EPİSTAKSİS DR.CİHAN DUMAN

Epistaksis ( burun kanaması ) genel-likle kendiliğinden veya müdahale ile duran bir kanama olmasına rağmen bazen de hayatı tehdit edici boyut-lara erişebilir.

Burun Vaskuler Anatomisi Burnun anatomik yapıları karotid arterin eksternal ve internal dalları tarafından kanlanmaktadır Eksternal karotid arter - İnternal maksiller arter * Desenden palatin arter * Sfenopalatin arter # Posterior septal dal # Posterior lateral dal - Fasial arter * Superior labial arter

İnternal karotid arter -Oftalmik arter *Anterior etmoidal arter *Posterior etmoidal arter

Desenden Palatin Arter Lateral nazal duvara kan sağlar Pterigopalatin kanaldan geçerek majör palatin foramenden çıkar Alveolar prosesin medialinden öne doğru uzanır İnsisiv foramenden geçerek anterior ve inferior nazal septuma ulaşır ve septal kanlanmaya katkıda bulunur

Sfenopalatin Arter Orta konkanın hemen arkasındaki sfenopalatin foramenden nazal kaviteye giriş yapar Alt ve orta konkalara, lateral nazal duvara kan sağlar Etmoidal arterler ile anastomoz yapar

11-Sfenopalatin Arter

Fasiyal Arter Üst dudak seviyesinde superior labial arter dalını verir Anterior nazal spinin hemen lateralinden burna giren bu arter anterior nazal septuma ve nazal tabana giden septal dal ve burun kanadına giden alar dal olmak üzere ikiye ayrılır Little bölgesinde Kiesselbach pleksusuna katılır

İnternal Karotid Arter Oftalmik arterin anterior ve posterior etmoidal arter dalları ile superior septum ve superior lateral nazal duvarın kanlanmasını sağlar

Etmoid Arter Posterior etmoid arter ( 3 ) üst konkanın ve ona bakan septal bölgenin kanlanmasını sağlar Anterior etmoidal arter medial ve lateral nazal duvarların 1/3 lük ön kısmına kan sağlar. Septal dalı Kiesselbach pleksusuna katılır

Kiesselbach Pleksusu Sfenopalatin arter, anterior etmoidal arter, major palatin arter ve superior labial arterler septumun ön kısmındaki Little bölgesinde Kiesselbach pleksusunu oluşturur Anterior epistaksislerin çoğu anterior nazal septumdaki Little bölgesinde bulunan Kiesselbach pleksusundan kaynaklanır

Etiyoloji 1- Lokal Sebepler Travma İnflamasyon Tümörler Septal Deformiteler Granülomatöz Hastalıklar Yabancı Cisim Krut oluşumu İklim ve Mevsimler Anevrizmalar

2- Sistemik Sebepler Kanama Diatezleri ( Trombasteni, Trombositopeni ) Herediter Hemorajik Telenjiektazi ( Osler-Rendu-Weber ) Vaskuler Faktörler ( DM, HT ) İdiopatik Koagülasyon Bozuklukarı: - Hemofili - İTP - Won Willebrand - Karaciğer Yet. - Alkol - Aspirin, vb. ilaçlar Diyet

Travma Epistaksis’ in en sık sebebidir. Nazal kemik veya diğer yüz kemik-lerinde fraktürler yol açabilir. Burun karıştırma veya burna yaban-cı cisim sokmada travma sayılabilir

Septal Patolojiler Septal deviasyonlar ve septumdaki spurlar Septal perforasyon -Septal cerrahi -Travma -Kokain kullanımı -Granülomatöz hastalıklar

Septal Deviasyon

Septal Kret + Septal Perforasyon

İnflamasyon Üst solunum yollarındaki infeksiyöz veya alerjik durumlarda burun mukozasının kan akımı artar. Hassaslaşan mukoza üzerine uygulanan travma ( burun temiz-leme) veya irritasyon kanamaya yol açabilir.

Tümörler Burun ve paranasal sinüs bening ve malign tümörleri epistaksisin önemli sebeplerinden biridir. Özellikle bir sebep bulunamayan tek-rarlayan epistak-sislerde mutlaka araştırılmalıdır.

