Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım Akciğer kanserlerinin büyük bir bölümüne ileri, nonrezektabl evrede tanı konmakta ve olguların % 40’ından azı tanı sonrası 1 yıl yaşamaktadır. Kimi zaman hastalarla küratif tedavi seçeneklerini tartışacak ortam ve zaman bulamadan semptomlara yönelik tedavilere başlamak gerekmektedir. Bu nedenle palyatif tedavi yaklaşımları hastalığa tanı konduğu andan başlamalı, hastanın yaşam kalitesi tedavinin her aşamasında başlıca hedef olmalı, agresif palyasyona hastalığın kürü gözüyle bakılmalıdır. Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

‘Kanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümü şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, beni uyuşturmadan ağrılarımı yatıştırabilecek bir tedavi.’ Jeanne Stover Clinical Practice Guideline Management of Cancer Pain 1991-1992

Sunum akışı Tanımlar; son dönem hasta, palyatif bakım, destek tedavi, yaşamın sonu, Son dönem hastada semptomlar ve bu semptomlara yaklaşım, Son dönem hasta nerede takip edilmeli.

Akciğer kanserli hastada semptomlar Primer tümöre ait semptom ve bulgular İntratorasik tümör yayılımına bağlı semtom ve bulgular Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular Paraneoplastik sendromlar Kansere bağlı genel semptom ve bulgular Öksürük Nefes darlığı Hemoptizi Ağrı Rekürren laringeal sinir paralizisi Frenik sinir paralizisi Süperior sulkus tümörü Horner sendromu Toraks duvarı kökenli ağrılar Plevra kökenli göğüs ağrıları VCSS Kardiyak tutulum, perikard tutulumu Özofagus tutulumu Kemik ağrıları Karaciğer ve sürrenal metastazları İntraabdominal lenf nodları Beyin ve spinal kord metastazları Ekstratorasik lenf bezi tutulumu Cilt metastazları Endokrin paraneoplastik sendromlar HOA Nörolojik, miyoplastik sendromlar Halsizlik, kilo kaybı Anksiyete, depresyon

Son dönem hasta tanımı Yıl-aylar Aylar-haftalar Haftalar-günler Yaşamın son yılı: Performans; ECOG>3, KPS<50 Hiperkalsemi Santral sinir sistemi metastazı Deliryum Vena kava süperior sendromu Spinal kord kompresyonu Kaşeksi Malign efüzyon Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Diğer ciddi komorbid hastalıklar Genel onkolojik yaklaşımda yaşam beklentisi yıl-aylar, aylar-haftalar veya günler olarak ifade edilmektedir. Genel olarak evre 4 akciğer kanserinin de dahil olduğu yaşam beklentisinin düşük olduğu bir grup kanserde sağ kalım beklentisi 1 yıldan kısadır ve küratif tedavi seçeneklerini tartışacak zaman ve ortam bulamadan semptomlara yönelik tedavi yaklaşımı tanıyla birlikte başlamalıdır. www.nccn.org

Son dönem hasta tanımı Akciğer kanserli olgularda son dönem; ölümden önceki 8 hafta olarak alınmıştır.

Son dönem akciğer kanserli hastada semptomlar Akciğer kanserli hastalarda terminal semptomların değerlendirildiği bu çalışmada, ağrının bu olgularda en sık semptom olduğu, % 85 oranında gözlendiği, anksiyete, uykusuzluk ve depresyondan oluşan psikolojik sorunların % 71 oranında bildirildiği, bu yakınmaları % 54 oranında dispne, öksürük ve nörolojik semptomların izlediği bildirilmiştir. Chest 2007 131: 394-397

Palyatif tedavi-Destek tedavi Palyatif tedavi: Hastalığın aktif ve küratif tedavilere yanıt vermediği dönemde; ağrı kontrolü ve duygusal, sosyal, manevi sorunların en aza indirgenmesi için yapılan uygulamaların bütünüdür. DSÖ; Palyatif tedaviyi; Hastalığın aktif ve küratif tedavilere yanıt vermediği dönemde; ağrı kontrolü ve duygusal, sosyal, manevi sorunların en aza indirgenmesi için yapılan uygulamaların bütünüdür şeklinde tanımlamaktadır. Tedavi şansı olamayan hastalardaki kompleks semptomların kontrol altına alınması palyatif tedavinin esasını oluşturmaktadır. Destek tedavi ile palyatif tedavi kavramları çoğu zaman birbirlerinin yerine kullanılmaktadır. Bu şekilde kullanıldığında, aktif ve küratif tedavilere yanıt vermeyen koşulu destek tedavide kullanılmamaktadır. Destek tedavi Palyatif tedavi Yaşamın sonu WHO 2002

