PLAZMA HÜCRE HASTALIKLARI

PLAZMA HÜCRE HASTALIKLARI Çeşitli antijenik uyarılar karşısında B lenfositler antikor üretebilme yeteneğine sahip olan plazma hücrelerine dönüşürler. Bu yanıt normal fizyolojinin dışına çıkarsa, yani plazma hücre klonlarından birisi denetim dışında anormal çoğalırsa plazma hücre hastalıkları adı verilen bir grup klinik tablonun oluşmasına yol açar.

Klinik veya laboratuvar bulgularının oluş mekanizması İmmunglobülin salgılayabilen plazma hücrelerinin denetimsiz çoğalmaları, Bu hücreler tarafından salgılanan immunglobulin veya immunglobulin alt parçasının plazmada artışı. Bu protein tek bir klondan kaynaklandığı için Monoklonal protein veya M proteini adı verilmektedir.

Plazma hücre hastalıkları Multiple myeloma Waldenström makroglobulinemisi Ağır zincir hastalıkları Amiloidoz Önemi saptanamayan monoklonal gammopati (Monoclonal gammopathy of undetermined signficance MGUS)

MULTİPLE MYELOMA Multiple myeloma (MM), kemik iliğinde plazma hücrelerinin matür yada immatür şekillerinin denetimsiz çoğalmaları ve bu hücrelerin salgıladıkları M proteinlerinin serumda ve/veya idrarda bulunmaları ile karakterize bir hastalıktır. Toplumda görülme sıklığı yılda 100 000 de 3-4 olgu kadardır. 70 yaş civarında en sıktır. Ortalama görülme yaşı 62’dir. Olguların % 2’si 40 yaşın altındadır.

MM Etyoloji Genetik yatkınlık İyonize radyasyon Kronik infeksiyonlar ve inflamatuar hastalıklar Viruslar Kromozom değişiklikleri 1.,11. ve 14. kromozomlarda değişiklikler Trizomi 3, 5, 9 ve 11 Monozomi 13 ve 16 t(8;14) ve t(11;14)

MM Klinik Bulgular Kemik ağrısı: Özellikle sırt, bel ve göğüste hissedilir. Osteoklast aktive edici faktör (OAF), IL-6, TNF, IL-1 gibi sitokinlerin oluşturduğu osteoporoza bağlıdır.

Böbrek yetmezliği: Olguların % 50’sinde görülür. Atılan hafif zincirlerin proksimal ve distal tübüllerde oluşturduğu tıkanıklık ve hasar Hiperkalsemi Hiperürisemi İnfeksiyonlar Dehidratasyon Böbrek kan akımının azalması Amiloidoz Tedavide kullanılan ilaçlar

Nörolojik bozukluklar: Vertebra korpusundaki malign tümör olguların % 10’unda bulunduğu seviyedeki spinal korda veya sinir köküne bası yapabilir Myelom hücreleri tarafından meningial tutulum olabilir Kafa içinde soliter plazmasitom olabilir (KİBAS tabloya egemendir) Amiloidozise bağlı karpal tunel sendromu, diffüz progressif sensorimotor polinöropati Hiperkalsemik ensefalopati olabilir Konfüzyon, delirium, koma

İnfeksiyonlara yatkınlık: Normal Ig düzeylerinin baskılanması Oluşan Ig’lerin katabolizmasının artışı Kİ’de normal kan hücrelerinin yapımının baskılanması Hücresel immun yanıtta bozukluk Kompleman aktivasyonu ve opsonizasyonundaki bozukluklar Dalak, karaciğer ve lenf bezleri: Olguların % 5 kadarında hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati görülebilir

MM de kan tablosu değişiklikleri Anemi: En erken görülen değişikliktir. Olguların 2/3’ünde NN anemi görülür. Plazma onkotik basıncının artışı nedeniyle plazma volüm artışı Eritropoetin düzeyindeki azalma Toksik madde tutulumunun Kİ’de süpresyonu Kullanılan ilaçlar Eritrosit yaşam süresinin kısalması Kemik iliği infiltrasyonu Trombositopeni: Geç dönemlerde ortaya çıkar.

