Kronik Böbrek Yetmezliği Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ (KBY) Böbrek fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak bozulmasıdır. İki farklı zamanda ve 3 ay aralıklarla yapılan ölçümlerle GFR <60 ml/dk olması. GFR ne olursa olsun altta yatan bir morfolojik veya fonksiyonel böbrek hastalığı da KBH olarak tanımlanır (örn: nefrotik sendromlu ve GFR 120 ml/dk olan hasta evre 1 KBH’sıdır.

Kronik Böbrek Yetmezliği Etyolojileri (USRDS) ETİYOLOJİ 1994 2000 Diabetes mellitus %30,6 %44,8 Hipertansiyon %26,5 %27,6 Glomerülonefrit %13,6 %8,7 Kistik böbrek hast. %5,4 %2,1 Diğer böbrek hast. %20,5 %18

Hemodiyaliz Hastalarında Primer Böbrek Hastalıkları - Türkiye 2009 %

ABY ve KBY Ayırımı Noktüri Anemi Hipokalsemi Hiperparatiroidi Atrofik böbrekler

Böbrek boyutlarını küçültmeden KBY yapan hastalıklar: Diyabet Multiple miyeloma Amiloidoz Polikistik böbrek hastalığı Skleroderma Postobstrüktif renal yetmezlik

Nefrotoksik Ajan Kullanımından Kaçınılması Nonsteroidal anti-inflammatuar ilaçlar Vancomycin Aminoglikozitler

KBY’nin İlerlemesinin Yavaşlatılması Primer hastalığın takibi İyi KB kontrolü KB değerleri İlaç seçimi Proteinürinin kontrolü Hiperlipidemi tedavisi Bikarbonat Obesite Allopurinol

Altta Yatan Hastalığın Tedavisi

KBY KOMPLİKASYONLARI Su ve Sodyum Metabolizması Na ve su retansiyonu olur (dilüsyonel hiponatremi) Hipertansiyon gelişebilir ve KBY yi ağırlaştırır Fazla su alımı + tuzsuz diyetle hiponatremi Tuz kısıtlaması + Loop diüretikleri ana tx GFR < 5-10 ml/dk olduğunda diüretikler etkisiz KBY de böbrekler Na’u tamamen tutamaz ve çoğunlukla idrarda Na kaçağı görülür (hipovolemik hiponatremi) KBY + dehidratasyonda tipik prerenal idrar bulguları beklenmez, UNa > 20 meq/L dir

KBY KOMPLİKASYONLARI Potasyum Metabolizması Bozuklukları KBY de barsaklardan K+ atılımı artar GFR < 5 – 10 ml/dk olunca hiperkalemi gelişir Konstipasyon, metabolik asidoz, beta bloker, NSAID, ACE inhibitörleri hiperkalemi riskini arttırır Metabolik Asidoz KBY hastalarında amonyagenez bozulur, amonia (NH3 üretilemez) Ancak idrarı asidifiye edebilirler

Asit – baz dengesi bozuklukları (devam) KBY KOMPLİKASYONLARI Asit – baz dengesi bozuklukları (devam) GFR 20-30 ml/dk: normal anyon gap M asidoz Diyabetik Nefropati ve İnterstisyel nefritlerde Hiperkalemik Hiperkloremik M asidoz (Tip 4 RTA veya hiporeninenik hipoaldosteronizm) Hiperkalemi tedavi edilince asidoz da düzelir GFR < 5 ml/dk olunca asit sekresyonu azalır ve artmış anyon gaplı M asidoz gelişir

Kemik hastalıkları, Kalsiyum – Fosfor dengesi KBY KOMPLİKASYONLARI Kemik hastalıkları, Kalsiyum – Fosfor dengesi 2 majör kemik hastalığı gelişir Yüksek PTH + Yüksek kemik döngüsü Sekonder hiperparatiroidizm Osteitis Fibroza Normal-düşük PTH + Düşük kemik döngüsü Osteomalazi Adinamik kemik hastalığı

KBY’de Fosfat Alımı ile Sekonder HPT’nin İlişkisi Normal diyet Düşük P diyet Slatopolsky, Caglar, J Clin Invest, 1971

Fosfat Retansiyonunun Etkileri PTH sekresyonu 

Kalsitriol ve Sekonder Hiperparatiroidizm Direkt etki İndirekt etki İntestinal Ca absorbsiyonu  PTH nın kemikteki kalsemik etkisine direnç PTH gen kopyalanması  Paratiroid VDR  Paratiroid hücre proliferasyonu  Ca algılayan reseptör sayısı  Ca aracılığı ile PTH supresyon eşiği  Paratiroid fonksiyon bozukluğu Hipokalsemi HİPERPARATİROİDİZM

