Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pelvik organ prolapsus cerrahisinde hastanın beklentileri önceliğimiz olmalı mı? Dr. Canan Kabaca Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Ürogenital prolapsus Yaşamı tehdit edici değil ama önemli bir morbidite sebebi PTH prevelansı %37-49.6 Lawrence JM.Prevelance and co-occurence of PFDs in community-dwelling women. Obstet Gynecol 2008 Hayat kalitesini bozucu etkileri bilinmekte Cerrahi müdahale tedavi seçeneklerinden biri Hayat boyu pelvik taban disfonksiyonu nedeniyle - operasyon riski %11, - tekrar operasyon gereksinimi %29.2 Olsen AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997

Hastalıklar semptom ve bulgulara göre değerlendirip tedavi edilirler. Bu yaklaşım , PTH gibi hayat kalitesini bozan durumlarda uygun olmayabilir; çünkü semptom ve bulgular çok fazladır ve birbirleriyle uyumlu olmayabilir Hastalıklar semptom ve bulgulara göre değerlendirip tedavi edilirler Bu paradigm medikal acilvekanserler içinçok uyundur.çünkü hızlı teşhis ve tedavi hayatta kalmak için şarttır.

POP primer olarak hayat kalitesi hastalığıdır POP semptomları, POP evresi ile zayıf ilişkilidir. Ellerkmann LR. Correlation of symptom with location and severity of POP. Am J Obstet Gynecol 2001 POP hastalarının önemli bir oranı; * seksüel disfonksiyon * barsak disfonksiyon semptomları (kronik kabızlık) * yorgunluk gibi genel semptomlar ile başvurur POP hastalarının önemli bir oranı seksüel yada barsak disfonksiyon semptomları veya yorgunluk gibi genel semptomlar ile başvurur ki hepsi cerrahi ile çözüme ulaşmaz.

Semptomlar, semptomların şiddeti, hayat kalitesine etkileri ameliyat önce ve sonrasında bilinmesi önemlidir. Fakat bu “hastaya ait gerçekliğin” bir parçasıdır ve hedefi şaşırtabilir. BEKLENTİLER

Hasta Beklentinleri Anatomik düzelme, semptomların düzelmesi, hayat kalitesinde iyileşmeye rağmen hala hasta iyileşmemiş olabilir Karşılanmayan beklentiler operasyon sonrası hasta memnuniyetsizliği ile sonuçlanır. Operasyon sadece hayat kalitesini iyileştirmek için yapılıyorsa, Hasta Beklentileri özellikle önemli. Sonuçta «iyileşme» konsepti görecelidir.

İyileşme (Kür) nedir? Objektif ölçümler operasyon sonuçları değerlendirmek için yeterli değil Ürogenital sistemin anatomik restorasyonunu başarı ile gerçekleştirmek postop. yeni üriner-seksüel-barsak disfonksiyonu semptomu ortaya çıkıyorsa sonuç «kür» olarak değerlendirilmez. Hasta ve doktor sonuçları farklı açıdan değerlendirirken, memnuniyet sonucuda farklı olmaktadır. Hastanın kişisel beklentileri karşılanmadan, onun hayat kalitesini bozan spesifik semptom iyileştirilmezse “kür” tanımı eksik kalmaktadır.

Hastanın Rolü Son yıllarda, Cerrahi başarıyı değerlendirmede ; hastanın rolü artmakta yaşam kalitesi ve hasta beklentileri önem kazanmaktadır. Hayat kalitesi anketleri; * pelvik taban fonksiyonlarını içeren çok çeşitli faktörler içersede, * tedavi seçim ve hasta memnuniyetini etkileyecek hastaya özel beklentileri içermeyebilir

