D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ Dr.Rahman KURİ

Kolekalsiferol (D3 vit.) D Vitamini Kaynakları bakımından farklı, fakat yapı ve oluşumları bakımından birbirine benzeyen 2 türlü D vitamini vardır. Süt D vitamini içeriği yönünden zengin değildir. Kolekalsiferol (D3 vit.) Vücutta sentezlenir. Bu nedenle gerçek bir vitamin değil, bir hormon prekürsörüdür. Hayvansal kaynaklı besinler içinde de alınabilir (balıklar; özellikle sardalya eti ve balık yağı). Kalsiferol (D2 vit.) Bitkiler içinde bulunan, bir ön vitamin olan ergosterol şeklinde alınır; ciltte toplanır.

D Vitamini Metabolizması Absorbsiyon İnce barsaktan absorbe edilirler. D3 daha hızlı ve daha fazla absorbe edilir. Absorbsiyonları safra asitlerine gereksinim duyar. Dağılım D vitamini bağlayan proteine bağlanarak taşınırlar. Karaciğer ve yağ dokusunda depolanırlar.

D Vitaminlerinin Biyoaktivasyonu

D Vitamini Metabolizması Eliminasyon Karaciğerde hidroksillenme ve konjugasyon mekanizmaları ile inaktive edilirler (karaciğer mikrozomal enzimleri bu olayda kısmen rol oynar). Metabolitlerin büyük bir kısmı safra içinde atılırlar ve enterohepatik dolanıma girerler. Fenitoin ve fenobarbital enzim indüksiyonu yaparak inaktivasyonu hızlandırırlar ve uzun süreli kullanılmaları ile D vitamini eksikliğine yol açabilirler. İzoniazid D vitamininin aktif hidroksilli türevlerine dönüşmesini engeller; izoniazid ile birlikte profilaktik olarak D vitamini verilmelidir.

D Vitamininin Değişik Dokulardaki Etkileri Barsak Kalsiyum ve fosfor emilimi Böbrek Kalsiyum reabsorbsiyonu Paratiroid Parathormon baskılanması Lenfoid doku İmmun sistem uyarılması Kemik Osteoblastların uyarılması (kemik oluşumu) Diğer • Hücresel proliferasyon baskılanması • Anjiyogenezis baskılanması • İnsülin üretimi uyarılması • Renin üretimi baskılanması

Serum 25(OH)D3 Düzeyi D vitamini eksikliği →<20 ng/ml 11-20 ng/ml→Hafif 5-10 ng/ml→Orta ≤5 ng/ml →Ciddi D vitamini yetersizliği → 21-29 ng/ml D vitamini yeterli → ≥30 ng/ml

D Vitamini Eksikliği Belirtileri Halsizlik, Yorgunluk, Depresyon eğilimi, Vücutta kramp hissi ve Güneş enerjisinden yeterli faydalanılmaması

D Vitamini Eksikliği Nedenleri Nutrisyonel D vitamini eksikliği Yetersiz beslenme Yeterince güneş ışığı alamama D Vitamini Emilimini Engelleyen Hastalıklar İlaçlar Karaciğer ve Böbrek Hastalıkları Metabolik D vitamini eksiklikleri Kalıtsal olmayan Kalıtsal olan

Yetersiz D Vitamini Alımı  Bebekler, çocuklar, ve yaşlılarda sıklıkla görülür. Anne sütünde D vitamini çok azdır, hazır mamaların bazıları D vitamini ile zenginleştirilmiştir. Yaşlılar, hastalıkları nedeniyle gıda kısıtlamaları olduğundan (damar sertliği vs için) süt ve sütlü gıdalardan, yağlı balıklardan kaçınırlar. Ayrıca yaşlılarda gıda alımı normal olsa bile, barsaktan D vitamini emilimi azalmıştır.

Yetersiz Güneş Işığı Maruziyeti  Bebek ve çocukların uzun süreli güneşe maruziyeti, deri kanseri riskini artırdığından doktorlar tarafından önerilmez.   Şişmanlar, esmerler ve yetersiz güneş ışığı alan erişkinlerde, D vitamini eksikliği riski vardır. Yaşlandıkça vücutta D vitamini oluşumu ve depoları azalır. Bu durum kış aylarında ve kuzey bölgelerinde yaşayanlarda daha belirgindir. Yaz aylarında ise, güneş koruyucuların kullanımı deride D vitamini oluşumunu engeller.