Hiperviskozite: MM de Waldenström makroglobulinemisine göre daha az görülür. Purpura, hemoraji, görme bozuklukları, SSS semptomları, nöropatiler ve KKY Kanama diyatezi: Hiperviskozite başlıca nedendir. M proteini hemostazın tüm kademelerini bozar. Trombosit fonksiyonları Endotel fonksiyonları Fibrin polimerizasyonu ve stabilizasyonu bozulur Trombosit sayısı düşüklüğü geç dönemlerde kanama nedenidir

Plazma hacmi artışı: M proteininin etkilediği onkotik basınç artışı, plazma volüm artışına neden olmaktadır. Yaşlı hastalarda KKY Hiperviskoziteye bağlı görme bozuklukları, nörolojik bulgular olabilir Kardiyovasküler bozukluklar: Genellikle uzamış hastalık tablolarında ortaya çıkar. Amiloid birikimine bağlı olarak dilate veya restriktif kardiyomiyopati sonucu KKY Hiperviskozite ve plazma volüm artışı KKY gelişmesine katkıda bulunabilir veya KKY’nin ana nedeni olabilir

Kemik dışı dokularda tümör oluşumu: En sık dalak, karaciğer, lenf nodları ve böbrekte olmak üzere tiroid, adrenal bezler, over, testis, akciğer, plevra, perikard, cilt ve barsak duvarında görülebilmektedir. Ayrıca soliter yapıdaki plazmasitomlar yumuşak dokularda, kemiklerde, oral kavitede, sinüslerde ve solunum yollarında gelişebilirler.

MM da Laboratuvar Bulguları Anemi: Olguların 2/3’ünde NN anemi bulunur. Trombositopeni ve nötropeni: Hastalığın ileri evrelerinde bulunur. Eritrosit sedimantasyon hızı yüksektir. PY da eritrositlerin rulo formasyonu görülür. Olguların % 15’inde PY da anormal plazma hücresi görülebilir. Bunlar > %20 ise plazma hücreli lösemiden bahsedilir.

Olguların % 98’inde serumda ve/veya idrarda M proteini saptanır Olguların % 98’inde serumda ve/veya idrarda M proteini saptanır. Olguların % 55-60’ı Ig G, % 20’si Ig A, % 5-10’u hafif zincir, % 1’i Ig D myelomudur. % 1 kadarı da nonsekretuvardır. Olguların % 75’inde idrarda M bandı saptanır (Bence-Jones proteinürisi)

Normal Protein Elektroforezi

Poliklonal Hipergammaglobulinemi

Ig G Myeloma

Ig A Myeloma

Hafif Zincir Myeloma

Waldenström’s Makroglobulinemi

Kemik iliği bulguları: Genellikle Kİ’de % 10 ve üzeri plazma hücrelerinin görülmesi diğer laboratuvar bulgularının desteği ile tanı koydurucudur.

Radyolojik inceleme: Zımba ile delinmiş gibi litik lezyonlar, yaygın osteoporoz veya patolojik kırıklar görülebilir. Olguların % 20’sinde kemik lezyonu görülmez. Olguların % 2-10’unda soliter plazmasitom görülebilir. Serum ürat düzeyi ve serum LDH düzeyi artar. Serum kalsiyum düzeyi olguların % 45’inde artar. Patolojik kırık yoksa alkalen fosfataz normaldir. Beta2-mikroglobulin (HLA class 1 antijenlerinin hafif zinciri) düzeyi artar. Düzeyi 4 mg/L’den azsa prognoz iyidir.