Palyatif tedavi Ölüm Am J Respir Crit Care Med 2008;177: 912-927 Amerikan Toraks Derneği hazırladığı ortak görüş raporunda; palyatif tedaviyi hastanın semptomlarını kontrol altına alarak hastanın ve yakınlarının yaşam kalitesinin idamesi ve artırılmasıdır olarak tanımlamıştır. Genel olarak yaşamın sonunun planlanması ve bu dönemde hasta bakımı olarak tanımlansa da palyatif tedavi hastalığın tüm aşamalarını içerir, terminal veya değil. Ölüm Am J Respir Crit Care Med 2008;177: 912-927

Palyatif kemoterapi uygulamaları Kemoterapi uygulanan hastaların yarısında yaşamın son bir ayında 1/5’inde yaşamın son bir haftasında tedavi aldıkları gösterilmiştir Retrospektif çalışmalarda KHDAK li hastaların büyük bir bölümüne yaşamın son günlerinde KT uygulandığı gösterilmiştir. Bu durum hasta yakınlarının ve hastanın ek tedavi beklentilerinden, ayrıca hekimlerin yaşam beklentisini tam olarak öngörememelerinden kaynaklanmaktadır. Oncologist 2006:11;1095-9

Skor Skor 1 2 7 Cinsiyet Kadın Erkek Performans Evre IIIB IV 1 2 7 Cinsiyet Kadın Erkek Performans Evre IIIB IV Histolojik tip Adeno Skuamoz Diğer Birinci aşama Platinsiz Platinli Birinci aşamaya objektif yanıt Var Yok Skor Performans statusu hasta prognozu gösteren en önemli faktör. Bu seride PS 0 hastada median sağkalım 10, PS 1 hastada 7 ay ken PS 2 hastada 3 ay olarak belirlenmiş. En kötü prognostik faktör 7 skor ile PS 2 olması. PS 1-2 hastada İkinci aşama KT nin BSC ile karşılaştırılmasına yönelik az sayıda yayın mevcut. BR 21 subgrup analizinde de PS 2 hastada sağ kalım avantajı sağlamadığı gösterilmiş. INTEREST de de docetaksel gefitinib çalışmasında PS grubunda biyolojik ajanların daha iyi olduğuna ait bir bulgu yok. Çalışma histotip özelinde düzenlenmiş olmamakla birlikte skuamoz histolojide sağklım daha kısa. Kemoterapi almamış hastalarda adenokarsinomda 3 aylık bir sağkalım avantajı birbaşka çalışmada da bildirilmiş. Eur J Cancer 2009

Son dönem akciğer kanserli hastada semptom kontrolünü etkileyen faktörler İleri yaş Malnutrisyon (Düşük albumin düzeyi) Otonomik disfonksiyon Renal fonksiyonlarda bozulma Bilinç bulanıklığı Düşük nöbet eşiği(Beyin metastazları, opioidler) Uzun süreli opioid kullanımı Çok sayıda ilaç kullanımı

Semptomların değerlendirilmesi Semptomlar nasıl ölçülmeli ? Semptom tanılama ölçekleri Semptomlar neden ölçülmeli? Hastanın tüm semptomlarını ortaya koymak Karşılaştırma fırsatı elde etmek Yasal olarak ortaya koymak Semptom yoğunluğu-sağ kalım ilişkisi Cancer 2010;116:137-45

Semptomların değerlendirilmesi Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği

Yaşam Kalitesi Yaşam Kalitesi Yaşam kalitesi anketleri EORTC QLQ-LC 30 Akciğer kanseri semptom skalası (LCSS) J Clin Oncol 2007;25:5381-5389

Yaşam Kalitesi

Yaşam Kalitesi

Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım nasıl olmalı? 1- Hastanın ağrısı/ ağrıları değerlendirilmeli Hastanın öyküsü, Geçerliliği kanıtlanmış değerlendirme ölçütleri ile düzeyi belirlenmeli, Nörolojik muayeneyi de içeren ayrıntılı fizik muayene Akciğer kanserli, son dönem olguların % 90’ı ağrı yakınmasını dile getirmektedir.

Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım 2- Ağrının tanısı konmalı Ağrının orjini; primer hastalık, tedavi, diğer Hastalığın progresyonuna bağlı ağrı Kemoterapiye bağlı ağrı Post-radyoterapi ağrı Post-operatif ağrı Ağrının tipi Mekanizması Ağrıyı diğer semptomlar komplike ediyor mu? Ağrı çoğunlukla malignitenin direk sonucu olarak ortaya çıkar. Hastalar sıklıkla birden fazla anatomik bölgede ağrı tanımlarlar. Kemoterapiye bağlı nöropati geliştiğinde distal ağrılı paresteziler gelişir. Benzer ağrılar, otoimmün inflamatuar reaksiyonlarla dorsal root ganglion ve periferik sinirlerde oluşan nöropati sonucu gelişebilir. Ayrıca RT akson ve vaso vasorumlara direk toksik etki ile veya sinirde oluşan mikroinfarktlar ile doz ile ilişkili pleksus injuris,i oluşturabilir. En sık brakial pleksopati görülür 1/100 RT de gözlenir. Kemiklerden kaynaklanan ağrılar, şiddetli ve progresif karakterlidir. Ağrı belli bir bölgeye lokalizedir, yük taşıyan bölgelerdedir, özellikle geceleri ortaya çıkar. Sürakli ağrı, istirahatte orta derecedeyken, hareketle şiddetlenir. Farklı hareket pozisyon, yürüme ve ayakta durmada artar. Araya giren ağrı sıktır. Genllikle mixt sendrom oluşturur. Nöropatik, somotik, visseral komponenti vardır. Lung cancer 2010;68:10-15

Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım Ağrının tipi Nosiseptif ağrı Somatik (en sık parietal plevra) Visseral ağrı (İskemi ile mekanoreseptör uyarımı) Akciğer kanser ağrısının majör patofizyolojik subtipi somatik ağrıdır. Nosiseptif; farklı organ ve dokularda nosisptörlerin uyarımı. Visseral kanser ağrısı; parankimal organ ve lenf nodlarının iskemi sonucu mekanoreseptörleri uyarması ile ortaya çıkar.

Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım Nöropatik ağrı Radikülopati Mononöropati Periferik nöropati Pleksopati Postherpetik nevralji Malign brakial pleksopati

Ağrı yoğunluğunun değerlendirilmesi Vizüel analog skala Numerik skala Kategorik skala Ağrı yok Şiddetli ağrı Ağrı yok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Şiddetli ağrı Ağrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Aşırı ağrı

Semptomatik ağrı tedavisi Basamaklı ağrı tedavisi Oral yolla tedavi Saatinde tedavi Malign hastaların ağrı tedavisinde izlenen yol olan saatinde tedavi, oral yolla, en pratik yolla tedavi, ve basamak tedavisi terminal hastada geçerli olmayabilir. Ayrıca bu öneriler rijid bir protokol olmaktan çok tedavi iöin genel bir temel oluşturmaktadır ve klinisyene analjezik kullanımı ile ilgili bilgi vermektedir. Basamak tedavisini değerlendiren validasyon çalışmalarının limitasyonları vardır(hasta sayısı, tedaviyi terk sık, retrospektif, yetersiz izlem gibi. NSAID sık kullanılmakla birlikte uzun süre kullanımı genellikle yaşlı polifarmasi uygulanan grupta çok uygun olmamaktadır. Zayıf opioid basamağı da sıkça sorgulanmakta ve geçilebileceği bildirilmektedir. Ekivalan dozlarda güçlü opioidler daha etkin olmaktadır.

DSÖ-Basamaklı ağrı tedavisi Step 3 Oral morfin Hidromorfon Methadon Fentanil +/- non-opioid +/- Adjuvan Step 2 Codein, Tramadol +/- non-opioid +/- Adjuvan Terminal hastada ağrı tedavisinde tartışılacak tedavi 3. basamak, ağrı tedavisidir. Orta-şiddetli düzeyde ağrısı olan hastada opioidler başlıca tedavi yaklaşımıdır. Step 1 Parasetamol NSAI +/- Adjuvan

