KRONİK KARARLI ANGİNA PEKTORİS TANI VE TEDAVİSİNE PRATİK YAKLAŞIM Doç. Dr. Hayrettin Karaeren GATA Kardiyoloji AD Öğ. üyesi

Hastaların tanı ve tedavi önerileri Klas I, II, III olarak sunulacaktır. Klas I: Prosedür konusunda herkesin fikir birliği içinde olduğu durumlar Klas II: IIa: Prosedür konusunda karşıt fikirler olmasına rağmen uygulanmasının gerekli olduğu durumlar IIb: Prosedürün uygulanması konusundaki düşüncelerin azınlıkta olduğu durumlar Klas III: Prosedürün uygulanmasının kesinlikle gereksiz olduğu durumları ifade eder.

Angina; göğüste, çenede, sırtta ve kollarda huzursuzluk hissi ile karakterize klinik bir sendromdur. Tipik olarak egzersiz ve emosyonel stresler ile artar ve nitrogliserin ile geçer.

Göğüs ağrılı hastalara yaklaşımda anamnez ve fizik muayene, koroner hastalığın ciddiyetinin tahmininde yüksek oranda doğruluk payına sahip bir yöntemdir. Hekimin atması gereken ilk adım göğüs ağrısının karakteristik özelliklerini saptamaktır.

Anginal göğüs ağrısının tipik beş özelliği mevcuttur: 1. Kalitesi: Sıkıştırıcı, bastırıcı, boğucu, ezici. Hastalar bu ağrıyı genellikle ağrı olarak değil de göğüs üzerinde bir huzursuzluk olarak tarif ederler. 2. Lokalizasyonu: Substernal olup, boyna, çeneye, epigastriuma ve kollara yayılım gösterir, çene üstü ve epigastrium altına yayılmazlar. 3. Devam süresi: Dakikalarla ölçülür. Saatlerce süren şişkinlik ve hafif ağrılar son derece nadirdir. 4. Arttıran faktörler: Egzersiz ve emosyonel stresler ile artar. 5. Azaltan faktörler: İstirahat ve sublingual nitrogliserin ile geçer.

GÖĞÜS AĞRISININ KLİNİK KLASİFİKASYONU TİPİK ANGİNA (=Kesin) 1. Substernal lokalizasyonlu, karakteristik kalite ve devam süresine sahip 2. Egzersiz ve emosyonel stres ile provoke olan 3. İstirahat ve nitrogliserin ile geçen ATİPİK ANGİNA (=Muhtemel) Tipik angina pektorisin iki özelliğinin bulunduğu vakalar (1+2; 1+3; 2+3) NONKARDİYAK GÖĞÜS AĞRISI Tipik angina özelliklerinin hiçbirinin veya yalnızca bir tanesinin bulunduğu vakalar

Kanada Kalp Cemiyetinin Angina Pektorisin Derecelendirme Sistemi Klas I: Yürüme ve merdiven çıkma gibi normal günlük aktivitelerde hiçbir şikayeti olmayan vakaları kapsar. Yalnızca çok hızlı, yorucu ve uzun egzersiz veya çalışma sırasında angina pektoris gözlenir. Klas II: Günlük aktivitelerde hafif derecede kısıtlama gerektiren vakaları kapsar. Angina, hızlı yürüme, hızlı merdiven çıkma, yokuuş yukarı yürüme, yemekten hemen sonra yürüme ve merdiven çıkma, soğuk , soğuk rüzgarlı ve emosyonel stres altında yürüyüş sırasında olur. Klas III: Günlük aktivitede ileri derecede kısıtlama gerektiren vakaları kapsar. Angina; 100- 200 m.lik düz yolda yürüme, yavaş (nabız sayısında artış olmayan) tarzda bir kat merdiven çıkma sırasında meydana gelir. Klas IV: Anginal şikayetler olmadan herhangi bir aktivitenin yapılmadığı veya istirahatte dahi göğüs ağrısının oluştuğu vakaları kapsar.

FİZİK MUAYENE Stabil (Kararlı) angina pektorisli hastalarda fizik muayene genellikle normaldir. S4 veya S3 galop, mitral yetmezlik üfürümü, akciğerlerde bibaziler raller işitilebilir. Kan basıncında artma, ksantoma ve retinal eksudaların bulunması, koroner arter hastalığı risk faktörlerinin varlığını açığa çıkartabilir. Göğüs duvarının palpasyonu, kas-iskelet sistemine ait göğüs ağrısının ayırıcı tanısında ve ağrılı bölgelerin tespitinde yararlıdır. Koroner arter hastalığına bağlı anginal ağrılı vakalarda göğüs üzerine bastırmakla ağrının oluşabileceği unutulmamalıdır. Palpasyonla ayrıca perikardiyal ve plevral sürtünme sesi de saptanabilir.

