YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009

Konu akışı Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri YBÜ’ de aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ? .

Aritmi ve YBÜ Yaş Hemodinamik bozukluk, Elektrolit dengesizliği, Miyokard iskemisi, İnfeksiyon, İnflamasyon, sespis İnstrimentasyon İlaç yan etkileri …

aritmi sıklığı ve çeşitleri Yeni gelişen aritmi Eskiden var olan aritmi Supraventriküler aritmiler Ventriküler aritmiler % 70 - 98 % 2 - 30

Supraventriküler aritmiler Sinüs taşikardisi Atriyal fibrilasyon: ~ % 15 Atriyal taşikardi “Re-entry” taşikardileri

SV aritmiler : sinüs taşikardisi ? Hipoksi, Sepsis, Ateş, Hipovolemi, İlaçlar, Kalp yetmezliği … 120 – 130 / dk 140 ≦ Sinüs dışı SV ritimler

SV aritmiler : atriyal fibrilasyon Toplumda sık genelde % 1-3 yaşlılarda % 3-10 Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü. YBÜ ve AF Patofizyoloji ne ? Mortaliteye / morbiditeye etkisi ? AF önlenebilir mi ? AF tedavi edilebilir mi ? Tedavinin yan etkileri ? Ritim / hız kontrolü ? YBÜ de AF inmeye neden oluyor mu ?

AF : patofizyoloji ? Genel toplumda risk faktörleri: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Sol ventrikül disfonksiyonu, Kalp yetmezliği, Kapak hastalıkları… YBÜ hastalarında patofizyoloji ? YBÜ eşlik eden durumlar: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Hipoksi, Kalp yetmezliği, Önceden AF öyküsü, KOAH, Şok, Pulmoner arter kateteri varlığı, Düşük serum Mg düzeyi, Kalsiyum antg kullanım öyküsü, Beta bloker sonlandırılması

AF : patofizyoloji ? Hipoksi, Hemodinamik dalgalanma, Nörohumoral dalgalanma, Elektriksel kararsızlık İnflamasyon ? YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş.

AF : mortalite / mobidite ? Cerrahi yoğun bakım hastalarında; Kardiyak / Non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü. Dahili YBÜ durum ? Crit Care Med 1990, 18:1383-1388. Intensive Care Med 2001, 27:1466-1473. Cardiology 2008;111:171–180 AF’ ni morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek.

AF: Önlenebilir mi ? Tetikleyen faktörler: Genel toplumda: Hipoksi, Hipervolemi / kalp yetmezliği, Elektrolit bozuklukları, İnstrümentasyon. …. Genel toplumda: Beta blokerler ACE inhibitörleri Statin grubu ilaçlar KVC YBÜ hastaları: Magnezyum Heart 2005, 91:618-623 Am J Med 2004, 117:325-333

AF: Tedavi ? AF neden tedavi edilmeli ? Hemodinamik sorun : AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”. İnme riski : KV cerrahi hastalarında yeni AF, inme riskini 2 kat artırıyor. Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir. Am J Cardiol 1987, 60:905-907.

AF: Tedavi ? Ritm / Hız kontrolü ? YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 ! Tekrar riski yüksek ! Acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha uygun.

AF: Hız kontrolü ? Beta blokerler Diltiazem Verapamil Magnezyum Metoprolol Esmolol Diltiazem Verapamil Magnezyum Amiodaron K’ a dikkat !

AF: Hız kontrolü ? Metoprolol 5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde) Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk Diltiazem 15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz. Verapamil 10 mg IV Digoksin kalp yetmezliği olanlar 1 mg IV yükleme 0,5 + 0.25 + 0.25 mg Amiodaron 150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz. Magnezyum ACC BAK Potasyuma dikkat Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.

AF: Ritim kontrolü ? AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa, DC ŞOK Ataklar sık tekrarlıyor veya Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle verilemiyorsa Amiodaron Magnezyum Prokainamid

AF: Ritim kontrolü ? Amiodaron Digoksin, sotalol: Klas 3 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk, sonra 1.2 - 1.8 g / gün Hipotansiyon, bradikardi Flebit, QT uzaması, Proaritmi açısından en güvenli antiaritmik. Digoksin, sotalol: Klas 3 Propafenon 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk Hipotansiyon Atriyoventriküler blok, bronkospasm, AFl, hızlı Ibutulid 1m IV, 10 dk QT uzaması, torsade Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.

Kardiyoversiyon / antikoagülasyon 48 sa < ataklarda KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon ! 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat. TEE tetkik ?

AF: KOAH hastaları Hipoksi ve asidoza dikkat Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem Sinüs ritmi için: DC şok Teofilin / beta agonistler kontrendike.

AF: inme riski ? Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ? Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir. Antikoagülan tedavi muhtemelen inme riskini önler. Kanama riski daha fazla olabilir !

Eski AF ile gelen hasta İlaçlar devam Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli Varsa devam edilmeli; Oral Heparin / türevleri

Diğer SV aritmiler SVT Karotis masajı Adenosin Esmolol Re-entry SVT Atriyal flatter Atrial taşikardi

Diğer SV aritmiler Atriyal flatter Atriyal taşikardi KOAH hastaları Atriyal taşikardi Torasik cerrahi hastaları, Yaşlılar Re-entry taşikardileri Farmakolojik tedavilere dirençli Hız kontrolü Kombine ilaçlar Ritm kontrolü DC şok

Ventriküler aritmiler Artmış VES Çok sık, Genelde hemodinamik / metabolik bozukluk ilaç etkisi Kısa VT atakları : artmış mortalite / morbidite

VT (monomorfik)

Ventriküler aritmiler Lidokain infüzyonu Amiodaron infüzyonu DC kardiyoversiyon / Şok Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir. Metabolik nedenler, Elektrolit bozukluğu, İlaç etkisi vb..

Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Uzun QT aralığı varlığında gelişen, polimorfik VT

Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Doğumal Edinsel Ağır bradikardi K+, Mg++ eksikliği İlaçlar Açlık Merkezi sinir sistemi lezyonları

Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Kardiyak ilaçlar: Kinidin Prokainamid Sotalol Amiodaron Dizopiramid Ibutulid Diğer ilaçlar Fenotiazin Trisiklik antidepresanlar Terfenadin Antimalaryal ilaçlar Eritromisin Ketokonazol…

Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Elektrolitler ve ilaçlara dikkat IV magnezyum Lidokain Kalp hızının artırılması IV Izoproterenol Geçici kardiyak “pacing”

Özet YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir. Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir. Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir. Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.

nuri iyem Teşekkür ederim, Dr. Ali Serdar Fak