Ağrı tedavisi: Opioid kullanımı OPİOİDLER Morfin 10 Hidromorfon 2 Oksikodon 6 Fentanil 0.1 Methadon (değişken) MORFİN Biyoyararlanımı %15-65 Oral doz = 3 x İV, İM doz Plazma yarılanma ömrü: 3 h Orta şiddetli ağrıda opioidler tedavinin temelini oluştururlar. Kanser ağrısında kullanılabilecek değişik opioid seçenekleri ve bunların farklı veriliş yolları vardır. Ancak ülkemiz şartlarında bu seçenekler oldukça sınırlıdır. Oral alabilen hastada oral yol en güvenli, invaziv olmayan, uygulaması en kolay yoldur ve oral alan hastada tercih edilmelidir. Oral yolla alımda başlıca problem karaciğerden ilk geçiş biyotransformasyonudur. Oral verilen tüm opioidler gastrik ve duodenal mukozadan emilerek KC ve buradan portal venözsisteme geçerler, KC den geçerken, sistemik dolaşıma geçmeden ilk geçiş metabolizması oluşur. Biyoyararlanım; uygulanan ilacın sistemik dolaşıma geçen bölümüdür. Morfinin biyoyararlanımı %15-65 tir. Örneğin oral verilen doz intravenöz veya subkütan verilen dozun 3 katıdır. Morfinin plazma yarılanma ömrü 3 saattir.Daha uzun süreli analjezi sağlamak için çeşitli pereperatlar hazırlanmıştır. Bu preperatlarda biyoyararlanım aynı, plazma pik konsantrasyon süresi uzundur. Klinisyenler tarafından sıklıkla 8, 12 h formlar tercih edilmekte, yeterli analjezi sağlandığında 24 h etkili polimer kaplı morfin pellet kapsüle geçilebilmektedir. Ek analjezi gerektiren kaçak ağrılar için hızlı etki başlangıçlı, kısa etki süreli fentanil preperatları vardır. Oral hızlı etki süreli morfin tabletlerin etkisi en erken 30 dk da başlamaktadır.

Doz titrasyonu 6 Günlük dozun % 30’u kadar doz yükseltilir Toplam doz+kaçak ağrı dozu Yeni 4 saatlik doz = 6 Biçok hatada moffinin istenmeyen etkilerine (bulantı, kusma, sedasyon) karşı hızla tolerans gelişir. Oral alamayan hastada subkütan, iv, transdermal formlar denenebilir. Oral alamayan hastada en güvenli yol, göğüs ön duvarı, abdomen, üst kola yerleştirilen subkütan kanüller ve infüzyon pompasıdır. Methadon dışındaki opioidler bu yolla kullanılabilmektedir.

Ağrı tedavisi: Oral alamayan hastada opioid kullanımı Transdermal preperatlar; Fentanil Etkin doz kısa etkili preperatlar ile sağlanmalı Ağrı tedavisinde ilk seçenek olmamalıdır Yutma güçlügü, ilaç absorbsiyon problemi olan, oral alımı tolere edemeyen hastada Stabil ağrıda Morfin/fentanil dönüşümü sağlayan kesin bir protokol yok. 1:70-100 Subkütan uygulama; methadon dışında tüm ilaçlar subkütan uygulanabilir. Terminal hastada etkin ve güvenli bir yöntem. Rektal uygulama Transdermal olarak uygulanan iki preperat vardır fentanil ve buprenorfin. ^gün ilaç salınımı sağlayacak şekilde matrikse emdirilmiştir. !2 sa den sonra sabit plazma konsantrasyonuna erişilir. 25, 50, 75, 100 mikrogr formları vardır. Buprenorfin kimi ülkelerde mevcut. 96 h ve 7 gün patchleri var. 35, 52.5, 70 mikrogram/h preperatları mavcut. Ağrıya karşı hızlı titrasyon için uygun değildirler. Stabil ağrısı olan hastada uygundur. Bir diğer problem de morfin fentanil konversiyonunu sağlayacak uygun bir protokol olmamasıdır. Genelde 1/70-100 kullanılmaktadır.

