POLİNÖROPATİLER VE PARAPROTEİNEMİLER

... konulu sunumlar: "POLİNÖROPATİLER VE PARAPROTEİNEMİLER"— Sunum transkripti:

1 POLİNÖROPATİLER VE PARAPROTEİNEMİLER
Yüksel Erkin1, Zeynep Issı2, Merve Kaçar3 1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı 2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı 3Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2 AKIŞ Olgular Polinöropati Paraproteinemik polinöropatiler
Tanım Paraproteinemik polinöropatiler Tanım ve giriş Patofizyoloji Klinik Bulgular Ayırıcı Tanı Tedavi Prognoz Bizim olgularımızın bu bilgiler ışığında ele alınması Eve götürülecek mesajlar / Sonuçlar

3 1.OLGU 85 yaşında kadın, Şikayeti; ayaklarda yanma
Elektronöromiyografisinde(EMG); ılımlı sensoriyel nöropati saptandı. Pregabalinle semptomatik tedavi verildi. Serum protein elektroforezinde(SPE); keskin bant gözlenmemesine rağmen, Immünfiksasyon elektroforezinde(İFE) IgG’de şüpheli görünüm saptandı.

4 İFE'de IgG’de şüpheli görünüm

5 2.OLGU 77 yaşında kadın, Şikayeti;yürürken bacaklarda kuvvette azalma ve kaslarında ağrı hissi Ek hastalık: osteoporoz, ritim bozukluğu EMGaltta belirgin duysal ağırlıklı sensorimotor polinoropati Gabapentinden faydalanım az olması nedeniyle tramadol ve pregabalin tedavisi verildi. SPE gama bölgesinde şüpheli görünüm İFE kappada şüpheli görünüm saptandı.

6 İFE’de kappada şüpheli görünüm

7 3.OLGU 63 yaşında kadın, Şikayeti; 2 yıldır ağzının içinde sol yarısında ve üst damakta yanma, ağız içinde yaygın ağrı hissi Eski EMG’sinde altta belirgin ılımlı sensorimotor polinöropati saptanmış fakat etiyolojisi araştırılmamış Tedavide duloksetin 60 mg ve parasetamol+kodein kombinasyonu düşük doz almakta, aralıklı yapılan sphenopalatin nasal bloktan faydalanmakta SPE Gama bölgesinde keskin bant İFE IgG ve kappada şüpheli görünüm saptandı.

8 SPE’de Gama bölgesinde keskin bant
Normal protein elektroforezi SPE’de Gama bölgesinde keskin bant

9

10 İFE’de Ig G ve kappada şüpheli görünüm

11 Ortak noktalar Olguların hiçbirinin diyabeti yoktu
Polinöropatiler demiyelinizan vasıflı değil, aksonal vasıflıydı Olguların hepsi nöroloji ve hematoloji takibinde Diğer polinöropati etiyolojisi için istenilen tümör markerları, HgbA1c gibi laboratuar tetkikleri ve görüntüleme tetkiklerinde henüz bir etiyolojik neden (malignite gibi) saptanmadı Herhangi bir immunsupresif tedavi halihazırda başlanmadı

12 POLİNÖROPATİ Polinöropati,
periferik sinirlerin aynı nedene ve fizyopatolojik süreçlere bağlı olarak hep birlikte, yaygın şekilde hastalanması ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. 

13 POLİNÖROPATİ Polinöropatilerde klinik tanı, polinöropati varlığının gösterilmesi ve bunun hangi nedene bağlı olduğunun ortaya konmasından ibarettir. Temel olarak amaçlanan, tedavisi olanaklı bir polinöropatinin belirlenmesidir. Nedeni bilinmeyen kronik seyirli bir polinöropatisi olan hastalarda monoklonal proteinlerin (Mproteini) varlığı araştırılmalıdır, yaklaşık %10’unda bir monoklonal gamapati vardır.

14 Nöropati Nedenleri

15 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
Bazı M proteinlerinin miyelin ve aksolemmanın bazı komponentlerine karşı antikor özelliği gösterdiği bilinmektedir  Paraproteinemiye bağlı polinöropatiler (pnp), heterojen bir grup oluşturur ve prognozu çok iyi tarif edilemez. İlk basamak M proteini saptanması ise sonraki basamak M proteini olan durumların ayırıcı tanısıdır. En sık görülen alt tipi distal simetrik polinöropatidir

16 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
Bazı monoklonal antikor üreten durumlar periferik nöropati ile ilişkilidir ve paraproteinemik nöropati olarak adlandırılır Paraproteinler, B- lenfositler veya plazma hücrelerinin anormal klonal proliferasyonu ile aşırı miktarda üretilen immünglobulinlerdir Monoklonal proteinler (M protein) Ağır zincir alt tipleri (başlıca IgG, IgA, IgM) Hafif zincir alt tipleri (kappa veya lambda)

17 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
Klonal çoğalma genellikle hematolojik bir malignensiye sekonder olarak ya da malignite öncesinde oluşur Multipl miyelom(MM), kriyoglobülinemi, lenfoma, amiloidoz, Waldenstrom makroglobulinemi (WM) ve POEMS (polinöropati, organogati, endokrinopati, M-protein spike ve deri bulguları) sendromu

18 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
M proteini periferik nöropati ile nedensel ya da insidental olarak da ilişkili olabilir ve ayırd etmek zordur. MGUS (Anlamı belirlenemeyen monoklonal gamapati) >50 yaş üzeri normal populasyonda %3-5 bulunabilir. Aslında paraproteinemik pnp bir spektrumdur… Premalign MGUS Malign MM, WM

19 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
MGUS üçe ayırılırsa Ig M MGUS WM Non- Ig M MGUS MM Lıght chain MGUS Lıght chain MM Primer AL Amiloidoz Ig M MGUS’da nöropati daha sık !!

