TOT SONRASI STRES ÜRİNER İNKONTİNANS YÖNETİMİ 19 MAYIS KUTLU OLSUN Doç.Dr.Levent YAŞAR Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Sunum planı Tanım İnsidans Risk faktörleri Klinik ve laboratuar değerlendirme Tedavi 1.Konservatif tedavi 2.Cerrahi tedavi Sonuç

Tanım Süreğen (persistan) stres üriner inkontinans : Semptomları gidermek için yapılmış bir cerrahi işleme rağmen mevcut semptomların devam etmesi ( postop dönemde idrar kaçırmanın hiç ara vermeden devam etmesi veya 6 haftadan önce kaçırmanın başlaması) Tekrarlayan (reküren) stres üriner inkontinans : Cerrahisi sonrası semptomsuz bir dönemden (6 hafta) sonra semptomların tekrar ortaya çıkması International Urogynecological Association, ICSNeurourol Urodyn. 2010;29(1):4 Verbrugghe A, Neurourol Urodynamics V:29 :1127-1128 Postoperatif 3.gün provakatif testlerin yapılması , 3 aylık aralarla kontrollerin devamı ve düzelme sonrası 6.aydan önce semptomların geri dönmesi de recurrent SUI olarak tanımlanmış. Int J Clin Exp Med 2014 7(1):122-128

İnsidans 155.000 kadında(ABD özel sigorta kodları 2000-2009 yılları arasındaincelenmiş) reoperasyon oranları 9 yıl içinde %14.5 Bu oran içerisinde Bulking ajanlar (%61) da var.(Bulking ajanlar %14.5’e katılmamış) En az reoperasyon Burch sonrası (%10,8) yapılmış Long-term outcomes after stress urinary incontinence surgery. Funk J M, Siddiqui NY, Kawasaki A, Wu . JM Obstet Gynecol. 2012;120(1):83 34631 kadında 695 primer, 67 reoperasyon yapılmış. UI için reoperasyon oranı %8.8 Reoperasyon Burch sonrası %50,7 iken (ortalama 4 yıl sonra) . MUS ‘ta %20.9 (ortalama 1 yıl sonra) bulunmuştur. Abdel-fattah M, Familusi A, Fielding S, et al. BMJ Open 2011 40.000 kadında 8 yıl içindeki reoperasyon oranları % 8.6 Reoperation for urinary incontinence. Fialkow M, Symons RG, Flum D Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):546 !!!! Kesin olarak reküren stres inkontinans insidansını bilmek zordur çünkü çalışmalar daha çok reoperasyon ile tedavi edilen hastaları kapsar ve cerrahi dışı tedavi edilen reküren SÜİ vakaları gözardı edilmektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ ve ETİYOLOJİ SUI neden olan genel riskler Önceki cerrahiye bağlı faktörler Sling gerginliğinin iyi ayarlanamaması(anestezi) Cerrahi sırasında farkedilmemiş diğer pelvik destek bozukluklarının ortaya çıkması Yeni hastalıklar( norolojik,menapoz, sistemik hast vb) Organik mesh kullanılmışsa zamanla direncini kaybetmesi Öğrenme süreci

Risk faktörleri

Risk faktörleri 1.İleri yaş ( 50 yaş ve üzerinde risk yüksek ,yaşla birlikte risk artar ) 2.Eşlik eden urge inkontinans ve antikolinerjik ajan kullanımı 3.Yüksek POP skoru ve eşzamanlı prolapsus cerrahisi 4.Üretral yetersizlik Düşük VLPP ve düşük MUCP (rekürens için kanıtlanmış bir eşik değer yok fakat klasik tanım VLPP ‹ 60 cm H2O MUCP ‹ 20 cm H2O) 5.Obstrüktif işeme semptomları (İşeme Basıncı >20 cm H20, Qmax <10 cm H20) 6.Obesite ( BMI › 35 kg/m2 olanlarda risk yüksek. BMI ‹30 kg/m2 olanda tedavi başarısı etkilenmemiş ) 7.Diabetes mellitus 8.Yapılan ilk cerrahi prosedür Funk J M, Siddiqui NY, Kawasaki A, Wu . JM Obstet Gynecol. 2012; Abdel-fattah M, Familusi A, Fielding S, et al. BMJ Open 2011 Holly ER.et al.OBSTETRICS & GYNECOLOGY,2011 Fialkow M, Symons RG, Flum DAm J Obstet Gynecol. 2008

