PULMONER TROMBOEMBOLİ Prof.Dr.Serhat Fındık Difüz parenkimal akciğer hastalıkları ve pulmoner vasküler hastalıklar çalışma grubu

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM Pulmoner Tromboemboli Derin ven trombozu Non-rezolusyon Post-trombotik sendrom Şok Rekürren tromboembolizm Nüks Ölüm Pulmoner hipertansiyon

EPİDEMİYOLOJİ İnsidans : 21-69 /100.000/yıl Kardiyovasküler mortalite nedenlerinde 3.sırada Tüm hastane ölümlerinin %5-10’u Tanı konulamaz ise mortalite %30 Tanı konup tedaviye başlandığında mortalite %8 En zor tanı konulan hastalıklardan biri PTE düşünülen hastaların %25’in de gerçekten PTE mevcut

ETYOLOJİ Virchow triadı: Staz, hiperkoagulabilite, endotel hasarı Pulmoner tromboemboli’nin %90’ının nedeni alt ekstremite derin venlerindeki tromboz [özellikle proksimal DVT (İLEOFEMORAL DVT)] Tedavisiz kalan DVT’nin %50’sinde PTE oluşur

RİSK FAKTÖRLERİ- AKKİZ Uzun süreli immobilite veya paraliz Kanser Major cerrahi (abdomen, pelvis, alt ekstremiteler) Travma Obesite Estrojen yüksekliği (gebelik, doğum kontrol hapları, hormon replasman tedavisi) Nefrotik sendrom Varikoz venler

RİSK FAKTÖRLERİ- AKKİZ Kor pulmonale Konjestif kalp yetmezliği Myokard enfarktüsü Strok Pelvis, kalça, bacak kırıkları Femoral ven kateteri İnflammatuar barsak hastalıkları Heparin indükte trombositopeni Myeloproliferatif bozukluklar (polisitemia vera, hiperviskosite sendromları)

RİSK FAKTÖRLERİ-GENETİK Aktif protein C rezistansı (Faktör V Leiden) Antirombin III eksikliği Protein C , S eksikliği Antifosfolipid antikorları ve lupus antikoagulanları Disfibrinojemi Plazminojen ve plazminojen aktivatör eksikliği Hiperhomosistinemi

KLİNİK TABLO Submasif PTE nefes darlığı / hipoksi pulmoner enfarktüs

PULMONER ENFARKTÜS %10 Plöritik göğüs ağrısı Hemoptizi Hemorajik plevral efüzyon Kama şeklinde periferal opasite Eşlik eden kalp veya akciğer hastalığında

NEFES DARLIĞI / HİPOKSİ En sık görülen tablo Nefes darlığı ve hipoksemi +/- göğüs ağrısı +/- pulmoner enfarktüs +/- radyolojik infiltrasyonlar

MASİF PULMONER EMBOLİ Hipotansiyon Senkop Hipoksemi Siyanoz Şok Ani ölüm Göğüs ağrısı Emboli Proksimal pulmoner dolaşım CxR: Kardiyomegali (infiltrasyon genellikle yok)

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR Dispne Takipne Taşikardi Akut kor pulmonale bulguları Alt ekstremite muayenesi (DVT ?) Ateş (%14) Senkop Vizing

LABORATUAR CBC Kan biyokimyası EKG Arteryel kan gazı (AKG) Plazma D-Dimer Kardiak troponinler “Brain natriuretic peptide” (BNP)

ELEKTROKARDİYOGRAFİ Sinüzal taşikardi %60-75 Normal sinüs ritmi Nonspesifik ST ve T dalgası değişiklikleri %80 Atrial fibrillasyon P pulmonale Sağ ventrikül yüklenme paterni %50 Sağ dal bloğu, S1Q3T3 \ S1Q3, V1-V4 T(-)

PLAZMA D-DİMER Fibrin yıkım ürünü Rapid-ELISA ve standart ELISA “Cut-off” düzeyi : 0.5 mg \ L Sensitivitesi %95 ancak spesifikliği %55 İleri yaş Travma Hamilelik Postoperatif dönem Enfeksiyon Kanser Myokard enfarktüsü Felç

KARDİAK TROPONİNLER VE BNP PE tanısında çok önemli yerleri yok Yükseklikleri kötü prognozu gösterebildiğinden daha agresif tedavi gerektiren hastaların tanımlanmasında faydalı olabilirler Meyer G, Roy PM, Sors H, Sanches O. Respiration 2003;70:125-132.

