TİROİD KANSERLERİ Dr. İsmail YILMAZ Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş & Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı Kasım 2007, Adana

Epidemiyoloji Nodül görülme sıklığına karşın karsinom prevalansı düşüktür (1 yılda tüm yeni kanserlerin % 1’i) Endokrin kökenli kanserlerin % 92’si tiroid kaynaklıdır Tiroid kanser insidansı kabaca; nodülü olan erkeklerde, 30 yaşından genç ve 60 yaşından büyük olanlarda daha yüksektir Otopside rastlanan gizli tiroid kanseri % 10’dur

Epidemiyoloji Asemptomatik 100 kişiden 21’inde palpasyonla, 67’sinde USG ile nodül saptanmıştır Okul çağındaki çocuklarda bu oran % 2’dir Palpasyon>1cm, sintigrafi 0.5-1 cm arası, <4 mm ancak histopatoloji ile tespit edilir İyot eksikliği olan bölgelerdeki gebelerde nodül prevalansı yüksek bulunmuştur

Risk Faktörleri En sık suçlanan nedenler: Radyasyona maruz kalma (16.5 kat ve özellikle 19 yaş altında, < 2000 rad) İyot eksikliği (endemik guatr ile papiller ca arasında ilişki yokken folliküler ca ile sık) Genetik geçiş; papiller ve folliküler için Gardner sendromu (ailesel kolonik polipozis), Cowden sendromu (ailesel guatr ve cilt hamartomları), meme, böbrek, over, SSS malignansileri arasında ilişki tanımlanmıştır Diğerleri; erkek cins, genç yaş

Etyoloji Hashimato ve papiller ca sık birlikte iken, Graves’te sıklık tartışmalıdır Lenfomanın etyopatogenezinde kabul edilen görüş; hashimato tiroiditi, diğer lenfositik tiroiditler ve radyasyonun rolü kabul edilmektedir

Patoloji İçerdikleri hücre tipine göre üç majör guruba ayrılır: 1. Follikül hücrelerinden köken alan 2. C-hücre farklılaşmasından oluşan 3. Follikül ve C-hücre farklılaşmasından oluşan Follikül hücre gurubu (1) tüm olguların %95’ten fazlasını oluşturur

Patoloji 1. Primer tümörler A: Epitelyal: Follikül (diferansiye-papiller, folliküler, hurtle hücreli-, az diferansiye-insüler-), C-hücreli (medüller), F+C B: Sarkomlar (primer sarkom çok nadirdir) C: Lenfoma ve diğer hematopoetik neoplaziler D: Diğer (paragangliom, teratom, SCC, mukoepidermoid karsinom) 2. Sekonder tümörler (hematojen yol ile en sık MM’dur, diğerleri; AC, GİS, baş-boyun tm, meme, böbrek tm)

Klinik Öykü ve fizik muayene (yaş, cins, aile, iyot, radyasyon) Tiroid USG TFT İİAB (Dr. İ. Yılmaz ve ark. 2007, değerlendiriliyor) (td*=tahmin değeri) Kitlenin yeri Doğruluk (%) Duyarlılık (%) Özgünlük (%) Olumlu td* (%) Olumsuz td* (%) Tiroid (n=29) 75.9 81.8 85.7 94.7 60

Klinik Tiroid sintigrafisi Tanısal amaçlı L-tiroksin kullanılması (6-12 ay L-T4 ile supresyon yapılır, TSH baskılanarak benign nodülün küçülmesi beklenir ama küçülen nodülün malign olmadığını kanıtlamaz; taşiaritmi, osteopeni gibi sorunları vardır) Kalsitonin ve tiroglobulin düzeyleri Moleküler belirleyiciler: galektinler, telomeraz, tiroid peroksidaz, CD-26 umut vericidir…

Prognostik Etkenler İyi diferansiye tiroid kanserleri (İDTK=WDTC): Papiller, folliküler ve Hurtle hücreli kanserlere denir. Toplamın %85-90’ıdır İDTK için en sık kullanılan prognostik risk etkenleri: yaş (<50 kadın, <40 erkekte prognoz daha iyi), tiroid dışına yayılım, uzak met., boyut (> 4 yada 5 cm ► prognoz kötü, <1.5 cm ► iyi)

Prognostik Etkenler AGES Mayo 1987 AMES Lahey DAMES İsveç gurubu GAMES MSKCC MACIS Mayo 1993 Yaş DNA ploidi Grade Metastaz Ekstrakapsüler yayılım Rezeksiyonun tam olması Boyut Yayılım İnvazyon

Risk etkenleri ve prognozla ilişkisi Düşük Orta Yüksek Yaş <45 >45 Uzak met Mo M+ Tm boyutu T1, T2 (<4cm) T3, T4 (>4cm) Histoloji & Grade Papiller Folliküler ve/veya yüksek grade 5 yıllık ömür % 100 % 96 % 72 20 yıllık ömür % 99 % 85 % 57

Papiller Karsinom %79-85’i oluşturur Gençlerde görülür Sık ve erken lenfatik metastaz yapar Çocukların %80’i, erişkinlerin %20’sinde tanı anında N (+) dir Multisentrik olma riski %30-70’tir Gizli metastaz insidansı %50’dir En sık uzak metastaz AC ve kemiğe olur Yaş, cins, tümör boyutu ve yayılımı en önemli prognostik ölçütlerdir 10 yıllık yaşam %90-95’tir