Kaçak ağrı (Breakthrough pain) tedavisi Kaçak ağrıların % 90’ı oral veya subkütan opioid ile kontrol altına alınabilir Transmukozal, oral, nazal fentanil preperatları: Ülkemizde mevcut: oral transmukozal fentanil pastil Hızlı etki süreli transmukozal fentanilin etkisi 10-15 dk da başlamaktadır

Opioidlerin yan etkileri Sedasyon Solunum depresyonu Bulantı-kusma Konstipasyon İdrar tutukluğu Kaşıntı Terleme Bilişsel bozukluk ve nörotoksisite Taktil ve vizüel halüsinasyonlar Generalize miyoklonus Hiperaljezi Allodini

Opioidlerin kullanımında yan etki yönetimi Konstipasyon Morfin ile birlikte barsak önlemleri alınmalı: Stimülan laksatif ; senna, docusate 2 tb her sabah; 8-12 tb/gün Sıvı alımı Diyet içeriği; lif mümkünse Konstipasyon gelişen hastada; Magnezyum hidroksit 30-60 ml/gün Bisakodyl Rektal supp Lactuloz Sorbitol Nörolojik yan etkiler Opioid rotasyonu Doz azaltılması Hidrasyon Diğer psikotropik ilaçların eliminasyonu

Adjuvan ilaçlar Antidepressanlar: Amitriptilin Antikonvülzanlar: Karbamazepin, fenitoin, valproat, klonazepam Gabapentin, pregabalin Kortikosteroidler: deksametazon NMDA (N-metil D-aspartat)Antagonistleri; Ketamin Trisikliklerin analjezik etkileri antidepresan etkilerinden bağımsızdır. Antikonvülzanlar olasılıkla etkilerini NMDA üzerinden oluşturmaktadır. Kortikosteroidler bir çok kanserle ilşkili sendrom üzerine etkilidir; ağrı, iştah, enerji düzeyi, yiyecek alımı, genel iyilik hali ve depresyon üzerine. Ketamin nonkompetetif NMDA reseptör antagonist. Bir çok yanıtsız kanser ağrı sendromunda yeni, etkin bir yaklaşım. 100-150 mg verilimi ile opioid dozları % 50 azalabilmektedir

Ağrı tedavisinde girişimsel yöntemler Spinal yaklaşım (Epidural, intratekal) Opioid; morfin Lokal anestezik; bupivakain, ropuvakain Klonidin Perkütan kordotomi Yüksek sistemik opioid dozlarında analjezi sağlanamayan, yan etkileri kontrol altına alınamayan(bulantı, kusma, aşırı sedasyon), hastalarda opioid, lokal anestezik, klonidin kombinasyonları uygulanmaktadır. Spinal yolda amaç; spinal kordun dorsal boynuzunda yer alan opioid reseptörlerine düşük dozda opioid ile sistemik yan etkilere neden olmadan ulaşmaktır. Epidural veya intratekal mesafeye yerleştirilen katetere bir de pompa eklenmektedir. Epidural ve intratekal kararı; ağrının lokalizasyonu, SSS e hastalığın yayılımı, opioid gereksinimi ve bireysel faktörler gibi pek çok faktöre bağlıdır. İntratekal yol daha düşük doz ilaç, daha az yan etki gibi avantalara sahip, epidural ve subkütan analjezisi arasında çok belirgin fark bulunmamıştır. Perkütan kordotomi, spinotalamik traktusun spinotalamik traktustan kesintiye uğratılmasıdır. Radyofrekans ile kordotomi C5 dermatom altıdaki ağrılarda femur boynu kırığı gibi şiddetli ağrısı olan olgularda endikedir

Ağrı tedavisinde non-farmakolojik yaklaşımlar Hastanın psikolojik durumu Anksiyete Depresyon Uykusuzluk Fiziksel yöntemler Bilişsel davranışsal yöntemler

Beyin metastazında palyatif tedavi Beyin metastazı tüm hastalık seyri boyunca; KHDAK % 35 KHAK % 50 TEDAVİ: Kranial radyoterapi Kortikosteroidler Radyoterapi Visseral metastazlı, PS düşük hastada sağ kalıma katkısı az KPS<70 , sağ kalım 2.1 ay

Akciğer kanserinde dispne nedenleri Kanserle ilgili nedenler Primer/metastatik parankim tutulumu Hava yolu obstrüksiyonu Lenfanjitik yayım Plevral tutulum Perikardiyal efüzyon VCSS Tümör embolisi Frenik sinir paralizisi Atelektazi Trakeo-özofagial fistül Göğüs duvarı invazyonu Patolojik kırık Kanserle indirek ilişkili nedenler Pnömoni Kaşeksi Anemi Elektrolit anormallikleri Pulmoner emboli Paraneoplastik sendromlar Asit Solunum kas disfonksiyonu Ağrı Pnömotoraks Kanser tedavisine bağlı nedenler Cerrahi Radyasyon pnömonisi Kemoterapiye bağlı fibrozis/pnömoni Dispne: bireyin solunumunu güçlükle sürdürdüğünün farkında olmasıdır. Terminal dönem akciğer kanserli olguların % 90 ında söz konusudur. Akciğer kanserinde dispne en doğru neden olan primer hastalık ve onun komplikasyonlarının tedavi edilmesi ile giderilir. Primer hastalığın optimal tedavisine rağmen devam ediyorsa semptoma yönelik tedavi ve buna katkıda bulunan faktörlere yönelinmelidir.