Renal Osteodistrofide Oluşan İskelet Anormallikleri Adinamik kemik hastalığı Osteomalazi Osteitis fibroza Normal Hafif Bileşik Hiperparatiroidizm Yüksek dönüşümlü Kalsitriol, kalsiyum Düşük dönüşümlü Alüminyum

Düşük döngülü kemik hastalıkları Osteoklast ve osteoblast sayısında azalma, Osteoblast aktivitesinde azalma olur Osteomalazi: mineralize edilememiş kemik matriksinde artış, osteoid volümünde artış Sebepleri: Vit D yetmezliği, Metabolik asidoz, Alüminyum depolanması Adinamik Kemik Hastalığı: kemik volüm ve mineralizasyonunda azalma Aşırı Kalsitriol tedavisi ile PTH baskılanması sonucu gelişir, nadiren alüminyum

Hemodiyaliz Hastalarında Renal Osteodistrofi Comprehensive Clin Nephrol, 2003

Diyaliz Tedavisi Görmeyen Kronik Böbrek Hastalarında Renal Osteodistrofi 84 hasta, 54.2 ± 12.1 yaş Tüm hastalara biyopsi 59 hasta Ca karbonat kullanıyor D vitamini kullanan hasta yok Spasovski, NDT, 2003

Sekonder PTH ve Osteitis fibroza tedavi Kalsiflaksis: cilt, damar ve yumuşak dokularda kalsiyum-fosfat birikmesi Cilt ve ekstremitelerde nekroza yolaçabilir Sekonder PTH ve Osteitis fibroza tedavi Fosfor düzeyini düşürücü yöntemler Düşük fosforlu diyet Kalsiyum karbonat, Kalsiyum asetat Sevelamer: hiper kalsemi yapmadan PO4ü bağlar (Özellikle CaxP ≥ 55 olduğunda önerilir). Oral-IV Kalsitriol Alüminyum içeren preparatlardan kaçınılmalı

Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi Evre 3 ve 4 KBH’ da, serum fosfor düzeyleri 2.7 mg/dL nin üzerinde olmalı* ve 4.6 mg/dL yi geçmemelidir** Evre 5 KBH’ lı hastalarda ve hemodiyaliz yada periton diyalizi ile tedavi edilmekte olan hastalarda serum fosfor düzeyleri 3.5 - 5.5 mg/dL arasında olmalıdır* * KANIT ** GÖRÜŞ

Diyette Fosfor Kısıtlaması Evre 3 ve 4 KBH’ da serum fosforu >4.6 mg/dL**, Evre 5 KBH da >5.5 mg/dL’ nin* üzerindeyse diyetteki fosfor alımı 800-1000 mg/gün olarak kısıtlanmalıdır (diyet ile alınan protein miktarı ayarlanmış) * KANIT ** GÖRÜŞ

Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı Evre 5 KBH da: Hem kalsiyum tuzları hem de diğer non-kalsiyum, nonaluminyum ve nonmagnesyum fosfat bağlayıcı ajanlar (sevelamer gibi) serum fosforunu düşürmede etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler** Kalsiyum tuzları yada diğer fosfat bağlayıcılarının kullanımına rağmen hiperfosfotemik kalan (>5.5 mg/dL) diyaliz hastalarında kombinasyon tedavisi kullanılmalıdır ** Kalsiyum tuzlarının kullanıldığı durumlarda verilen elementer kalsiyum miktarı 1500 mg/gün ü geçmemelidir**, diyetle alım dahil elementer kalsiyum alımı 2000 mg/gün’ü geçmemelidir Hiperkalsemik (düzeltilmiş Ca> 10.2 mg/dL) veya takip eden 2 plasma PTH ölçümü <150 pg / mL olan hastalarda kalsiyum tuzları kullanılmamalıdır * Nonkalsiyum fosfat bağlayıcıları ciddi vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonu olan hastalarda tercih edilmelidir** Serum fosforu >7 mg/dL olan hastalarda kısa süreli (4 hafta) bir kereye mahsus aluminyum tuzları kullanılabilir ve ardından tekrar diğer fosfat bağlayıcılara geçilmelidir**. Bu hastalarda daha sık diyaliz ek olarak düşünülmelidir*. * KANIT ** GÖRÜŞ