D Vitamini Emilimini Engelleyen Hastalıklar Bazı hastalıklar, barsaklarda D vitamini emilimini engeller. Çölyak hastalığı, Crohn hastalığı ve kistik fibrozis bu hastalıklar arasında sayılabilir.  Mide veya barsakların bir kısmının çıkarıldığı veya obezite tedavisinde uygulanan gastrik- bypass ameliyatları sonrasında da D vitamini eksikliği görülebilir.  

İlaçlar Kortikosteroidler (kortizon) kalsiyum emilimini ve D vitamini metabolizmasını bozarak osteoporoza yol açabilir. Obezite tedavisinde kullanılan orlistat ve kolesterol düşürücü ajan olarak kullanılan kolestiramin, D vitamininin barsaklardan emilimini engellerler. Epilepsi tedavisinde kullanılan fenobarbital ve fenitoin içeren ilaçlar D vitamininin karaciğerde etkin forma dönüşmesine engel olarak etkinliğini azaltır. 

Karaciğer ve Böbrek Hastalıkları Karaciğer ve böbrekte, deriye gelen güneş ışını ile oluşan veya gıdalar yoluyla aldığımız D vitaminini etkin hale dönüştüren enzimler bulunmaktadır. Kronik karaciğer veya kronik böbrek hastalığı olan kişilerde, bu enzimler yeterli miktarda bulunmadığından, D vitamini etkin hale dönüşememekte ve eksiklik tablosu oluşmaktadır.

D Vitamini Eksikliği İçin Riskli Gruplar 0-24 ay arası çocuklar Adolesanlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Gebe ve emzikli kadınlar Yaşlılar

D Vitamini Eksikliği Açısından Riskli Bireyler Kronik böbrek hastalığı Karaciğer yetmezliği Malabsorbsiyon sendromları (Kistik fibrozis, IBH; Crohn hastalığı, obezite cerrahisi, radyasyon enteriti...) Hiperparatiroidi İlaç kullanımı (Antiepileptik ilaçlar, glukokortikoidler, AIDS tedavisi, antifungal, kolestiramin…) Gebe ve emziren kadınlar Düşme öyküsü olan yaşlı yetişkinler Nontravmatik kırık öyküsü olan yaşlı yetişkinler Obez çocuk ve yetişkinler Granülomatöz hastalıklar (Sarkoidoz, tüberküloz, histoplazmoz…) Bazı lenfomalar Koyu renk cilt rengine sahip olanlar

Metabolik D Vitamini Eksikliği Kalıtsal Olmayan Renal osteodistrofi Dışarıdan yeterli miktarda D vitamini verilse de böbrekte 1,25 (OH)2D3'e dönüşemez. Kalsitriol ile tedavi edilir.

Metabolik D Vitamini Eksikliği Kalıtsal Olan X kromozomuna bağlı dominant D vitaminine dirençli raşitizm (hipofosfatemik raşitizm) Yüksek dozda D vitamini (50.000 - 250.000 Ü/gün) ve oral fosfat (1-3 g/gün) ile tedavi edilir. Otozomal resesif D vitaminine bağımlı tip I raşitizm D vitamininin biyoaktivasyonundaki defekte bağlı olarak kalsitriol sentezi bozulmuştur. Fizyolojik dozlardaki kalsitriol (1-2 g/gün) ile tedavi edilir. Otozomal resesif tip II raşitizm Kalsitriol reseptörlerinde anormallik vardır. Reseptörün kalsitriole bağlanmasında ya da bağlandıktan sonra kompleksin DNA’ya bağlanmasında bir bozukluk söz konusudur. Yüksek dozdaki D vitaminine veya kalsitriole yanıt vermez. Parenteral kalsiyum tedavisi gerekir.

D Vitamini Eksikliğinin Dönemleri Kalıcı hipokalsemi Plazma fosfat düzeyi belirgin  Plazma PTH  (Dışarıdan verilen hormon hiperkalsemiyi artırmaz.) Demineralizasyon belirgindir, kemiklerin büyümesi veya yenilenmesi durmuştur. 1. Dönem Hipokalsemi gelişir.  PTH salgısı  Plazma fosfat düzeyi normal Kemiklerde hafif demineralizasyon Her 3 dönemde de alkalin fosfataz düzeyi yüksektir. Paratiroid bezlerde hiperplazi gelişir. Bu hastalara D vitamini verildiğinde ilk birkaç gün plazma kalsiyum ve fosfat düzeyi daha da düşer; ondan sonra yükselmeye başlayarak normale ulaşır. 2. Dönem Kan kalsiyumu normal Plazma fosfat düzeyi  Aminoasidüri Plazma PTH  (Dışarıdan verilen hormona kemikler yanıt verir ve hiperkalsemi oluşur.) Belirgin raşitizm veya osteomalasi belirtileri

D Vitamini Eksikliğinin Önlenmesi İçin Öneriler Risk grubundaki kişilerde tarama amacıyla serum 25(OH)D düzeylerine bakılmalıdır. Bir yaşından küçük bebeklerin günde 400 IU, 1-70 yaş arasında 600 IU/gün, 70 yaş üzerindeki kişilerin ise 800/gün D vitamini alması sağlanmalıdır.