4. Boyut Hasta beklentilerine göre, pelvik taban disfonksiyonu değerlendirilmek ve tedavi hedeflemek « 4. boyut» hedef olarak adlandırılabilir. Tedavi hedefleri 1. Fizik bulgular – Anatomik düzeltme 2. Semptomlar - İyileştirilmesi 3. Hayat kalitesi- Düzeltilmesi 4. Hasta beklentileri - Karşılanması Lowenstein L. Patient selected goals: the fourth dimension in assessment of pelvik floor disorders. Int Urogynecol J. 2008 1 ve 2 cerrahi sonuçları değerlendirmek için yetersiz. Hastalığa spesifik QoL anketleri daha hasta-oriente. Fakat kişisel semptomları ve beklenti, hedefleri göstermede sensitif değil Geleneksel tedaviler anatomiyi düzeltmek,cerrahi, medikal, davranışsal semptom kontrolüne dayanır. Bu yaklaşımların etkinliği hayat kalitesindeki değişiklikleri değerlendiren metodlara dayandırılır. Hastanın beklentileri, hastanın belirlediği hedefler, pelvik taban disfonksiyonlarının değerlendirilmesi ve sonuçlarının değerlendirilmesinde önemli bir ilgi alanı olmakta.

Hangi sonuç göstergesi daha önemli ??? 1. Objektif sonuç ölçümleri (POP-Q sistem, ürodinami) 2. Subjektif ölçümler Klinisyenin değerlendirmeleri ile hastanın değerlendirmeleri arasında fikir ayrılığı sıklıkla olmakta Klinisyenlerin pelvik taban disfonksiyonunun kadın hayatındaki etkilerini hafife alma eğilimi var ama cerrahi sonuçları değerlendirirken daha iyimser . Srikrishna S. Is there a discrepancy between patient and physician quality life evaluation in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Geleneksel olarak Objektif sonuç ölçümleri Hastalığa özgü hayat kalitesi değerlendirmeleri, hasta memnuniyeti ve tedavi sonrası objektif başarı ölçütlerininönüne geçti. Hangi sonuç göstergesi daha önemli ---görüş birliği yok Klinisyenin değerlendirmeleri ile hastanın değerlendirmeleri arasında fikir ayrılığı sıklıkla olmakta Önceki çalışmalar klinisyenlerin pelvik taban disfonksiyonunun kadın hayatındaki etkilerini hafife alma eğilimi olduğunu ama cerrahi sonuçları değerlendirirken daha iyimser olduğunu göstermiştir

Hasta Beklentileri POP’ta Hasta Beklentilerini değerlendiren çok az sayıda çalışma var. Hasta beklentileri nedir? Nasıl değerlendirilir? Tedavi seçeneklerimizi etkiler mi?

Hasta Beklentileri Kişiseldir ve subjektiftir Hasta beklentileri * Önceki kişisel, arkadaş, akraba deneyimleri * Klinisyenin hastaya tutum ve deneyimi, ile şekillenmektedir. Kültürel, sosyal çevre, yaş, din ve yaşadığı yer hasta beklentilerini değiştirir.

Hasta Beklentileri Semptomların iyileşmesi- Bulgingden kurtulma, sürtünme ve rahatsızlıktan kurtulma ,defekasyon veya işeme sırasında elle ittirmeden kurtulma Fizik aktiviteye dönüş- Jimnastik,eksersiz,yürüyüş,ev ,bahçe işleri, mesleğe dönüş Sosyal aktiviteye dönüş- Aile ve arkadaşlarıyla dışarı çıkmak, dans etmek,tatile gitmek, Seksüel fonksiyonda iyileşme- Normal seksuel aktiviteye dönüş, daha sıkı bir vajina, seksüel tatminde iyileşme, ilişki sırasında rahat güvenli hissetmek Duygusal iyileşme- Vücut imajının düzelmesi, kendine güveni yeniden kazanma, yaşlı kokan kadın imajından kurtulma Diğer- kanser riskinin azalması, adet görmek istememe vb., postop ENDİŞE’ lerinin gerçekleşmemesi Tedavi için kabul edimiş hasta hedeflerini kategorize eden bir sistem yok

ENDİŞE (negatif beklentileri) Hasta endişeleri 1. Yeni semptomların oluşması (Occult UI ileri evre POP %36-80) 2. Nüks 3. Cerrahi komplikasyon 4. Cinsel yaşamının bozulması 5. Hayat tarzının değişmesi Beklenti ve endişeler cerrahi seçimi etkileyebilir. Operasyon öncesi belirlenen pozitif ve negatif hedeflere ulaşma, POP cerrahi sonuç değerlendirmelerinin bir parçası olmalı Lawndy SS. Between hope and fear: patient’s expectations prior to pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J 2011 (cinsel yaşamcerrahi sonrası 2yılda bariz iyileşmekte, POP birlikte SUI cerrahisivajinal duyarlılığı azaltmakta ama bu cinsel iyliği bomuyor.