Dispnenin semptomatik tedavisi Oksijen tedavisi Farmakolojik tedavi Genel destek yaklaşımlar Dispne: bireyin solunumunu güçlükle sürdürdüğünün farkında olmasıdır. Terminal dönem akciğer kanserli olguların % 90 ında söz konusudur. Nedene yöne

Dispnenin semptomatik tedavisi Oksijen Hipoksemik hastada etkin yöntem Non hipoksemik hastada; Plasebo etki ? Trigeminal sinir(V2 dalı) stimülasyonu ? Dispne: bireyin solunumunu güçlükle sürdürdüğünün farkında olmasıdır. Terminal dönem akciğer kanserli olguların % 90 ında söz konusudur. Nedene yöne Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100

Dispnenin semptomatik tedavisi: Farmakolojik yaklaşım Dispne tedavisinde opioidlerin etki mekanizması; Santral güdünün baskılanması Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması Nefes darlığının santral algısının değiştirilmesi ve azaltılması Pulmoner vazodilatasyon Hipoksi ve hiperkapniye solunumsal yanıtın baskılanması Support Care Cancer 2008; 16: 329-37 Nat Clin Pract Oncol 2008;2: 90-100

Dispnenin semptomatik tedavisi: Opioidler Opioidlerin dispne tedavisinde türü, optimal dozu ve veriliş yöntemi tam olarak belirlenmemiştir. Dispne tedavisinde genel opioid uygulama ilkeleri; Tedaviye düşük dozda başlayarak dozu yavaş artırmak Hastanın opioid kullanım öyküsü Opioid kullanmayan hastada: 5 mg Morfin sülfat; subkütan uygulama Başlangıçta saat başı artırılabilir Doz her 24 saatte, %25-50 semptomlar kontrol altına alınıncaya kadar yükseltilebilir.

Dispnenin semptomatik tedavisi Farmakolojik yaklaşım Nebülize opioidler Nebülize furosemid Kortikosteroidler Bronkodilatörler Genel destek yaklaşımlar Fan Pulmoner rehabilitasyon Bir çalışamada nebulize fentanil ile semptomatik düzelme sağlandığı bildirilirken, randomize kontrollü bir çalışmada nebulize morfin, plasebo arası fark gözlenmemiştir. Çok sayıda olgu raporu ve kontrollü olmayan çalışmada nefes darlığını rahatlattığı bildirilmiştir. Etki mekanizması bilinmemektedir. 2 ml % 0.9 NaCl içerisinde 20 mg furosemid, günde 4 kez önerilmektedir. Kortikosteroidler özellikle radyasyon pnömonisi, VCSS, lenfanjitik yayım, BOOP, perikitlesel ödemin azaltılması gibi durumlarda ayrıca eşlik eden KOAH ve astım varlığında endikedir.

Dispnenin semptomatik tedavisi Benzodiazepinler, Fenotiazinler Lorazepam 0.5-1 mg oral Diazepam 5-10 mg oral Klonazepam 0.25-2 mg oral Fenotiazinler Klorpromazin 7.5-25 mg oral veya sc Metotrimeprazin 2.5-10 mg oral sc Levomeprazin 6.25 mg oral Benzodiazepinler kansere bağlı dispne tedavisinde sıklıkla kullanılmakla birlikte, 5 randomize kontrollü çalışmanın 4 ünde belirgin fayda sağlanamamıştır. Panik bozukluğun somatik manifestasyonunu önlemede, anksiyeteli kimi hastada etkin olabilmektedir. Kansere bağlı dispne tdv de fenotizin etkinliğine dair randomize kontrollü çalışma yoktur, Kontrollü olmayan çalışmalarda terminal hastalıkta sedasyon ve anksiyolizsite benzodiazepinlere tercih edilebileceği ifade edilmektedir. Terminal sedasyonda önerilen benzodiazepin Midazolamdır bkz ekle kitap Cancer Treat Rev 1998; 24:69 Nat Clin Pract Oncol 2008;2:90-100