Anamnez ve fizik muayene bitiminde hekim ve hasta aynı soruyu soracaklardır; acaba kalp hastalığı var mı ? Ağrı tipi, yaş, cinsiyet ve şu ana kadar yapılan klinik gözlem ışığında koroner arter hastalığı olasılığı değerlendirilmelidir. Altmışdört yaşında, tipik angina pektoris anamnezi bulunan bir erkek hastanın koroner arter hastalığı olma olasılığı %94’dür. Bunun yanında 32 yaşında, nonanginal göğüs ağrısı bulunan bir bayanın, koroner arter hastası olma şanssızlığı % 1’dir.

Semptomatik hastaların yaş ve cinsiyete göre koroner arter hastalığı olma olasılığı Nonanginal göğüs ağrısı Atipik göğüs ağrısı Tipik göğüs ağrısı Yaş E K E K E K 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 Her bir değer kateterizasyonda ciddi koroner arter hastalığı bulunan vakaları ve % olarak ifade etmektedir.

Tanı için gerekli laboratuvar testleri Klas I: 1. Hemoglobin 2. Açlık kan şekeri 3. Total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid

Tipik anginal şikayeti olduğu halde koroner arterleri normal olan fonksiyonel angina pektorisli hastalarda oksijen ihtiyacını artıran veya oksijen teminini azaltan faktörler araştırılmaldır.

İskemiyi artıran ya da provoke eden durumlar Oksijen gereksiniminin artıran Kalp dışı nedenler Hipertermi Hipertiroidi Sempatomimetik ajanlar Hipertansiyon Anksiyete Arteriovenöz fistül Kardiyak nedenler Hipertrofik kardiyomiyopati Aort stenozu Dilate kardiyomiyopati Taşikardi Ventriküler taşikardi Supraventriküler taşikardi Oksijen teminini azaltan Kalp dışı nedenler Anemi Hipoksi Pnömoni Astma KOAH Pulmoner HT Sickle cell anemi Hiperviskosite Polisitemi Lösemi Trombositoz Hipergamaglobulinemi Kardiyak nedenler Hipertrofik kardiyomiyopati Aort stenozu

Kronik kararlı angina pektoris tanısında EKG ve telekardiyografi endikasyonları Klas I 1. Nonkardiyak göğüs ağrısı tanısının konamadığı durumlar 2. Göğüs ağrısı oluşumu sırasında gelenler 3. Konjestif kalp yetmezliği, kalp kapak hastalığı, perikard hastalığı, aort diseksiyonu ve anevrizma semptomu ve bulgusu olan vakalarda telekardiyografi çekilmelidir. Klas IIa Akciğer hastalığı semptom ve bulgusu olan vakalarda telekardiyografi çekimi yapılmalıdır. Klas IIb Tüm göğüs ağrısı olan vakalarda telekardiyografi çekimi yapılmalıdır.

Kronik kararlı angina pektorisli hastaların > % 50’sinde normal olmasına rağmen, angina pektoris semptomları bulunan hastaların tamamında istirahat EKG’si çekilmelidir. Normal istirahat EKG’si ciddi koroner arter hastalığını reddettirmez.

Diğer iskemi dışı kalp hastalıklarında da oluşmasına rağmen göğüs ağrılı bir hastada atriyal fibrilasyon ve ventriküler taşiaritmilerin yüzey EKG’sinde görülmeleri koroner kalp hastalığı ihtimalini güçlendirir. Kronik İKH’lıklı vakalarda da değişik derecede AV bloklar olmakla birlikte, KKAP tanısında spesifisitesi düşüktür. Sol ön hemiblok, RBBB, LBBB sıklıkla çoğul damar hastalığına bağlı vakalarda bulunmasına rağmen KKAP tanımındaki spesifisitesi düşüktür.