Klinik ve Laboratuar Değerlendirme En az ilk cerrahi’den önceki değerlendirmelerin aynısı yapılmalıdır Semptomlar daha ayrıntılı değerlendirilmelidir Non-stres nedenleri dışlamak(fistül, mesaneden geçen sütur , işeme disfonksiyonuna bağlı over-flow inkontinans) Kaçağın nedeni mesane mi(aşırı aktivite) yoksa mesane çıkışı mı(üretral hipermobilite,sfinkter yetmezliği ) Eğer hem urge hem stres inkontinans tarifliyorsa hangisinin ön planda olduğuna bakılarak tedavi planlanır. İşeme Günlüğü!!! QOL skorları !!! Urinary incontinence in women: NICE guideline DRAFT (February 2013)Corrected 1 March 2013 Page 38 of 51

Klinik ve Laboratuar Değerlendirme Medikal ve İlk Cerrahiye ait öykü Kontinans cerrahisi öncesi tanı, (stres , miks inkontinans, ürodinamik tanı?!!!) Cerrahinin endikasyonu (POP, diğer jinekolojik operasyonlarla birlikte) Tarihi Multiple operasyon geçirmişse aynı anda mı yoksa ayrı zamanlarda mı yapıldığı Şikayetlerin ameliyattan ne kadar zaman sonra başladığı Cerrahi mesh veya biograft kullanımının olup olmadığı Ek ilaç kullanımı,sonradan gelişen hastalıklar(inme, nörolojik hast, batın-pelvis ameliyatları, menapozal durum vb)

Klinik ve Laboratuar Değerlendirme Pelvik muayene 1.Üretral mobilite (POP Q Aa Noktası) 2.Vajen, üretra ve midüretral slingin durumu 3.Aralıklı veya sürekli vajinal idrar kaçağı (üretral divertükül ,ürogenital fistül , over-flow..) 4.Diğer vajinal kompartmanların durumu(POP-Q) 5.Atrofi

Klinik ve Laboratuar Değerlendirme 1.TİT, İdrar kültürü 2.Postvoid rezidüal idrar volümü ( › 200 cc aralıklı temiz kateterizasyon ) 3.Öksürük stres test 4.Ürodinami ( alt üriner sistem bütünlüğü ve fonksiyonu için tüm hastalara yapılmalıdır ) 5. Sistoskopi ( Rutin olarak yapılmasa da tekrarlayan İYE, hematuri ve yabancı cisim-sütur, meş - şüphesinde yapılmalıdır. )

Tedavi Persistan /reküren SÜİ da tedavi, hastanın şikayetlerinin derecesi ve yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğine bağlıdır.

MEDİKAL TEDAVİ:DULOKSETİN Duloxetine: A Balanced and Selective Norepinephrine and Serotonin-Reuptake Inhibitor Ülkemizde (Cymbalta 30 mg tb) endikasyonları içinde SUI tedavisi yoktur. SUI tedavisi için FDA onayı yoktur. Avrupa ülkelerinde kullanılmaktadır. 0.5 mm HG diastolik, 2mmHg sistolik TA artabilir Kalp hızı 2-3 atım/dk hızlanabilir Hepatotoksisiteye dikkat edilmelidir Renal yetmezlikte kan seviyesi monitorize edilmelidir Kan proteinlerine afinitesi yüksek ,ilaç etkileşimine dikkat!! %3-5 gibi seksuel disfonksiyona neden olur En sık ilaç bırakma nedeni bulantı-kusmadır. Birkaç hafta içerisinde genellikle düzelir Depresyon hastalarında özellikle başlangıçta intihar eğilimi artabilir. Medscape , Anders D. Westanmo, Jon Gayken, Robert Haight Am J Health Syst Pharm. 2005;62(23):2481-2490. 