AKCİĞER GRAFİSİ Diyafragma elevasyonu Plevral efüzyon %35-55 Atelektazi Hilar arterde amputasyon % 36 Hampton hörgücü* “Hamptom’s hump” %12 Westermark belirtisi* % 5-45 (oligemi) Konsolidasyon % 15 Hilar arterde belirginlik* Kardiyomegali SVC’de belirginlik NORMAL %14-30

EKOKARDİYOGRAFİ Transtorasik veya transösefageal Direk trombüsün görülmesi (%15) İnterventriküler septal şift Pulmoner basınç Sağ ventrikül fonksiyonu Foramen ovale McConnell bulgusu

TEDAVİ SONRASI TEDAVİ ÖNCESİ

SPESİFİK TANI YÖNTEMLERİ Kompresyon ultrasonografisi (DVT) Akciğer sintigrafisi Spiral CT Anjiografi (CTPA) MR Anjiografi Pulmoner anjiografi

KOMPRESYON USG Doppler ile birlikte kullanılır (DUPLEX USG) Kompresyon usg: (proksimal DVT) Primer bulgu : Venin comprese olmaması Sekonder bulgular : Anormal akım, akımın yokluğu, pıhtının görülmesi Lensing AWA, Prandoni P, Brandjes D. N Engl J Med 1989;320:342- 345

PRE KOMPRESYON PRE KOMPRESYON

AKCİĞER SİNTİGRAFİSİ Ventilasyon\Perfüzyon uyumsuzluğu (V\Q mismatch) kriter alınır Yüksek olasılık:≥2 büyük segmenter uyumsuz perfüzyon defekti veya 1 büyük + ≥ 2 orta uyumsuz defekt veya ≥ 4 orta uyumsuz defekt Orta olasılık : 1 orta + 1 büyük segmenter uyumsuz defekt veya 1 uyumlu segmenter V\Q defekti (CxR:Normal) Düşük olasılık : Nonsegmenter perfüzyon defektleri Ventilasyon ile uyumlu perfüzyon defektleri (1-Normal CxR 2- Normal perfüzyon alanları) Muhtelif sayıda küçük perfüzyon defektleri (CxR:N) Normal : Perfüzyon defekti yok Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE. J Nucl Med 1993;34:1119-1126.

YÜKSEK OLASILIKLI V\Q SİN

AKCİĞER SİNTİGRAFİSİ Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi (Revised PIOPED) Normal sonuç : PE < %1 Düşük olasılık : PE ≤ %19 Orta olasılık : PE : %20-79 (%30) Yüksek olasılık : PE ≥ %80 (%88- 90)

SPİRAL CT ANJİOGRAFİ Embolinin direk görünümü Parenkim değerlendirilmesi PE tanısında sensitivitesi %57-100 spesifikliği %78-100 Ana ve lober pulmoner arterlerde tanı oranı > %90 İzole subsegmenter pulmoner arter embolisi:%6-30 Inferior vena kava’dan popliteal venlere kadar tüm venler değerlendirilebilir Stein PD, Henry JW. Chest 1997;111:1246-1248

SPİRAL CT ANJİOGRAFİ Negatif sonuç pulmoner emboli tanısını kesin olarak dışlayamaz (negatif prediktif değeri: %82) Perrier A, Howarth N, Didier D. Ann Intern Med 2001;135:88-97 Perfüzyon sintigrafisinin negatifliği çok daha anlamlı Musset D, Parent F, Mayer G. Lancet 2002;360:1914-1920 Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD.Arch Intern Med 2000;160:293-298

PULMONER ANJİOGRAFİ PE tanısı için gold standart tanı yöntemi Thorax 2003;58:470- 484 Kearon C. Can Med Ass J 2003;168:183-194 Fedullo PF, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-1256 Sensitivitesi %98, spesifikliği %95-98 Yan etkiler, Teknik güçlükler Noninvaziv testler yeterli olmadığında veya ağır semptomları olan hastalarda tanıya ulaşmada veya tedavinin kontraindike olduğu durumlarda

PULMONER EMBOLİ TANISINA ULAŞILAN DURUMLAR Pozitif pulmoner anjiografi Pozitif spiral CT anjiografi PE ile uyumlu perfüzyon sintigrafisi + klinik olarak yüksek\orta olasılıklı PE Yüksek olasılıklı V\Q sin + klinik olarak yüksek\orta olasılıklı PE Pozitif EKO + klinik olarak yüksek olasılıklı PE

PULMONER EMBOLİ TANISININ DIŞLANDIĞI DURUMLAR Negatif pulmoner anjiografi Negatif\normale yakın perfüzyon sintigrafisi Negatif spiral CT anjiografi + klinik olarak düşük olasılıklı PE Negatif D-Dimer+klinik olarak düşük olasılıklı PE