Öksürük Produktif öksürük Non-produktif öksürük Hidrasyon Fizyoterapi Kodein 10-20 mg X 4-6 Dekstrometorfan 10-20 mg X 3-6 Benzonatat Levodropropizin 75 mg X 3 Dihidrokodein 10 mg X3 Produktif öksürük Hidrasyon Fizyoterapi Havanın nemlendirilmesi Asetil sistein Kortikosteroidlerin öksürükte radyasyon pnömonisi dışında etkinliği gösterilmemiştir. Nebulize lidokainin etkinliğini gösteren çalışma yoktur. Refrakter öksürükte % 2 lidokain 5 ml kullanılabilir, yutma refleksini önlemesi bir diğer dezavantajıdır. Hidromorfin 1-2 mg/ iki sa de bir, fentanil 25- 50 mikrogram/ iki sa de bir Bronkodilatörler Kortikosteroidler Nebulize lidokain Nebulize hidromorfin Nebulize fentanil sitrat

Yorgunluk Yorgunluk Neden olan faktörlerin düzeltilmesi Uyku Bozuklukları- Depresyon- anksiyete Sıvı-elektrolit dengesizliği Depresyon Kondüsyonsuzluk Anemi Semptomatik tedavi Farmakolojik Tedavi; Psikostimülanlar Nonfarmakolojik Tedavi Clin Lung Cancer 2006;4:241-249

Yorgunluğun farmakolojik tedavisi Metilfenidat Modafinil Deksmetilfenidat Dekstroamfetamin Kortikosteroidler Megesterol asetat Donepezil ? Metilfendat, yapısal olarak amfetamailere benzeyen bir SSS stimülanıdır.İki randomize çalışmada etkinliği gösterilmiş olmakla birlikte çalışma hemşiresinin hergün değerlendirmesinin plasebo etkisi de olabilir.Modafinil narkolepsi tedavisinde kullanılan nonamfetamin uyanıklık sağlayan ajandır. Etkinliği çok ağır olmayan yorgunlukta kanıtlanmıştır( 0-6) www.nccn.org J Natl Cancer Inst 2008;100:1155

Anoreksi-Kaşeksi Kanserle ilişkili anoreksi/kaşeksi sendromu; kas kütlesi ve adipoz dokuda azalma ile karakterli kilo kaybıdır. Terminal hastada; Tedavi amacı; nutrisyonel olmaktan çok semptomatiktir Yemeğin sosyal yönü nutrisyonel faydanın üzerindedir Kortikosteroidler; kısa süreli uygulandığında iştah, bulantı, mood üzerine etkilidir. Megesterol asetat ?? Akciğer kanserine sıklıkla eşlik eden KOAH nedeniyle multifaktöriyel ve erken dönemde gelişen kaşeksi ortaya çıkmaktadır. Erken evrelerde tedavi yaklaşımını; nutrisyonel tedavi, katabolik aktivitenin baskılanması, anabolizan uyarı ve egzersiz eğitimi olmakla birlikte terminal evrede yaklaşım farklılıklar göstermektedir.

Hidrasyon Yoğun anoreksi, disfaji, şiddetli bulantı-kusma nedeniyle oral sıvı alımı azalmış terminal kanseri hastada ; Dehidratasyon konfüzyon, huzursuzluk ve irritabiliteye neden olduğundan, Hasta konforu ve yaşam kalitesi artırdığından, Toksik metabolitlerin (opioid) atılımını sağladığından, Hastada tedaviye devam düşüncesi oluşturduğundan, Hastada susuzluk hissini giderdiğinden ÖNERİLMEKTEDİR Kimi otörler ölümü geciktirdiği için, komatoz hasta suzuzluk hissi duymayacağı için, GIS de az sıvı kusmayı azaltacağı için, pulmoner sekresyon, boğulma hissini azaltacağından sıvı tedavisi yapılmaması görüşündeler ancak J Clin Oncol 2005;23:2366-71