MEDİKAL TEDAVİ:DULOKSETİN  Duloxetine kadınlardaki UI semptomlarının geçici tedavisinde önerilebilir(EAU Grade A) Eğer hasta cerrahiye uygun değil veya istemiyorsa tedavide kullanılabilir(NICE Grade A) SUI tedavisinde 1.basamak tedavi olarak önerilmemelidir. Kullanılacaksa hasta mutlaka yan etkileri açısından bilgilendirilmelidir. Urinary incontinence in women: NICE guideline DRAFT 2013

Konservatif Tedavi 1. Davranışsal tedavi 1- Diyet Düzenlenmesi 2- Mesane Retraining 3-İşeme alışkanlıklarını düzenleme , değiştirme 2. Pelvik Taban Kas Rehabilitasyonu 3- Pelvik Taban Kas Egzersizleri (PTKe) 4- Biofeedback 5- Vajinal Koniler (VK)/Pesserler 6- Fonksiyonel Elektriksel Stimulasyon (FES) 7- Elektromanyetik Stimulasyon (ExMI)/Manyetik Sandalye 8- Nöromodulasyon (TENS)

Tekrarlayan Cerrahiden Kaçınılacak Hastalar İleri yaş Üretral mobilite kaybı Morbid obezite Normal vulvar anatominin kaybı Normal vaginal anatominin kaybı

İYİ BİR BİLGİLENDİRME SONRASI ONAM ALINMALIDIR Başarılı cerrahi İşeyememe AAM Başarısız Cerrahi Kanama, akıntı ,ağrı ,vajenden idrar kaçışıFistül, Mesh Erezyonu

Periüretral enjeksiyon tedavisi (urethral bulking agent) Subüretral sling e göre etkisi daha az. Genelde enjeksiyonlar tekrar edilir. En sık komplikasyonlar üriner retansiyon ve İYE Nadiren steril abse , periüretral abse, doku nekrozu ve üretral prolapsus Durasphere EXP, macroplastique , coaptite en sık kullanılan ajanlar. Birbirine üstünlükleri kanıtlanmamış. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women.Kirchin V, Page T, Keegan PE, Atiemo K, Cody JD, McClinton S Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003881

Burch Kolposuspansiyon John Burch 1900-1977

İlk cerrahi MUS , seconder cerrahi açık Burch Ortalama 12 ay takip 13 hasta İlk cerrahi MUS , seconder cerrahi açık Burch Ortalama 12 ay takip Objektif kür % 77 Subjektif kür % 85

16 hasta Ortalama 24.5 ay takip Objektif kür % 55 Subjektif kür % 93

RETROPUBİK ÜRETROPEKSİ (BurchKolposuspensiyon veya Marshall Marchetti Krantz ) Bir vaka serisinde sırası ile daha önce 1 , 2 ve 3 kontinans cerrahisi geçirenlerde BURCH kolposuspansiyonun başarısı % 81 , % 25 ve 0 olarak azalmaktadır. Amaye-Obu FA, Drutz HP. Surgical management of recurrent stress urinary incontinence: A 12-year experience. Am J Obstet Gynecol. 1999 Dec;181(6):1296-307; discussion 1307-9.

Laparoskopik Two-Team Sling Vaginal kesiden yerleştirilen polipropilen mesh , aynı zamanlı LS yapılarak 0 No’lu prolen ile Cooper’s lig süture edilir. 100 0lgu 1.5 yıl(6ay -3 yıl takip ) sonunda %95 başarı 1 ince barsak yaralanması( umbilikal trokar girerken) 3 mesane yaralanması 3 işeme güçlüğü 3 mesh erezyonu Kung R1, Lie KI, Morgan JE, Lee PE J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003

36 rekürren veya persistent olguda 24 LS two-team sling 15 TVT 7 TOT yapılmış. Sırasıyla %91.7, %73.3 ve %85.7 objektif %79.2, %60 ve %57.1 subjektif iyileşme oranları birbirine benzer bulunmuştur Seham Hassonah . JOGC, 2013