Granulomatöz Hastalıklar (Wegener Gr. )

Hastanın Değerlendirilmesi Hızlı anamnez, Mevcut bir sistemik hastalığın varlığı: -Hipertansiyon, aterosklerotik kalp hastalığı, kronik alkolizm, koagülasyon bozukluğu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı Enfeksiyon veya cerrahi müdahale Travma varlığı Antikoagülan veya anti-agregan tedavi Diğer ilaçların kullanımı

TA ve KTA ölçülmesi Gerekirse sıvı replasmanı Laboratuar incelemeleri Tam kan sayımı,kan grubu tayini, PT, PTT, trombosit sayımı,kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, serum faktör VIII düzeyi

TANISAL YAKLAŞIM KANAMA YERİ SAPTANMASI 1. Anterior rinoskopi 2. Nazal endoskopi 3. Nazal anjiografi LABORATUAR TETKİKLERİ Hemogram, PT, aPTT, İNR, Kanama zamanı Radyolojik tetkikler ( Nazal grafi, BT, MR )

Anterior Rinoskopi Kanama yeri saptan-ması için yapılacak ilk işlemdir. Hem kanama odağının hem de diğer septal veya nasal patoloji-lerin saptanmasında kullanılabilir. Kanama odağının gör-ülebilmesi için yapılan pıhtı aspirasyonuna da olanak sağlar.

Nazal Endoskopi Rinoskop anteriorda saptanamayan kana-ma odaklarının bulun-masına olanak sağlar. Ayrıca posterior yerle-şimli herhangi bir lez-yonun ( tm, vaskulit, polip,vs.) görülebilme-si için gereklidir.

Angiografi Rutin muayene met-hodlarında saptana-mayan kanama odak-ları için endikedir. Görüntüleme sırasında tedavi amaçlı olarak embolizasyona olanak sağlaması diğer bir avatajıdır. İnvaziv bir method olduğundan az da olsa mortalite riski bulunmaktadır.

LABORATUAR TETKİKLERİ Kanamaya yol açabilecek sistemik hasta-lıkların veya lokal lezyonların teşhisinde kullanılırlar. Kan tetkiklerinde koagulopati veya trom-bositopeniye yol açan hastalıkların ayırıcı tanısına gidilebilir. Radyolojik tetkiklerde nazal fraktür veya nazal, paranazal sinüslerde ki yer kapla-yan lezyonlar ( tm, vs. ) saptanabilir

Tedavi Hastanın oturtularak sakinleştirilmesi Nazal kavitedeki pıhtıların temizlenmesi Trotter pozisyonunda burnun sıkılması Vazokonstrüktör+anestezikli pamuklu tampon Burun köküne ve enseye soğuk uygulama Kanama noktasının lokalizasyonu Kimyasal veya elektrokoterizasyon

Anterior veya posterior tampon İnatçı kanamalarda arter ligasyonu, anjiografi ile embolizasyon

Anterior Tampon Anterior kanamalarda anterior nazal tampon konulur Bayonet ile uzun şeritler halindeki gaz tamponlar,burun spekulumunun arasından direkt görüş altında nazal tabandan yukarıya doğru akordeon tarzında tabaka tabaka yerleştirilir

Heriki nazal kaviteye uygulanmalıdır Genellikle 48 saat burunda kalır Proflaktik antibioterapi başlanmalıdır

Posterior Nazal Tampon Kanamanın posterior kökenli olduğu durumlarda posterior tampon konulur Kullanılabilecek birkaç yöntem vardır -Foley kateter -Nazal balon kateter -Posterior + anterior tampon Posterior tampon konulan hasta muhakkak hospitalize edilmeli ve gözleme alınmalıdır Yerleştirildikten 48-72 saat sonra çıkartılır

Koterizasyon Kimyasal ya da elektriksel koterizasyon uygulanabilir Kimyasal koterizasyon, %50'lik gümüş nitrat (AgNO3) solüsyonuna batırılmış bir pamuklu çubuk veya katı AgNO3 çubuğu kullanılarak yapılabilir

Arter Ligasyonu Endikasyon; Konservatif yöntemlerin başarısızlığı Posterior nazal tamponun riskli olduğu durumlarda Pulmoner veya kardiyovasküler sorunu olanlarda Transfüzyon sorunu olanlarda

Ant./post. ethmoidal arter ligasyonu

Transnasal spheno-palatine arter ligasyonu

TEŞEKKÜRLER