Folliküler Karsinom %10-13’ü oluşturur İleri yaşta görülür Vasküler yolla AC, kemik ve karaciğere yayılır Lenfatik metastaz yalnızca %7’dir Prognoz papillere göre daha kötüdür Foliküler adenomdan ayrımı zordur, kapsüllüdür 10 yıllık yaşam %80-85’tir

Hurtle Hücreli Karsinom Tüm WDTC’lerin % 2 yada tüm FTC’lerin %15’ini oluşturur Foliküler karsinomun bir alt tipidir Oksifilik veya eozinofilik hücrelerden oluşur; bu hücrelere Hurtle yada Askanazy hücresi denir Bu hücrelerin işlevleri bilinmemektedir Foliküler karsinomdan daha agresiftir, çevre dokulara invazyon yapar, prognozu daha kötüdür

Medüller Karsinom %2-5’i oluşturur (yada %3-5) %20-25 kadarı aileseldir Parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır Bu nedenle kalsitonin üretir Hücreler glanda, gland dil kökünden aşağı inerken katılırlar Kalsitonin tanı ve takipte önemlidir Kapsülsüz, invaziv ve serttir

Medüller Karsinom Erken lenf nodu metastazı yapar Tanıda %50 hastada N (+) dir Prognoz papiller ve follikülerden daha kötü, anaplastikten daha iyidir 50 yaş üzeri, erkek, tanı anında metastazı olan ve MEN-IIB’de prognoz kötüdür 10 yıllık yaşam %65-80’dir

Medüller Karsinom MEN-IIA (Sipple Sendromu): tiroid medüller karsinom, feokromasitoma, hiperparatiroidizm MEN-IIB: tiroid medüller karsinom, feokromasitoma, mukozal nöromlar, ganglionöromlar, marfanoid görünüm MEN-II’ler kısaca “2C” olarak özetlenebilirler: calcitonine, catecholamines

Anaplastik Karsinom % 1-2 oranında görülür (yada % 2-5) Yaşlı ve kadınlarda fazladır Kapsülsüzdür, çok hızlı büyür, invazivdir Papiller & folliküler zemininden gelişebileceği gibi, tek başına da ortaya çıkabilir Cerrahi tavsiye edilmez çünkü erken nüks görülür Palyasyon amaçlı RT ve KT verilir, buna rağmen hastalar birkaç ayda ölürler 10 yıllık yaşam % 2-5’tir

Lenfoma Primer tiroid lenfoması tüm tiroid malignansilerinin %5-7’sini oluşturur Kadın / Erkek = 4 / 1 yada 8 / 1’dir Hashimato hastalığı hastaların % 80’inde daha önceden vardır. Bu hastalık lenfoma riskini 70 kat artırır Çoğu non-Hodgkin B hücrelidir Tiroid dışına yayılım esas prognostik faktördür 5 yıllık yaşam ortalaması %50’dir

Tiroid Kanserinde Cerrahi Tiroid beze yönelik minimal cerrahi girişim tiroid lobektomi ve istmusektomi olmalı, lob ve istmus kapsülü ile birlikte çıkarılmalıdır Aşağıdakiler artık kanser cerrahisinde uygulanmaması istenen yöntemlerdir: Subtotal: Lobun %90-95’i çıkarılır Near-total: Bir lob ve diğerinin %90-95’i

Tiroid Kanserinde Cerrahi İDTK’da birincil tedavi cerrahidir; hemitiroidektomi (lobektomi + istmusektomi) ve total tiroidektomi arasında farklı görüşler olsa da uygun olgu seçiminde (düşük yada yüksek risk gurubu gibi) doğru tedaviler olacaktır Burada total tiroidektominin en büyük üstünlüğü postop 131I ile ablasyon ve tiroglobulin ile takibe olanak tanımasıdır Eğer İİAB folliküler neoplazi gelirse güncel yaklaşımdaki total tiroidektomi eğilimi göz ardı edilmemelidir

Ablasyon Önceleri 50-75 mCi dozunda uygulamalar sık iken, en düşük 100 mCi’lik dozlar daha başarılı olmaya başlamış Rezidüel, rekürren, metastatik hastalıkta 100-200 mCi arasında değişen sabit doz uygulamaları kullanılır Erken dönemde 131I tedavisi alan hastalarda sağkalım süresi uzar

Boyun Ameliyat sırasında palpasyon çok önemli Bazıları doğrudan paratrakeal ve üst mediastinal nodları spesimene dahil eder Palpable adenopati varsa 2-5 selektif boyun diseksiyonu yapılmalıdır

Radyoterapi Çıkarılamayan ve 131I tutmayan tmlerde primer Tek başına 131I ile kontrol edilemeyen çok büyük tm Cerrahi+131I’a rağmen trakea, özefagus ve boyunda rezidü tm 131I tutsun tutmasın kemik met. Varlığı Beyin metastazı Yaşamsal organlara baskı yapan tm Vena kava superior sendromu Nüks tümörler Maksimum 131I sonrası nüks ve met.

Kemoterapi İDTK’inin tedavisinde cerrahi + 131I ilk seçenektir, KT her zaman başarılı sonuçlar vermez Medüller: Çok hızlı ilerleme gösteren olgularda kullanılması önerilir, bazı olgularda mdr-1 gen ekspresyonu nedeniyle kemorezistans görülür Anaplastik: Maksimum tm küçültülmesinin ardından KRT çok önemlidir (doksorubisin içeren KT ile hiperfraksiyone RT gibi)