KKAP tanısında Egzersiz EKG endikasyonları Klas I: Yaş, cins ve semptomlara göre yapılan değerlendirmede orta derecede KAH’lığı ihtimali bulunan ve istirahat EKG’sinde <1 mm ST depresyonu gösteren vakalar Klas IIa: Vazospastik angina şüphesi bulunan vakalar Klas IIb: 1. Yaş, cins ve semptomlara göre yüksek derecede KAH olasılığı bulunan vakalar 2. Yaş, cins ve semptomlara göre düşük derecede KAH olasılığı bulunan vakalar 3. Digoksin kullanan ve istirahat EKG’sinde 1 mm’den daha az ST segment depresyonu bulunan vakalar 4. LVH kriterleri bulunan ve 1 mm.den daha az ST segment değresyonu bulunan olgular Klas III 1. WPW sendromu 2. İstirahatte dahi >1 mm ST depresyonu bulunan olgular 3. Komplet LBBB 4. Pacemakerlı hastalar Koroner anjiyografi ve geçirilmiş MI ile KAH tanısı konmuş hastalar

KKAP tanısında Ekokardiyografi endikasyonları Klas I: 1. Aort stenozu ve CMP’yi düşündüren sistolik üfürümlü hastalar 2. Ağrı sırasında veya otuz dk. içinde (iskeminin yaygınlık derecesini değerlendirmek için Klas IIa: Yok Klas IIb: Klas III Normal EKG, MI anamnezinin bulunmaması, kalp yetmezliği semptom ve bulgularının saptanmaması, kalp kapak hastalığı ve HCMP’yi telkin eden fizik muayene bulgularının görülmemesi İKH tanısının konmasında yüzeyel ekokardiyografi yararlı bir yöntemdir. Bununla birlikte, tanısal endikasyonları, yukarıda bildirililen endikasyonlarla sınırlandırılmalıdır.

Egzersiz yapabilen KKAP vakalarının tanısında Egzersiz EKG ya da Egzersiz perfuzyon sintigrafi endikasyonları Klas I: 1. Orta derecede İKH olasılığı bulunan ve aşağıdaki EKG anormallikleri saptanan vakalar: a. WPW sendromu b. İstirahatte 1 mm.den daha fazla ST depresyonu bulunan vakalar 2. Daha önce PTCA ya da CABG geçirmiş vakalar 3. Adenozin veya dipiridamol miyokard perfuzyon sintigrafi endikasyonu bulunan, orta derecede İKH ihtimali saptanan ve a. Pacemakerlı hastalar b. Sol dal bloklu hastalar 4. Egzersiz yapamayan vakalarda dipiridamol veya adenozin ile farmakolojik perfuzyon miyokard sintigrafisi uygulanmalıdır.

KKAP tanısında Koroner Anjiyografi Endikasyonları Klas I: KKAP tanısı almış veya bu tanıdan şüphelenilen ve ani ölüm sonrası hayatta kalmış vakalar Klas IIa: 1. Noninvaziv testlerle kesin tanı konamamış riskli vakalar 2. Çeşitli nedenlerle (ileri derecede obesite ve düşkünlük hali) noninvaziv test yapılamamış KKAP’den şüphelenilen vakalar 3. KKAP’den şüphelenilen ve özel meslek grubundaki (pilot, şoför) kişiler 4. Noninvaziv testlerle nonaterosklerotik nedenlere bağlı miyokardiyal iskemiden şüphelenilen genç vakalar (Korone arter anomalisi, Kawasaki Hastalığı, Primer koroner arter diseksiyonu, radyasyona bağlı vaskülopati vakaları) 5. Koroner arter spazmından şüphelenilen olgular 6. Sol ana koroner arter ya da üç damar hastalığından şüphelenilen olgular Klas IIb: 1. Göğüs ağrısı nedeni ile sık olarak hastaneye müracaat eden ve bu nedenle kesin tanı konması gereken olgular

KRONİK KARARLI ANGİNA PEKTORİS TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK TEDAVİ KKAP’de miyokard enfarktüsünü önleme ve semptomları azaltmada farmakoterapi önerileri Klas I: 1. Kontrendikasyonu olmayan tüm vakalarda aspirin 2. Daha önce MI geçirmiş tüm vakalarda (kontrendikasyon yoksa) başlangıç tedavisi olarak beta-blokerler 3. Daha önce MI geçirmemiş, kontrendikasyonu olmayan tüm vakalarda başlangıç tedavisi olarak beta-blokerler 4. Beta-blokerlerin kontrendike olduğu vakalarda uzun etkili nitratar ya da kalsiyum kanal blokerleri 5. Beta blokerlerin yeterli olmadığı vakalarda kombine olarak uzun etkili nitratlar veya kalsiyum kanal blokerleri 6. Beta bloker tedavisi başlanan vakalarda yan etkiler nedeni ile kullanılamaması durumu ile karşılaşılan vakalarda kalsiyum antagonistleri veya uzun etkili nitratlar 7. Anginal ağrıların ortadan kaldırılıması için sublingual nitrogliserin veya nitrogliserin spreyi 8. Dökuımante edilmiş İKH vakalarında eğer >LDL 130 mg/dl ise (hedef LDL <100 mg/dl olmalıdır) lipid düşürücü tedavi uygulanmalıdır.