D Vitamini Eksikliğinin Önlenmesi İçin Öneriler Obez çocuk ve yetişkinler ile bazı ilaç kullananlar (antikonvülzan ilaçlar, glukokortikoidler, ketokonazol gibi antifungal ve AIDS ilaçları..) kendi yaş grubu için günlük önerilen D vitamini miktarının en az 2-3 kat daha fazlasını almalıdır.  Haftada en az 2 kez saat 10:00 ile 15:00 arasında yüz ve kolların güneş koruyucu sürülmeden 20-30 dakika direkt (arada cam,tül olmadan) gün ışığına maruz bırakılması.

Günlük Önerilen D Vitamini Yaş D vitamini (IU) 0-1 yaş 400 1-70 yaş 600 70+ 800

D Vitamini Eksikliğinin Tedavisi İçin Öneriler 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan bireylerde (D vitamini eksikliği) D vitamini yüklemesi yapılmalıdır. 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml - 30 ng/ml arasında olan bireylerde D vitamini yüklemesine gerek yoktur. İdame doz ile tedaviye başlanılır. Çocuklarda D vitamini yüklemesi: 2000 IU/gün veya haftada bir kez 50.000 IU D vitamini 6 hafta süreyle verilmelidir. Daha sonra 400-1000 IU/gün idame Erişkinlerde D vitamini yüklemesi: 6000 IU/gün veya haftada bir kez 50.000 IU D vitamini 8 hafta süreyle verilir. Daha sonra 1500-2000 IU/gün idame Obez hastalarda, malabsorbsiyon sendromlarında ve D vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullananlarda, tedavi için normalde önerilen dozun 2-3 katı (6000-10000 IU/gün veya haftada bir kez 100.000 IU 8 hafta) kullanılır Daha sonra 3000-6000 IU/gün idame

D Hipervitaminozu (D vitamini zehirlenmesi) D vitamini serum düzeyi 150 ng/dl üzerinde olması D vitamini intoksikasyonu olarak tanımlanır. Yüksek dozda D vitamini verilmesi ile ortaya çıkan hiperkalsemi halidir. Ortaya çıkışı verilme süresi ve doza bağlıdır. En korkulan yan etkiler hiperkalsemi, uykuya eğilim, poliüri- hipovolemi, nörolojik belirtilerdir,hipertansiyon, bulantı, kusma, kaşıntı, böbrek yetmezliği… Bebeklerde hiperkalseminin uzun sürmesi mental ve fiziksel gelişmede gerileme yapar. Gebelerde gelişen D hipervitaminozu fetusta şekil bozukluklarına ve fetal hipoparatiroidizm oluşması sonucu yenidoğanda hipokalsemi, tetani ve konvülsiyonlara neden olur.

Güvenli Günlük D Vitamini Alım Miktarları Yaşlar D vitamini alımı üst sınırı (IU/gün) 0-6 ay 1000 6-12 ay 1500 1-3 yaş 2500 4-8 yaş 3000 >9 yaş 4000

Vitamin D Preparatları Jenerik adı Kısaltma Preperat adı Etki süresi Kolekalsiferol D3 Devit-3 damla 50 000 IU/15 ml (166.6 IU/damla) Devit-3 ampul 300 000 IU 1-3 ay Kalsitriol (Kronik Böbrek Hastalığında) 1,25(OH)2D3 Rocaltrol kapsül 0.25 µg-0.5 µg Osteo D kapsül 0.25 µg-0.5 µg Calcijex ampul 1 µg - 2 µg 2-5 gün Alfakalsidiol (Kronik Karaciğer Hastalığında) 1α 25(OH)2D3 Alpha D3 kapsül 0.25 µg -1 µg One Alpha kapsül 0.25 µg – 1 µg

Teşekkürler…

http://www.turkendokrin.org/files/pdf/kita p.pdf