EVRELEME (Durie-Salmon) Evre I: (Tahmini tümör kitlesi <0.6X1012/m2) Hb:>10.5gr/dl veya Htc:>%32 Serum kalsiyum düzeyi normal IgG <5gr/dl, IgA <3gr/dl, Bence-Jones <4gr/24 saat Kemik lezyonu veya osteoporoz yok Evre II: (Tahmini tümör kitlesi 0.6-1.2X1012/m2) Evre I-III arası değerlerin bulunması Evre III: (Tahmini tümör kitlesi >1.2X1012/m2). Bu kriterlerden birisi varsa Hb:<8.5gr/dl veya Htc:<%25 Serum kalsiyum düzeyi: >12mg/dl IgG >7gr/dl, IgA >5gr/dl, Bence-Jones >12gr/24 saat >3 litik kemik lezyonu Ayrıca kan kreatinin düzeyi >2mg/dl ise B, altında ise A şeklinde evrelendirilir

PROGNOZ Ortalama yaşam süresi 2 yıldır, 4 yıllık survi % 20’dir. Kan üre düzeyi yüksekliği, anemi, düşük albumin düzeyi, Bence-Jones proteinürisi, Beta2-mikroglobulin düzeyi yüksekliği prognozu kötü etliler

WALDENSTRÖM MAKROGLOBULİNEMİSİ WM genellikle >50 yaş erkeklerde görülen IgM’nin monoklonal olarak aşırı miktarlarda sentez edilmesi ile karakterize, B hücre kökenli bir malignitedir. Multiple myeloma, Hodgkin dışı lenfoma ve kronik lenfositik lösemi ile klinik ve laboratuvar bulguları açısından benzerlik gösterir. Etyolojisi: MM’deki faktörler geçerlidir.

KLİNİK BULGULAR Genellikle aşırı yorgunluk ve kilo kaybı ile sinsice seyreder. Hiperviskozite sendromu: Görme bozukluğu, letarji, konfüzyon, kas güçsüzlüğü, sinir sistemi semptomları ve bulguları ve KKY görülebilir. Retinada genişlemiş venler, kanama, eksudalar ve bulanık disk görülebilir. Kanama diyatezi: Trombosit fonksiyonu ve pıhtılaşma faktörlerinin fonksiyonlarının makroglobulinler tarafından bozulması sonucu görülür.

Anemi: Hemodilüsyon, eritrosit yaşam süresinin kısalması ve ileri evrelerde kemik iliği yetmezliğine bağlıdır. Orta dereceli lenfadenopati, karaciğer ve dalak büyüklüğü sık görülür.

TANI Serum monoklonal IgM düzeyi genellikle >15gr/L Kİ: Küçük lenfosit, plazma hücresi, plazmasitoid immatür lenfosit, mast hücreleri ve histiositlerle infiltredir ESH yüksektir Periferik kanda plazmasitoid lenfositler vardır

AĞIR ZİNCİR HASTALIĞI Nadir görülen bu neoplastik hastalıkta immunglobulinlerin alfa (), gama () yada mü () ağır zincirleri sekrete edilir ve bu zincirler genellikle inkomplettir.

BENİGN MONOKLONAL GAMMOPATİ Önemi saptanamayan monoklonal gammopati (Monoclonal gammopathy of undetermined signficance MGUS) Serumda monoklonal gammopatisi bulunan, myeloma, makroglobulinemia veya lenfomaya ait bulguları olmayan, özellikle yaşlı kişilerde ortaya çıkan bir hastalıktır

Serumda <2gr/dl M proteini vardır Kİ de plazma hücresi <%10 Bence-Jones proteinürisi yok veya çok azdır Kemik lezyonları yoktur Böbrek fonksiyonları normal, anemi yoktur, hiperkalsemi yoktur Hastaların %20’si aynı konumda kalır, % 24’ü MM, WM veya amiloidozis gibi ilişkili bir hastalığa dönüşüm gösterir. Dönüşüm olmadan herhangi bir tedavi verilmez.