MESANE BOYNU SLİNGİ (PUBOVAGİNAL) Otograftlar tercih edilebilir. Allograft ve xenograftdan daha iyi ve kullanışlı Primer cerrahide midüretral slingler bunun yerini almıştır. Reküren SÜİ esas kullanım alanıdır. Özellikle üretral mobilite azsa ve ürodinamide üretral sfinkter yetmezliği saptanmışsa mesane boynu slingleri midüretral slinglere tercih edilir Morbiditesi daha yüksektir. (Mesane-barsak yaralanmaları)

MİDÜRETRAL SLİNG Üretral mobilte yeterli ise ve sfinkter yetmezliği ürodinamide yoksa mesane boynu slinglerine tercih edilir. İlk operasyon da midüretral sling ise etkisi azalır. Primer operasyonu midüretral sling olan reküren vakalarda midüretral slingler ile başarı şansını artırmak için gerginliği ayarlanabilir slingler ve özellikle nörolojik hastalığı olanlarda da spiral slingler son zamanlarda kullanılmaktadır.

1112 hasta 77 tekrar MUS (ortalama takip 40 ay ) 1035 primer MUS ( ortalama takip 51 ay ) Sekonder MUS kür %62 Primer MUS kür %86 Tekrar MUS retropubik ise %71 başarı Tekrar MUS transobturator ise %48 başarı Komplikasyon oranları primer-sekonder aynı De novo urge sekonderde daha yüksek ( %22vs%5) Tekrar TVT yapılanların VLPP’ı tekrar MUS yapılanlardan daha düşük (ISD olanlara daha çok TVT yapılmış)???? karşılaştıma eksik

Başarı oranları benzer bulunmuş. Mesh yerinde bırakılırsa veya biolojik meş kullanılırsa hasta daha az memnun olmuş 28 TOT 25TVT 16 Mini Sling yapılmış, Başarı oranları benzer bulunmuş. Biyolojik meş kullanılanlar ve bir önceki meşin çıkarılmadığı (serbestleştirildiği) olgular tedaviden daha az memnun olduklarını bildirmişler.

Primer MUS sonrası reküren 66 hasta 36 tekrar MUS 30 tape kısaltılması Tape kısaltılması başarılı değil Primer MUS sonrası reküren 66 hasta 36 tekrar MUS 30 tape kısaltılması Tekrar MUS yapılanlarda başarı oranları daha yüksek 72.2 % vs. 46.7 %

Retropubik daha başarılı 29 Hasta Primer MUS 17 retropubik 12 transobturator Sekonder MUS 13 retropubik 16 transobturator Sekonder MUS retropubik ise % 92 başarı Sekonder MUS transobturator ise % 63 başarı

Salvage Spiral Sling Tekrarlayan SUI cerrahisinde önerilmiştir. 1x15 cm bir soft polipropilen meş ile proksimal üretranın bir tur dönülerek suprapubik bölgeye yerleştirilmesidir. %72 -87 başarı bildirilmiştir. Rodriguez AR1, Hakky T, Hoffman M, Ordorica R, Lockhart J J Urol. 2010 Dec;184(6):2429-33 Rutman MP1, Deng DY, Shah SM, Raz S, Rodríguez LVJ Urol. 2006 May;175(5):1794-8

Ayarlanabilir Slingler Herhangi bir yayın bulunamadı 1.Yıl sonunda subjektif ve objektif başarı oranları %89.9 (80/89) and %78.6 (70/89) Temeltaş G ve Ark Celal Bayar University, Faculty of Medicine, Department of Urology, Manisa, Turkey.. Int J Women’s Health Reproduction Sci 2014

25 hasta AMI ayarlanabilir sling 12 ay ortalama takip 21 hasta (%84) kontinent ( ürodinamik olarak ) 4 hasta persistan inkontinans

Ortalama 36 aylık takipte %87 klinik ürodinamik kür %13 persisten SUI Neurourol.Urodynam. 2010 Ortalama 36 aylık takipte %87 klinik ürodinamik kür %13 persisten SUI