Hasta Beklentileri Hasta beklentilerinin karşılanacağı motivasyonu ile opere olur. Bütün hasta beklentileri makul değil ve hepsi operasyonla karşılanamayabilir. Preoperatif periodda Gerçekçi ve Ulaşılabilir hedefler belirlenirse postoperatif memnuniyet artacaktır.

Gerçekçi Olmayan Hasta Beklentileri - Bel Ağrısı, - Urge inkontinans, Urgency, Frequency - Kabızlık Gerçekçi olmayan hasta beklentileri operasyon sonrası memnuniyetsizliğin en önemli sebeblerinden biri. Spesifik kişisel bir beklentinin, “gerçekçi olmasa” bile olsa, karşılanmaması objektif kür sonuçlarını gölgeleyebilir, hasta memnuniyeti düşebilir Preop danışmanlık, hasta beklentilerini belirlemek ve netleştirmek için esastır. Srikhishna S. A longitudinal study of patient and surgeon goal achievement 2 yaers after surgery following pelvic floor dysfunction surgery. BJOG 2010 Elkadry EA. Patient-selected goals: A new perspective on surgical outcome. Am J Obstet Gynecol 2003

Hasta Beklentileri Nasıl Değerlendirilir? Standardize, validite bir tekniğe ihtiyaç var. Hasta-merkezli hedefler kişiler arasında , kişilerin kendi içinde değişebilir * GAS (Hedefe Ulaşma Skalası) - kişisel hedeflere ulaşmayı değerlendiren bir metod.

GAS (Hedefe Ulaşma Skalası) GAS (goal attainment scaling) - Pelvik taban hastalıklarında kullanılmaya başlanmıştır Hullfish KL.Patient centered goalfor pelvic floor dysfunction surgery: long term follow –up. Am J Obstet 2004 GAS metodunda; hastanın hedefleri belirlenir. (-2 den +2’ye) 5 noktalı skala oluşturulur, ve Tedavi sonrası hedefinin ulaşdığı yer bu skalada hasta tarafından işaretlenir. Böylece ölçülebilir metrik ölçümler yapılabilir.

Hedefe Ulaşma Skalası HEDEFE ULAŞMA SKALASI diğer spesifik ölçütlerle ilişkilidir. POP-spesifik QoL anketleri ile anlamlı ilişkili Sonuçta hedefe ulaşma ne kadar fazla ise hayat kalitesinde artış da fazla Hasta beklentilerinin karşılanması; POP spesifik -QoL ve semptom distres durumu anketleriyle, ile anlamlı ilişkili (p<0.05) Bovbjerg VE. Patient-centered treatment goals for pelvic floor disorders: association with quality of life and patient satisfactions . Am J Obstet Gynecol 2009 HEDEFE ULAŞMA SKALASI ile hayat kalite ve semptom sıkıntı durumu birbirleriyle ilişkili olsa da özdeş değil. Birbirini tamamlayıcı, bağımsız subjektif tedavi başarısı ölçütleri

Hasta Beklentileri ve Hasta Semptomları POP hastaların en sık hedefi, semptom düzelmesi (%69) Hastanın semptomlarının şiddeti tedavi seçimini (operasyon/konservatif) etkilemiyor. Hastaların 1/3’ ünün semptom düzelmesi haricinde hedefi vardı. Bu grupta; daha fazla oranda hasta konservatif tedavi seçmekte. Hastanın beklentileri tedavi seçimini etkiliyor Löwenstein L. Patient-selected goals: the fourth dimension in assessment of pelvicfloor disorders. Int Urogynecol J .2008

Hasta beklentileri vs Objektif kür Hasta beklentilerinin karşılanma oranı %91. Objektif kür %90. Rekonstrüktif cerrahi sonrası hasta memnuniyeti, hastanın belirlediği hedeflere ulaşma ile yüksek derecede orantılı iken POP’ ta Objektif kür hasta memnuniyeti ile ilişkili bulunmadı (p=.14). Hasta memnuniyeti objektif kürden çok hastanın ifade ettiği hedeflere ulaşmadan etkilenir. Elkadry EA. Patient selected goals: A new perspective on surgical outcome. Am J Obstet Gynecol 2003.