KBH’ Da VİTAMİN-D TEDAVİSİ: (1) Evre 3-4 KBH Aktif oral vitamin D tedavisi plazma i-PTH düzeyi böbrek hastalığının evresine uygun hedeflenen düzeyin üzerindeyse ve serum 25(OH)-vitamin D düzeyi >30 ng/mL ise endikedir*. Başlangıç dozları: Plazma PTH serum-Ca serum- P Oral Kalsitriol Oral alfakalsidol Oral doksekalsiferol >70 (Evre3) >110 (Evre 4) <9.5 <4.6 0.25 mikrogr/gün 0.25 mikrogr 3x/hafta Aktif vitamin D tedavisi serum düzeltilmiş Ca düzeyi <9.5 mg/dL ise ve fosfor düzeyi <4.6 mg/dL ise başlanmalıdır** Hızla bozulan renal fonksiyonlar varlığı durumunda veya medikasyonlara ve izleme uyum göstermeyen hastalarda vitamin D preparatları reçete edilmemelidir**

KBH DA VİTAMİN D TEDAVİSİ: (2) Evre 3-4 KBH (Devam) Vitamin D Tedavisi Süresince, Serum Ca Ve Fosfor Düzeyleri Tedavinin Başlangıcından Sonraki İlk 3 Ayda Ayda 1, Daha Sonra Her 3 Ayda Bir İzlenmelidir. Plazma PTH Düzeyleri İlk 6 Ayda En Az 3 Ayda 1, Daha Sonrada 3 Ayda 1 İzlenmelidir ** Vitamin D Tedavisinde Doz Ayarlaması Aşağıdaki Öneriler Doğrultusunda Yapılabilir: İ-pth Düzeyi Eğer Hedef Düzeyin Altına Düşerse İ-pth Düzeyi Hedef Düzeylere Çıkana Kadar Kesilmeli Ardından Yarı Yarıya Doz Azaltılarak Tedaviye Yeniden Başlanmalıdır. Eğer En Düşük Doz Kullanılmaktaysa Tedavi Gün-aşırı Uygulamaya Dönüştürülebilir** Düzeltilmiş Serum Ca Düzeyi 9.5 Mg/Dl Yi Geçerse, Aktif Vitamin D Tedavisi Serum Ca <9.5 Mg/Dl Olana Kadar Kesilmeli, Daha Sonra Yarı Dozda Başlanmalı. Eğer En Düşük Günlük Doz Kullanılıyorsa Gün Aşırı Tedaviye Geçilebilir** Eğer Serum Fosfor Düzeyi >4.6 Mg/Dl İse Aktif Vitamin D Tedavisine Ara Verilmeli, Serum Fosforu 4.6 Mg/Dl Nin Altına Düşünceye Kadar Fosfor Bağlayıcı Tedaviye Başlanmalı Yada Dozu Arttırılmalı Ve Ardından Önceki Aktif Vitamin D Dozuyla Tedaviye Yeniden Başlanmalı** * KANIT ** GÖRÜŞ

Evre-5 KBH’da Vitamin D Tedavisi: (1)

Evre-5 KBH’da Vitamin D Tedavisi: (2)

Kardiyovasküler komplikasyonlar Kby Komplikasyonları Kardiyovasküler komplikasyonlar KBY hastalarında mortalitenin en sık sebebi Atheroskleroz İskemik kalp hastalığı Hipertansiyon (en sık komplikasyon) Sol ventrikül hipertrofisi Konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem Üremik Perikardit

Hematolojik komplikasyonlar Anemi KBY Komplikasyonları Hematolojik komplikasyonlar Anemi Normositer normokromik EPO üretimindeki azalma (en sık) Üremik toksinlerin kemik iliğini baskılaması Folik asit yetmezliği Demir eksikliği Eritrosit ömründe kısalma Akut-kronik inflamasyon Alüminyum toksisitesi Kanamalar

Renal Anemi İnflamasyon EPO eksikliği Demir eksikliği ANEMİ Malnutrisyon Hiperparatiroidizm Kan kayıpları Al birikimi

Anemi Tanısı a. Aneminin derecesi ve türü Hemoglobin tayini Eritrosit indeksleri (MCV ve MCH) Retikülosit sayımı b. Demir depoları ve ulaşılabilir fonksiyonel demir : Ferritin Transferrin saturasyonu TS = (serum Fe / TDBK) x100 hipokromik eritrosit yüzdesi retikülosit Hb içeriği c. C-reaktif protein (CRP) Değiştirilmiş EBPG, NDT 2004;19 Suppl 2:ii2

Anemi Tanısı-devam d. Diğer Gaitada gizli kan Serum B12 ve eritrosit folat konsantrasyonu İntakt PTH Serum aluminyum düzeyi Tiroid testleri Hemoliz testleri Hb elektroforezi ve kemik iliği incelemesi Değiştirilmiş EBPG, NDT 2004;19 Suppl 2:ii2

Ne Zaman Epo Eksikliği Ortaya Çıkar ? K-DOQI, Am J Kidney Dis 39 (2) [suppl 1]: 1-246, 2002

Renal anemi tedavisinde hedef Hb > 11 g/dl olmalı, ancak normal düzeylere getirilmemelidir.