YAPAY SFİNKTER Abdominal veya transvajinal yerleştirilebilir. Komplikayonları çok fazladır. Tekrarlayan operasyonlara sıkça gerek duyulur. Mekanik defektler (%3-33) , erken enfeksiyon /erezyon (%4.5-67), geç erezyon ( %15 ), ve reküren inkontinans (%7) en sık komplikasyonlardır. 68 hastada yapılan bir çalışmada 7 yıl sonra yalnızca %37 si cihazı kullanmaya devam edebilmiştir. Venn SN, Greenwell TJ, Mundy AR J Urol. 2000;164(3 Pt 1):702 )

THA Sling(Tong’s Hammock Anterior) 27 olguda 3. Ayda %92.5, 1.yılda %87.5 kur belirtilmiş Boo-Zhen Fan, ve ark . Int J Clin Exp Med 2014 7(1):122-128

ÜRİNER DİVERSİYON Reküren stres inkontinansta yapılan en invazif ve en nadir uygulanan tedavidir. Stomal stenoz, üreteral hasar( reimplantasyon yapılanda), nutrisyonel yetersizlikler(ileum kanal olarak kullanılanlarda) ,metabolik değişiklikler en sık komplikasyonlardır.

Kök Hücre 20 hasta ön koldan kas biopsisi alınarak Otolog fibroblast (uretral submukoza) ve myoblast (r.sfinkter) hücre kültürleri oluşturulmuş 1 yıl takipte 2 olguda (%10) kür elde edilmişken 2. yıl 16 kür (%80), 2 düzelme (%10) QOL skorlarında düzelme Rhabdosfinkter morfolojik düzelme (kalınlaşma) Rhabdosfinkterin elektromyografik aktivitesinde ve kontraktilitesinde artış Mitterberger M et al Eur Urol. 2008 Jan;53(1):169-75.

CERRAHİ 21 Urolog 21 Urojinekolog’a 4 senaryo e-mail ile gönderilip tek bir seçeneği işaretlemesi istenmiş.

CERRAHİ TVT %24 Kolposuspansiyon %21 TOT %19

CERRAHİ TVT %43 Kolposuspansiyon %21 TOT % 7

CERRAHİ Rektus Fasya Sling %27 Kolposuspansiyon %23 TOT %0 Periüretral İnj %27

Guidelines for the Evaluation and Treatment of Recurrent UI Following Pelvic Floor SurgerySOGCanada 2010 ÖNERİLER: Her hastada reküren inkontinans etiyolojisi tamamen aydınlatılmalıdır. (II-3B) İlk seçenek konservative tedavi yöntemleri olmalıdır. (III-C) Hipermobil üretrası olan ve ISD olmayan bir hastada retropubik üretropeksi (Burch) veya Sling (e.g., mid-urethral sling, pubovaginal sling) yapılabilir. (II-2B) ISD olan olgulara sling uygulanabilir (mid-urethral sling, pubovaginal sling). (II-3B) ISD olan olgularda TOT ‘dan çok retropubik TVT uygulanmalıdır (I-B) Mobilitesi olmayan olgularda periurethral bulking injections, retropubic sling, artificial sphincter, urinary diversion veya chronic catheterization uygulanabilir.(III-C) RCT bulunamamış ( 2013 yılı derlemesi) Çok sayıda kit ve yöntem olduğundan ciddi çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtiliyor.

Sonuç … Persistan /reküren SÜİ da tek tedavi endikasyonu, hastanın şikayetlerinin dayanılmaz olması ve yaşam kalitesini etkilemesidir. Reküren stres inkontinansın tedavisi ile ilgili yeterli veri ve literatür yoktur. Midüretral sling sonrası reküren stres inkontinans tedavisinde BURCH kolposuspansiyon ilk seçenek olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Sekonder MUS operasyonu yapılacaksa retropubik yaklaşımın transobturator yaklaşıma üstünlüğü gösterilmiştir. (Özellikle mobil olmayan ve sfinkter hasarı olan üretralarda) Ürojinekolojide ilk sıralardaki ciddi araştırma konuları arasında tekrarlayan SUI yer almalıdır.

Yüzkarası değil, kömür karası Böyle kazanılır ekmek parası Orhan Veli BAŞIMIZ SAĞOLSUN!