TEDAVİ MASİF PTE Önce trombolitik tedavi verilir Sonrasında antikoagulan tedaviye geçilir Trombolitik tedavi (Streptokinaz, doku plazminojen aktivatörü, Urokinaz) SUBMASİF PTE Antikoagulan tedavi Önce parenteral antikoagulan [heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), fondaparinuks] Sonra oral antikoagulan

TROMBOLİTİK TEDAVİ Streptokinaz Plazminojen ile bir kompleks oluştururak etki gösterir Uygulama dan 15-30 dakika önce premedikasyon (asetaminofen + prednizolon + anti-histaminik) Yükleme : 250.000 ünite intravenöz (30 dakika içinde) İdame : 100.000 ünite / saat (24 saat) Yan tesirleri : Kanama ve alerjik reaksiyonlar Son 6-12 ay içinde uygulandı ise verilemez.

TROMBOLİTİK TEDAVİ TPA Rekombinan Fibrine bağlanır Fibrinin plasminojene afinitesini artırır Plazminojen aktivasyonunu artırır İntravasküler fibrinolizis 100 mg (2 saat iv infüzyon) Plazma yarılanma süresi en kısa (2 – 6 dakika) Yan tesirleri : Kanama

TROMBOLİTİK TEDAVİ KESİN KONTRAENDİKASYON AKTİF MAJOR KANAMA İntrakranyal kanama Retroperitoneal kanama Toraks içi kanama (akciğer – plevra) Hemoglobinde > 2 gr / dL üzerinde düşmeye yol açan kanamalar

ANTİKOAGULAN TEDAVİ- DMAH Heparinin enzimatik veya kimyasal depolimerizasyonu sonucu elde edilir Antitrombin üzerinden etkili, Anti Xa aktivitesi heparinden 1000 misli daha güçlü Biyoyararlanımları daha iyi Plazma yarılanma süresi daha uzun günde 1-2 kez uygulama (SUBKUTAN) Sabit doz (monitorizasyona ihtiyaç yok *) Yan tesir : Kanama, trombositopeni (heparinden daha az)

ANTİKOAGULAN TEDAVİ- HEPARİN Terapötik indeksi çok dar Yakın monitorizasyon şart (APTT) Plazma yarılanma süresi 30 dakika- 3 saat Antitrombin üzerinden etkisini gösterir Endotel ve tormbositler ile etkileşir Sürekli iv infüzyon (vücut ağırlığı doz uygulaması) 80 U/kg bolüs, takiben 18 U/kg/saat infüzyon 4-6 saat sonra aPTT [Hedef aPTT (1.5-2.5 N)] Yan tesir: Kanama, trombositopeni

ANTİKOAGULAN TEDAVİ- FONDAPARİNUKS Sentetik pentasakkarid (heparinin antitrombine bağlantı yeri) Trombini inhibe etmeksizin antitrombin üzerinden anti-Xa aktivitesi Subkutan (günde bir kez) (monitorizasyon gereksiz) Vücut ağırlığı – doz (< 50 kg:5 mg, 50-100 kg:7.5 mg, >100 kg:10 mg Kontraendikasyon : Aktif kanama, Akut bakteriyel endokardit, gebelik, laktasyon , ağır böbrek yetmezliği Yan tesir: Kanama

ORAL ANTİKOAGULAN1 K vitaminine bağlı faktörlerin (II, VII, IX ve X) sentezi inhibe olur Varfarin en sık kullanılan ve en iyi bilineni Parenteral antikoagulan ile aynı anda veya sonra (ilk 72 saat) Parenteral antikoagulan ile en az 5 gün birlikte verilmeli + en az üst üste iki gün INR değeri 2-3 arasında olmalı

ORAL ANTİKOAGULAN2 Hedef değere ulaşıldıktan sonraki ilk ay haftada bir, ikinci ay iki haftada bir, Üçüncü aydan itibaren aylık İlaç etkileşimi çok fazla İdame doz değişken : Yaş, metabolizma, eşlik eden tedaviler, diet, hastalıklar Yan tesirleri : TERATOJENİK, kanama,karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, cilt nekrozu, alopesi,dermatit, ürtiker Kontraendikasyon: Aktif kanama, gebelik, protein C eksikliği

ANTİKOAGULASYON KESİN KONTRAENDİKASYON AKTİF MAJOR KANAMA İntrakranyal kanama Retroperitoneal kanama Toraks içi kanama (akciğer – plevra) Hemoglobinde > 2 gr / dL üzerinde düşmeye yol açan kanamalar

İNFERİOR VENA KAVA FİLTRESİ Antikoagulasyon kontraendikasyonu Antikoagulasyona rağmen rekürren PTE oluşumu Antikoagulasyona bağlı major kanama Masif PTE, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gibi pulmoner vasküler ağın ağır derecede etkilenmesi

FİLTRE