir sebebe bağlanamayan görme kaybı. Ambliyopi denebilmesi için görme kaybının 2 ya da üzerinde sıra kaybı olarak Snellen eşelinde saptanması gerekir. Şaşılık ambliyopinin önemli sebeplerindendir. (anizometropik ambliyopi diğer bir sebebi olup, iki göz arasında anlamlı kırılma kusuru farkına bağlı olarak gelişir)

Ambliyopi nedenleri Tek taraflı İki taraflı Şaşılık (Ezotropya) Anizometropi (Anizohipermetropi) Görme yoksunluğu (katarakt, ptozis) İki taraflı Görme yoksunluğu (iki taraflı eşit katarakt) Yüksek tedavi edilmemiş hipermetropi Nistagmus (motor tipte)

İÇE ŞAŞILIK

KONJENİTAL KATARAKT

a) b) GÖRME YOKSUNLUĞU a)Hafif b)İleri c)Tam c)

Ambliyopi (2) Tedavisi 12 yaşından sonra mümkün değildir. Ambliyopi sebebi mümkün olan en erken sürede ortadan kaldırılarak tedavi edilmelidir. Tedavinin başarı şansı yaş ilerledikçe azalır. Ambliyopi tedavisi; cerrahi olarak ortadan kaldırılabilecek bir sebebin varlığında cerrahi ve gerekirse ilaveten yada tek başına kapama tedavisidir. Kapama tedavisi az gören tek gözün belli sürelerde açık bırakılması, ya da iki gözde ambliyop ise dönüşümlü olarak fiksasyona zorlanmaları şeklinde 12 yaşına kadar uygulanabilir.

Binoküler tek görme (1) İki gözle tek görme ve bu sayede üç boyutlu görebilme yeteneğidir (derinlik hissi, stereopsis). Hayatın ilk yıllarında gelişir. Günlük hayatımızda genelde farkında olmadan kullandığımız, sağlıklı insanların sahip olduğu bir yetenektir. (Örnek; dikiş ipliğini iğneden geçirmek) Binoküler tek görmenin gelişebilmesi için 3 şart: Her iki gözde görme keskinliğinin yeterli olması İki retinada oluşan az farklı 2 benzer görüntünün oksipital korteksde birleştirilebilme yeteneği (duyusal füzyon) Bütün bakış pozisyonlarında gözlerin birbiri ile uyumlu olmaları (motor füzyon) ve böylece duyusal füzyonun gerçekleşmesi

Binoküler tek görme (2) Şaşılık füzyon mekanizmalarını bozarak binoküler tek görmeyi bozar. Netice olarak çift görme(diplopi) ve stereopsis kaybı oluşur. Çift görmeyi ortadan kaldırmak için uyum mekanizmaları gelişir. Supresyon (kayan gözden gelen görüntünün oksipital korteksde baskılanması), anormal retinal korespondans (kayan gözde görüntünün düştüğü retina bölgesinin fovea olarak algılanması), anormal baş pozisyonları diplopiyi engellemek için gelişebilir. Uyum mekanizmaları çocuklarda çok hızlı geliştiğinden diplopiden çok kısa süre şikayetçi olabilir ya da hiç şikayet etmezlerken, erişkinlerde diplopi uzun sürebilir.

Erken tanının önemi Görme kapasitesinin, dolayısıyla binoküler görmenin gelişmesi için erken yaşlarda yeterli görme deneyiminin oluşması gerekir. Binoküler görmenin erken yaşlarda gelişmesinden dolayı, şaşılık kalıcı görme kaybına (şaşılık ambliyopisi) yol açmadan erkenden tedavi edilmelidir.

Şaşılık sınıflandırılması(1) Non paralitik (konkomitant): Kayma açısı bütün bakış yönlerinde sabit Paralitik (inkomitant): Paralizinin olduğu yöne bakışta kayma açısı artar. Örnek; sağ 6. sinir paralizisinde sağ göz fikse ederken elde edilen kayma açısı, sol göz fikse ederken elde edilen açıdan fazladır.

Sınıflandırma (2) İlk 6 ayda ortaya çıkanlar (konjenital) 6. aydan sonra (edinsel)

Sınıflandırma (3) Tropya (aşikar şaşılık): Karşıdan bakıldığında belli olan şaşılıklar Forya (gizli şaşılık): Gözlerden biri kapatıldığında ortaya çıkan şaşılık. Füzyon mekanizması şaşılığın ortaya çıkmasını engeller.

Tropya ve forya çeşitleri Ezo(içe) ezoforya ezotropya Ekzo(dışa) ekzoforya ekzotropya Hiper(yukarı) hiperforya hipertropya Hipo(aşağı) hipoforya hipotropya

Muayene yöntemleri Anamnez (aile hikayesi, doğum anamnezi, başlangıç zamanı, travma hikayesi, baş pozisyonu sorgulanması…) Görme keskinliği değerlendirmesi Rutin göz muayenesi (fundus ve biyomikroskopi) Glob hareketleri (paralitik şaşılıkların tespiti) Şaşılığın araştırılması Gerekirse ileri tetkikler (HESS TESTİ, WORTH 4 NOKTA TESTİ, SİNOPTOFOR MR,CT, TSH,T3, T4, EMG)

Şaşılığın araştırılması (1) Kapama testi (cover test): Temel muayene yöntemidir. Tropyaları ortaya koyar. Kapama yapıldıktan sonra açık gözde şaşılığın tersi istikametinde bir hareket gözlenmesi durumunda şaşılık varlığı ortaya konur. Örnek; açık gözde içten dışa bir hareket ezotropyayı dıştan içe bir hareket ekzotropyayı gösterir.

Şaşılığın araştırılması (2) Alterne kapama testi: Foryaların saptanmasında kullanılır. Füzyon mekanizmasının bu sayede ortadan kaldırılması sonucu foryalar ortaya çıkar. İki göz dönüşümlü olarak 2 saniye aralıklarla kapatılır. Kapama testinde olduğu gibi değerlendirilir. Örnek; içten dışa hareket varsa ezotropya, dıştan içe hareket varsa ekzotropyadır.

Şaşılık araştırılması (3) Hirschberg testi: Pupillaya düşürülen ışığın merkezden kaymasına göre şaşılık kabaca kantitatif olarak değerlendirilir. Örnek: Işık reflesi pupilla kenarındaysa 15 derece kayma vardır. Refle içteyse dışa, yukardaysa aşağı kayma vardır. Prizma kapama testleri: Kantitatif olarak kayma derecesinin ölçümünden kullanılan çok önemli testlerdir. Kapama testlerinden ortaya çıkan hareketi durdurabildiğimiz prizma değeri tespit edilir. Akomodatif komponentin varlığının ortaya konması: Yakın ve uzak objelere odaklanırken elde edilen prizma değerlerinin farklı olması akomodasyonun şaşılığa etkisini ortaya koyar.

Tedavi Şaşılık: Kırılma kusurunun ortadan kaldırılması ve bu sayede akomodatif komponent varsa bunun azaltılması. En kısa sürede cerrahi Ambliyopi: Kapama tedavisi Penalizasyon(cezalandırma): Hafif ambliyopide