Cerrahın Beklentileri CERRAH HEDEFLERİ Anatomik restorasyon Fonksiyonel iyileşme Yeni semptomların (mesane/barsak) çıkmaması Seksüel fonksiyonlarda iyileşme Uzun süreli kür Hayat kalitesinde iyileşme Cerrahın operasyon seçimi arkasındaki neden anlaşılır ve Operasyon seçiminde motivasyon sağlamakta Anatomik restorasyon ve fonksyonel iyileşme hedeflerinde daha yüksek başarı , QoL Seksüel disfonksiyon Yeni semptomların ortaya çıkması Uzun dönem kür konularında daha düşük başarı

Cerrahın Beklentileri vs Hasta Beklentileri Hastada ortalama hedefe ulaşma oranı %85.6 Cerrahın ortalama hedefe ulaşma oranı %89.6 Srikhishna S. A longitudinal study of patient and surgeon goal achievement 2 years after surgery following pelvic floor dysfunction surgery. BJOG 2010 POP hastalarında en sık bulgu bulging (sarkma); hastanın fizik, sosyal aktivitelerini azaltan, seksüel disfonksiyona neden olan en önemli sebep Anatomik restorasyon sağlandığında hasta beklentilerine ulaşma ve hayat kalitesinde iyileşme mümkün olacaktır Srikhihna 2010 cerrah ve hasta beklentilerini değerlendiren ve bu beklentilerin ne kadarının karşılandığını belirten ilk çalışma

Sonuç -1 Pelvik taban hastalığı primer olarak hayat kalitesi hastalığıdır. Geleneksel doktor inancı; ciddi komplikasyon olmadan objektif kür en iyi postop başarıdır??? Geçerli değil Son yıllarda “kür” tanımı daha rijid oldu (kombine objektif ve subjektif kür oranları verilmekte) Hayat kalitesini bozan bir hastalık tedavi ediliyorsa, hastanın yaşam kalitesi algısı ve operasyondan beklentileri hasta memnuniyetini etkiler Hastanın kişisel beklentileri karşılanmazsa, “kür” tam değildir

Sonuç 2 Cerrahi sonuç araştırmaları; 1- Objektif Sonuçlar 2- hasta memnuniyeti ve semptom iyileşmesi 3- hastalık spesifik hayat kalitesi ölçekleri 4- bireysel hasta hedef ve beklentileri verilerek yapılmalı.

Sonuç-3 Tedaviden hasta memnuniyeti hasta beklentilerinin tamamen gerçekleşmesi ile ilgilidir. Spesifik kişisel bir beklentinin, “gerçekçi olmasa” bile olsa, karşılanmaması objektif kür sonuçlarını gölgeleyebilir, hasta memnuniyeti düşebilir Bu beklentilerin realistik olması hasta ve doktorun birlikte onay verdiği beklentiler olmasına gayret edilmeli

Sonuç 4 Preop danışmanlıkta hasta beklentilerini öğrenmek ve geçici komplikasyonlar ile yan etkiler anlatılması gerekir. Ameliyattan beklenen ve beklenmeyen bulguların net yazıldığı, tıbbi dilin kullanılmadığı, onam formlarının önemi açıktır Gerçekçi olmayan beklentileride ısrarcı olan hastalarda ;eğer operasyon hayat kalitesi için planlanıyorsa, operasyondan uzaklaşmakta fayda var.

Sonuç Hastanın kişisel beklentilerinin bilinmesi hastayı daha ileri değerlendirmeyi ve uygun tedavi planı seçilmesini sağlar ve hasta memnuniyetini iyileştirir.

GERÇEKLEŞMEYEN BEKLENTİLER İÇİN YASTAYIZ