BÖBREK TÜMÖRLERİNDE KRİYOABLASYON VE RADYOFREKANS ABLASYON

EAU Cerrahiye alternatif olarak önerilen minimal invaziv yöntemler,rfa,kriyoablasyon,mikrovave ablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(high intensty focused ultrason ablasyon Bu tekniklerin olası avantajları düşük morbidite,ayaktan tedavi yapılabilmesi,yüksek riskli cerrahi adayların tedavi edilebilmesi

EAU MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLERİN ENDİKASYONLARI Küçük,insidental saptanan ve yaşlı hastalardaki renal kortikal lezyonlar Bilateral tümörlü hastalar Soliter böbrekli olup cerrahi sonrası total fonksiyon kaybı riski yüksek olan hastalar Multiple tümör oluşması için genetik yatkınlığı olan hastalar

EAU KONTRAENDİKASYONLAR 1 yıldan daha az yaşam beklentisi Multiple metastaz olması Tümörün boyutu ve lokalizasyonuna bağlı başarısız tedavi olasılığı : genel olarak tm büyük 3 cm ise ,renal hilusta tm olması ,proksimal üretere yakın yada santral kolektör sistemde ki tm ler için perkütan ablasyon yöntemleri önerilmez MUTLAK KONTRAENDİKASYONLAR İrreversible koagülopati Sepsis gibi ciddi medikal instabilite

RADYOFREKANS ABLASYON Monopolar akımla lokal olarak dokuda hipertermi ile terapotik etkinlik sağlayan bir teknik İnvitro calışmalarda benign ya da malign hücrelerde 60 dakika 45°, 5 dakika 55° ve 1 dakika 70° de irreversibl hücre hasarı oluştuğu gösterilmiştir RFA sonrası yapılan histolojik analizle membran parcalanması, protein denaturasyonu ve vaskuler trombozla karakterize tipik koagulasyon nekrozu gosterilmiştir

Perkütan yada laparoskopik Anestezi şekli Ablasyon zonu 14 G Star-Burst XL probu Jenerator gücü 150 W Probunun ortalama ısının 105° ye ulaşması sağlanır 2 cm’in altında tumor ablasyonu icin 5 dakika, 2-3 cm’lik ablasyon icin 7 dakika, 3 cm in uzerinde ablasyon icin 8 dakika gereklidir

Prob dişleri tm dokusuna yerleştirilip ablasyon zonu oluşturulur Laparoskopik rfa Tm dokusu açığa çıkarılıp lap.usg probu ile tm dokusu ve uzanımı belirlenir Prob dişleri tm dokusuna yerleştirilip ablasyon zonu oluşturulur Ablasyon sonrası bx alınıp patolojiye gönderilir

Perkütan rfa Öneriler gaa ve ct eşliğinde yapılması Renal fonksiyonlar uygun ise kontrast madde verilerek tm yeri ve uzantısı belirlenir Prob yerleştirilip ablasyon zonu oluşturulur Rfa öncesi 18 g tru-cut iğne ile bx Ablasyon sonrası tekrar kontrast verilerek ablasyon kontrol edilir

Rfa sonrası takip Yılda 2 kez fm,kcft,rfa sonrası 6, haftada,6,ayda ve sonraki her 6 ayda bir ct İnkomplet ablasyon: RFA sonrası ilk 6.cı haftada yapılan CT ya da MRI da tümor ablasyon zonunda herhangi bir artışın olması Rekürrens: ilk 6.cı haftada CT ya da MR da gözlenmeyen ancak daha sonraki dönemde tümör ablasyon zonunda görülen herhangi bir artış 12, ayda bx öneren merkezlerde var

Komplikasyonlar Pyelokalisiyel sistemin hasarı, bağırsak yaralanması, cerrahi eksplorasyon yada anjiografik embolizasyon gerektiren gecikmiş makroskopik hematuri gibi major komplikasyonlar Probun giriş yerinde uzamış ağrı yada parestezi, kendini sınırlayan hematomlar ve anestezi komplikasyonları gibi minör komplikasyonlar

Kriyoablasyon Yaklaşık -195°C’daki sıvı nitrojen veya argon ile dokunun aniden dondurulmasıyla mikrovaskuler yapılarda, ekstraseluler boşluklarda ve hücre icinde kristal oluşumuna, böylece oksidatif fosforilasyonun bozulmasına ve hücre membranının yırtılmasına neden olur. Mikrovaskuler yapılardaki bozukluk sonucu vasküler trombozlar ortaya çıkar Ablasyondan 13 hafta sonra fibroz kollagen bantlar,koagulasyon nekrozu bolgesinin yerini alır

Usg eşliğinde laparoskopik kriyoablasyon görüntüsü

Probun yerleştirilme derinliği çok önemli Çünkü; probun odağındaki ısı ile çevresindeki ısı dereceleri çok değişken Güncel bir çalışmada: probun odak noktasında ısı -143°C iken probun odağından sadece 8 mm dışarıda doku sıcaklığının -60°C’dan -16°C’a kadar değişkenlik gösterdiği prob odağından 15 mm dışarıda ise bu değerlerin -50°C’dan +13.5°C’a kadar değiştiğini saptanmış İnkomplet ablasyonlar ve rekürrenslerin nedeni buna bağlanmış

Komplikasyonlar En önemli komplikasyon prob bölgesinde yada çözülme esnasında oluşan parankimal çatlaklardan oluşan kanamadır Bunu engellemek için rutin olarak prob bolgesini mikrofibriller bir kollajen hemostat ile kaplayan merkezler mevcut Nadirende olsa up darlık olabileceği bildirilmiş Rfa daki gibi ağrı , parestezi Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma,hipertansif etki saptanmamış

Sağ soliter böbrekli hastada kitle lokalizyonu

Yerleştirilen kriyoproblar sonrası aralarında 15 dk bulunan 2 dondurma işlemi uygulanmış

İşlemden 1 gün sonraki bt de görülen ablasyon zonu

3 ay sonra çekilen kontrastlı bt de ablasyon zonunda rekürrens yada rezidü kitleyi düşündürecek kontrast tutulumu saptanmamış

EAU RF AND KRİO Ablatif tekniklerden önce renal kitlenin histolojisini belirlemek için biopsi yapılmalıdır Rf ile karşılaştırıldığında krionun laparoskopik olarak yapılması daha olasıdır Laparoskopik yaklaşım daha etkili fakat daha yüksek komplikasyon oranlarına sahiptir Rf sonrasında ablasyon tekrarı ihtiyacı daha fazla Rf ile lokal tm ablasyonu anlamlı olarak daha yüksek Krio ve rf için kansere özgü yaşam oranları cerrahiye göre daha az

EAU TARTIŞMA Rf ve krio küçük renal tm lerde uygulabilecek yegane minimal invaziv yöntemlerdir Onkolojik etkinlikleri henüz bilinmemekle birlikte mevcut verilere göre laporoskopik olarak yapılan krio nun lokal tm kontrolü açısından rf e göre daha üstündür Hem rf hem krio için nefron koruyucu cerrahiye göre daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir

EAU ÖNERİLER: Küçük tümörü olan ve/veya ciddi komorbiteye sahib cerrahiye uygun olmayan hastalar için rf / krio gibi ablatif yaklaşımlar düşünülmelidir (A) Tedavi öncesi bx standart olarak yapılmalıdır (c) Mikrovave ablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(high intensty focused ultrason ablasyon gibi diğer image guided perkütan yöntemler ve minimal invaziv yöntemler hala deneysel aşamada