KRONİK KARALI ANGİNA PEKTORİS TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK TEDAVİ KKAP’de miyokard enfarktüsünü önleme ve semptomları azaltmada farmakoterapi önerileri Klas IIa: 1. Aspirinin kesinlikle kontrendike olduğu vakalarda clopidrogel tedavisine başlanmalıdır. 2. Başlangıç tedavisi olarak beta bloker yerine uzun etkili kalsiyum antagonistleri kullanılmalıdır. 3. LDL 100-129 mg/dl olan ve kanıtlanmış İKH bulunan vakalarda LDL<100 mg/dl olacak biçimde lipid düşürücü tedavi başlanmalıdır.

KRONİK KARALI ANGİNA PEKTORİS TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK TEDAVİ KKAP’de miyokard enfarktüsünü önleme ve semptomları azaltmada farmakoterapi önerileri Klas IIb: Düşük doz warfarin ile aspirin kombinasyonu uygulanmalıdır. Klas III 1. Dipiridamol 2. Şelasyon tedavisi

HASTANIN EĞİTİMİ 1. Hastanın anlama kapasitesini tayin edin. Bu hastanın eğitimine hangi noktadan başlanacağını belirleyebileceği gibi, hastanın olaya uzun süre bağlı kalmasını da sağlayacaktır. 2. Hastanın hangi konularda daha fazla bilgi gereksinimi olduğunu saptayın. Yetişkinler verilen bilgileri not alarak daha iyi öğrenebilir ve bu sayede bilgi akışı kolaylaşır. 3. Gerektiğinde bu konu ile ilgili uzmanlarla görüşmesini temin edin (diyet ve diabet gibi konularda uzman kişilerin görüşünü alın). 4. Konu ile ilgili epidemiyolojik ve klinik çalışmalar ile ilgili bilgi verin. Sigara içiminin azaltılmasının KAH riskini ileri derecede düşürdüğü ve lipid düşürücü tedaviden önce bunun düzeltilmesi gerektiğine hasta ikna edilmelidir.

HASTANIN EĞİTİMİ 5. Konu ile ilgili broşür, kitap, video bandı gibi materyaller verilmelidir. 6. Hasta ile birlikte bir plan geliştirilmelidir. Davranışların değiştirilmesi konusunda (Diyet-sigara-egzersiz) danışmanlık yapılmalıdır. 7. Bu eğitim programına ailesinin de katılımı sağlanmalıdır. 8. Hastaya verilen bu bilgi ve denetlemeler hiçbir zaman zorlama ile olmamalıdır.

RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ İLE İLGİLİ ÖNERİLER Klas I: 1. Hipertansiyonun tedavisi 2. Sigara içiminin kesilmesi tedavisi 3. Diabetes mellitus tedavisi 4. Egzersiz eğitim programı 5. Lipid düşürücü tedavi programı 6. Hipertansif, hiperlipidemik, diabetes mellituslu obez hastalarda kilo düşürülmesi tedavisi

RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ İLE İLGİLİ ÖNERİLER Klas IIa: 1. KAH tanısı konmuş hastalarda LDL seviyesi 100-129 olacak seviyede lipid düşürücü tedavi uygulanması Klas IIb 1. Kontrendikasyon yokluğunda postmenapozal kadınlarda hormon replasman tedavisi 2. Homosistein seviyesi yüksek hastalara folat tedavisi 3. Vitamin C ve vitamin E tedavisi 4. Depresif hastalarda antidepresif tedavi 5. Hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabetes mellitus olmayan hastalarda kilo düşürme tedavisi 6. Psikososyal stresin azaltılması ile ilgili tedavi

KRONİK STABİL ANGİNA PEKTORİSLİ HASTALARDA REVASKÜLARİZASYON İLE İLGİLİ ÖNERİLER Klas I: 1. Sol ana koroner arterde anlamlı derecede lezyon bulunması (CABG) 2. Üç damar lezyonunun bulunması (CABG) 3. İki damar hastalığı ve sol anterior desending arter proksimalinde ciddi derecede darlık (CABG) 4. Anlamlı derecede proksimal LAD lezyonu bulunan, diabetes mellitus olmayan ve kateter yerleştirilmesine müsait iki veya üç damar hastalığı bulunan vakalar (PTCA)