20 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
Her yıl MGUS'lu kişilerin % 1’inde daha ciddi bir bozukluk gelişmektedir Monoklonal protein>1.5g/dl IgA ya da IgM (non IgG) Anormal serbest hafif zincir oranı varlığında Yukarıda tanımlanan risk faktörlerinden 1 risk faktörü varlığında; düşük risk, 20 yılda %5 progresyon 2 risk faktörü varlığında; orta risk 20 yılda %20 progresyon 3 risk faktörü varlığında; yüksek risk, 20 yılda %60 progresyon

21 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ PATOFİZYOLOJİ
WM/MGUS  demiyelinizasyon, genişlemiş miyelin lameller , Ig M depositleri MAG proteine bağlanan M protein en sık nöropatisi ile nedensel ilişkisi olan Ig M tipi monoklonal gamapatilerde %40-50 oranında saptanmış

22 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ PATOFİZYOLOJİ
Anti MAG olmayanlarda da anti- gangliozid antikorlar saptanmış. Özetle net değil

23 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ KLİNİK
Klinik Prezentasyon Ig M Monoklonal gamapatileri DADS-M (CIDP varyantı) genellikle 60 yaş, erkek, sensorıal ataxiye neden olabilecek kadar sensorıal lif tutulumu, motor tutulum ılmlı ve daha az Non Ig M monoklonal gamapatiler Aksonal polinöropatiden CIDP’ye kadar çeşitli formlarda

24 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ AYIRICI TANI
Genellikle açıklanamayan polinöropati araştırılırken M proteini saptanır 1)İnsidental mi??? Gerçek nedensel ilişki mi?? Yaş önemli!! <50 yaş ise insidental olma ihtimali düşük >70 yaşta %7’lere kadar normal populasyonda da M proteini saptanabilir. Tipi önemli!! Ig M ise nedensel ilişki olma ihtimali daha yüksek Spesifik test yok

25 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ AYIRICI TANI
2)Nedensel ilişkinin kesin olduğu spesifik plazma hücre hastalıklarından ayırd edilmeli !! POEMS Amiloid nöropati 3) Monoklonal gamapatinin doğası saptanmalı Çoğunluğu MGUS olacaktır Fakat MM ve WM yinede ayırd edilmeli!! Kemik iliği biyopsisi, kemik grafileri (osteoilitik lezyon var mı?), görüntüleme tetkikleri (LAP?, organomegali?) Neden ayırd etmek için bu çaba??? Çünkü Tedavisi farklı !!!!!!

26 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ AYIRICI TANI
4) Son olarak nöropati ağırlığı ve progresyonu dökümante edilmeli Tedavide M protein hedefli seçenekleri kullanmalı mıyız??? EMG takibinin faydası olabilir.

27 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
Tedavi  SINIRLI BİLGİ –YÜZGÜLDÜRÜCÜ DEĞİL Paraprotein miktarının azaltılmasını ve paraproteinleri üreten hücrelerin azalmasını hedefler, bu da nörolojik semptomların iyileşmesine yol açabilir IVIG Plazmaferez Kortikosteroidler Azotioprin Rituksimab Klorambusil Fludarabin Gabapentin Pregabalin Valproat Tramadol Duloksetin Amitriptilin Venlafaksin

28 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ PROGNOZ
Ig M tipi monoklonal gamapati ve nöropatisi olanların yaklaşık %25’inin 10 yıl içerisinde disabilitesi olur. Non Ig M olanların koinsidental mi nedensel mi olmasına göre prognozunu öngörmek çalışmalarda zordur.

29 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
Bizim olgularımızdan ikisi 70 yaş üzeri fakat diğeri 63 yaşında ayrıca SPE ‘de de gama piki ve İFE’de Ig G ve kappada şüpheli görünüm saptanmış bir olgudur. Aksonal polinöropatisi olması da literatürü destekler (non Ig M) niteliktedir. İlginç olan ise hastada aynı zamanda yanan ağız sendromu da olmasıdır.

30 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ
Literatürde diabeti olmayan polinöropati birlikteliği ile yanan ağız sendromlu başka olgu gözlenmemiştir. Yanan ağız sendromu periferik nöropatik ağrı??trigeminal sinir ve c lifleri, santral nöropatik ağrı??nigrostriatal dopamin rezervinde düşme Hepsi halihazırda hematoloji takibindedir.

31 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ SONUÇ
İleride olabilecek ya da zaten olan hematolojik maligniteleri saptamak için SPE ve İFE polinöropati etiyolojisi araştırılırken mutlaka akılda tutulmalıdır. Dolayısı ile polinöropati ile hasta geldiğinde etiyolojisi belli değil ise mutlaka hastada paraprotein varlığı araştırılmalıdır

32 PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİ SONUÇ
Ayırıcı tanı basamakları aslında tedaviyi yönlendirmek için ve prognozu az çok belirlemek içindir. Tedavi önerileri çeşitlidir. Bazı tiplerinde sadece gözlem yapılır. Özetle polinöropatilerde hastanın ağrısını dindirmeye çalışırken etiyolojiye de dikkat edilmelidir.

33