Hidrasyon Terminal kanser hastasında yeterli hidrasyon düşük miktarda (1000-1500 cc/gün) sıvı ile sağlanabilir; Azalmış fizik aktivite nedeniyle azalmış insensible kayıp Azalmış sıvı gereksinimi Kr bulantı ve kaşeksi nedeniyle artmış ADH sıvı klerensini azaltır. Sıvı uygulanımı: İntravenöz Subkütan; hipodermoklizis Proktolizis Kimi otörler ölümü geciktirdiği için, komatoz hasta suzuzluk hissi duymayacağı için, GIS de az sıvı kusmayı azaltacağı için, pulmoner sekresyon, boğulma hissini azaltacağından sıvı tedavisi yapılmaması görüşündeler ancak J Clin Oncol 2005;23:2366-71

Depresyon Depresyon terminal kanserli hastada en sık karşılaşılan mental sağlık sorunudur. Tedavi yaklaşımı: Semptom kontrolü Palyatif bakımda Depresyon terminal kanserli hastada en sık karşılaşılan mental sağlık sorunudur. Tanıda ayrıntılı klinik değerlendirme gerekir diyen görüşlerin yanı sıra nccn guide a göre ‘’Son iki haftanın çoğunda kendinizi depressif hissettiniz mi? Sorusu tanı koymada yeterli denmektedir. Terminal hastada bile majör depresyon tedavi edilebilir bir hastalıktır. Çoğu hastada semptom kontrolü yeterli olmaktadır. (özellikle ağrı). Psikiyatrist, psikolog, hospis hemşiresi, sosyal görevlinin yapacağı psikoterapinin etkin olduğu söylenmektedir. Çoğu eksper de bu yaklaşımlara ek olarak antidepressan tedavinin eklenmesi gerektiğini bildirmektedir. Günümüzde kullanılan antidepresan ilaçların yan etkileri az, kullanımı kolaydır. Destekleyici psikoterapi Farmakolojik tedavi NCCN Guideline-2009

Deliryum İleri evre kanserde en sık rastlanan nöropsikiyatrik semptomdur Bilinç düzeyinde dalgalanmalar Uyku/uyanıklık siklusunda değişiklikler Değişen derecelerde psikomotor ajitasyon Halüsinasyon Delüsyon Algı problemleri Tanıda Memorial Deliryum Assesment Scale kullanılmaktadır. 7/30 cut off score % 98 spesifite ve % 96 sensitivite ile doğru tanı sağlamaktadır.

Klorpromazin, olanzepin,risperidon Deliryum Predispozan faktörler: Opioidlere bağlı nörotoksisite Beyin metastazları Kanser tedavisi (Radyoterapi-kemoterapi) Psikotropik ilaçlar (Trisiklik antidepresanlar) Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, renal yetmezlik) Paraneoplastik sendromlar Sepsis Tedavi Altta yatan nedenin tedavisi Haloperidol Klorpromazin, olanzepin,risperidon Tedavide holoperidol diğer stratejilere ek olarak kullanılmalıdır. Gerekirse opioid değiştirilmeli, hidrasyon sağlanmalı, elektrolit imbalansı düzeltilmeli. Midazolam Propofol JAMA2008;300:2898-910

Yaşamın sonunda; hastaların beklentisi Semptom kontrolü Konforlu soluyabilmek Kendi kendine beslenebilmek Ölüme hazırlık İstediğini yapabilecek kadar enerji sahibi olmak Sağlık çalışanları ile iletişim kurabilmek Ann Intern Med 2000;132:825-32 J Pain Symptom Manage 2001 22:717-726

2002’de akciğer kanseri nedeniyle ölen 5855 hasta Acilde ölüm % 59.5 (58.3-60.8) Son iki hafta içerisinde acil başvurusu olan % 32.2 (31-33.4) Son iki haftada yoğun bakım başvurusu % 5.5 (4.9-6.1) Son iki hafta içerisinde kemoterapi % 4.6 (4.1-5.2) Çalışma sonucunda akciğer kanserli hastalarda semptom kontrolünün sağlanamadığı ve hastaların problemlerin çözümü için alternatif yöntemler arayışında olması çıkmıştır. Palyatif bakım, hospice, evde bakım gibi olanakların ülkemize göre çok daha standardize ve gelişmiş olmasına rağmen bu hastalard yeterli semptom kontrolü sağlananmamaktadır

Son dönem hasta bakımı: NEREDE? Palyatif bakım ünitesi komponentleri Hospice (Bakım evi) Yataklı servis Evde bakım Ayaktan hasta bakım klinikleri MD Anderson Day hospice examination unit

Ölüm doğal bir olaydır

TEŞEKKÜR EDERİM