KRONİK STABİL ANGİNA PEKTORİSLİ HASTALARDA REVASKÜLARİZASYON İLE İLGİLİ ÖNERİLER Klas I: 5. Anlamlı derecede proksimal LAD lezyonu bulunmayan bir veya iki damar hastalıklı ve geniş bir alanda canlı miyokard dokusu bulunan vakalar (PTCA ya da CABG) 6. Ani kardiyak ölüm ve sustained ventriküler taşikardi anamnezi bulunan anlamlı derecede prokaimal LAD lezyonu olmayan, bir ya da iki damar hastaları (CABG) 7. Daha önce PTCA ya da CABG ameliyatı geçirmiş ve geniş bir alanda canlı miyokard dokusu bulunan rekürrent stenozlu vakalar (CABG, PTCA) 8. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen kabul edilebilir riski bulunan vakalar (PTCA ya da CABG)

KRONİK STABİL ANGİNA PEKTORİSLİ HASTALARDA REVASKULARİZASYON İLE İLGİLİ ÖNERİLER Klas IIa 1. LAD’yi besleyen safen ven greftinde multipl stenoz bulunan vakalarda CABG, eğer fokal safen ven stenozu mevcut ise PTCA 2. Anlamlı derecede proksimal LAD lezyonu bulunmamakla birlikte bir ya da iki damar hastalıklı KAH bulunan ve bu damarların canlı miyokard dokusu orta derecede büyüklüğe sahip ise (PTCA ya da CABG) 3. Anlamlı derecede proksimal LAD lezyonu bulunan tek damar hastalıkları (CABG ya da PTCA)

KRONİK STABİL ANGİNA PEKTORİSLİ HASTALARDA REVASKÜLARİZASYON İLE İLGİLİ ÖNERİLER Klas IIb 1. Anlamlı derecede proksimal LAD lezyonlu iki ya da üç damar lezyonu bulunan anormal sol ventrikül fonksiyonlu ve tedavide diabetes mellitus bulunan vakalarda PTCA uygulanması 2. CABG operasyonu yapılamayan anlamlı derecede sol ana koroner arter lezyonu bulunan hastalara PTCA uygulanması 3. Ani kardiyak ölüm ve sustained ventriküler taşiikardi tedavisi gören, anlamlı derecede LAD lezyonu bulunmayan bir veya iki damar hastalıklı kişilere PTCA uygulanması

KKAP tedavisi gören hastalara takip sırasında ne yapılmalıdır ? Şu beş soru mutlaka sorulmalıdır: 1. Son kontrolden bu yana fiziksel aktivitede azalma oldu mu ? 2. Son kontrolden itibaren anginal semptomlarda azalma meydana geldi mi ? 3. Hasta tedaviyi tolere edebiliyor mu ? 4. Hasta risk faktörlerinde modifikasyon yapabilmiş mi ve İKH ile ilgili bilgi seviyesinde artma olmuş mu ? 5. Bu hastalığına ek olarak başka bir hastalığı daha oluşmuş mu ? Eğer başka bir hastalık olmuşsa bu hadise anginasında kötüleşmeye neden olmuş mu ?

TAKİPTE YAPILACAK LABORATUVAR TETKİKLERİ A. GLUKOZ Diabeti olmayan hastalarda kan glukoz seviyesi her üç yılda bir kontrol edilmelidir. B. KOLESTEROL Kolesterol düşürücü tedavi uygulanan hastalarda kolesterol 6 haftada, karaciğer fonksiyon testleri ise 12 haftada bir tekrarlanmalıdır. Bir yıldan sonraki tedavide bu süre 4-6 ayda bir olmalıdır.

LABORATUVAR TETKİKLERİ DİĞER: Hemoglobin, tiroid fonksiyon testleri, serum elektrolidleri, renal fonksiyon ve oksijen saturasyonlarının rutin kontrolü gereksizdir. Eğer anamnez ve fizik muayene sırasında bunların yapılmasını gerektiren durum yoksa uygulanmamalıdır. EKG: Her vizitede çekilmelidir.

TAKİPTE YAPILACAK LABORATUVAR TETKİKLERİ EFORLU EKG Klinik durumda değişme olmayan küçük riskli hastalarda yıllık mortalite <%1 olduğundan 3 yıldan önce eforlu EKG’ye gerek yoktur. (Sol ventrikül fonksiyonları normal ve anlamlı derecede koroner lezyonu olmayan vakalar düşük risk grubunu oluşturur.) Yüksek riskli grupta ise yıllık mortalite > %3’tür. Bu gruptaki hastalar EF<%50, bir veya daha fazla damarında ciddi lezyonu bulunan CABG olmamış vakalarda eforlu EKG yılda bir defa yapılmalıdır. Orta riskli hastalarda ise yıllık mortalite %1-3 arasındadır. Bunlarda da eforlu EKG 1-3 yıl arasında, hastanın değişen durumuna göre karar verilerek yapılmalıdır.