Anemi tedavisi Kanama Bozuklukları Epoetin alfa Demir tedavisi, Vit B12, Folik asit Kanama Bozuklukları Trombosit fonksiyon bozuklukları Adhezyon ve agregasyon bozuklukları Trombosit faktör 3 aktivitesinde bozukluk Won Willebrand hastalığı Kanama zamanında uzama Protrombin tüketiminde bozukluklar Nefrotik sendromda tromboembolik olaylar

Renal Anemide Epo Direnci Demir eksikliği İnfeksiyon / inflamasyon Alüminyum fazlalığı Sekonder hiperparatiroidi Malnütrisyon Folik asit ve B12 eksikliği Hemoglobinopatiler ACE inhibitörü ve/veya ARB tedavisi Yetersiz diyaliz NDT 1999;14(Suppl 5):25

Anemi Tedavisinde Hedefler Hemoglobin > 11 g / dl Hct > % 33 Ferritin > 100 g / l Transferrin sat. > % 20 Hipokromik erit. < % 10 optimum serum ferritin : 200-500 g/l hipokromik eritrosit : <%2.5 (TS : %30 - 40)

Renal anemi tedavisinde İV demir tedavisi oral tedaviye üstündür Epo gereksinimini azaltır

Fonksiyonel Demir Eksikliği “ Yeterli depo demiri olmasına rağmen, artmış eritropoez ihtiyacını karşılamak için yeterince demir teminindeki eksiklik” Kemik iliğine transferrine bağlı demir sunulması yetersiz Serum Ferritin normal / yüksek, transferrin saturasyonu düşük Hipokromik eritrosit (MCHC < 28 g / dl) oranı normalde < %2.5, Demir depolarının yeterli olmasına rağmen, hipokromik eritrosit > %10 ise fonksiyonel Fe eksikliği

Nöromüsküler komplikasyonlar Periferal nöropati: Duyu veya motor KBY KOMPLİKASYONLARI Nöromüsküler komplikasyonlar Periferal nöropati: Duyu veya motor Huzursuz ayak sendromu Otonomik nöropati Postüral hipotansiyon, ishal, mide boşalmasında gecikme Santral nöropati: hafıza, konsantrasyon ve uyku bozuklukları, konvülsiyon Nöromüsküler irritabilite, hıçkırık, kramplar, kas seyirmesi, asteriks, myoklonus, korea

KBY KOMPLİKASYONLARI Gastrointestinal komplikasyonlar Üremik fetor Gastritis Mukozal ülserasyonlar Divertikülozis (polikistik böbrek vakalarında) Pankreatit Bulantı, kusma, hıçkırık (MSS kökenli)

Endokrin komplikasyonlar Sekonder hiperparatiroidizm Hiperprolaktinemi KBY KOMPLİKASYONLARI Endokrin komplikasyonlar Sekonder hiperparatiroidizm Hiperprolaktinemi Glukoz metabolizması bozuklukları İnsülin böbrek klerensi azalır, ancak insüline karşı cevap azalmıştır, metformin kontrendike Kadınlarda östrojen düşüklüğü, amenore Erkeklerde oligospermi, impotans, germinal hücre dizplazisi, düşük testosteron düzeyi Glukagon, kortizol ve gonadotropin düzeyleri ↑ T3 ve T4 tiroid hormon yanıtında azalma

Dermatolojik komplikasyonlar Üremik pruritis (diyalize dirençli) KBY KOMPLİKASYONLARI Dermatolojik komplikasyonlar Üremik pruritis (diyalize dirençli) Kalsiyum fosfat birikmesi, Sekonder PTH ↑ Ürokrom: üremik metabolitlerin ciltte birikmesi, ciltte sarı pigmentasyon İnfeksiyöz Komplikasyonlar KBY de ikinci en sık mortalite nedeni Hücresel–hümoral immünitede zayıflık sonucu infeksiyonlara yatkınlık

HEMODİYALİZ ENDİKASYONLARI Serum kreatinin ≥ 8mg/dl veya Kr klerens ≤ 10 Diyabetiklerde ≤ 15 mldk Perikardit Üremik nöropati Ensefalopati Medikal tx’ye yanıt vermeyen bulantı – kusma Müsküler irritabilite Medikal tx’ye yanıtsız sıvı–elektrolit bozukluğu (hipervolemi, hiperkalemi, metabolik asidoz) Protein-enerji malnütrisyon

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE HAZIRLIK AVF açılması SAPD kateteri takılması Preemptif Transplantasyon

Teşekkürler