GASTROİNTESTİNAL POLİPLER Doç. Dr. Tamer Akça

KOLOREKTAL POLİPLER Gastrointestinal Polipler

gastrointestinal poliplerin en sık görüldüğü yer dokunun lümen doğru çıkıntı gösteren kitleleri saplı -sapsız (sesil) doğumsal - edinsel benign - malign mukozal – submukozal - musküler histolojik tanı yoksa “polip” makroskopik ifade Gastrointestinal Polipler

On colonoscopy, a sessile polyp is seen above

Kolorektal Poliplerin Histolojik Sınıflandırması Neoplastik mukozal polipler Benign (Adenom) tübüler tübülovillöz villöz Malign (karsinoma) noninvaziv in situ intramukozal invaziv Non-neoplastik mukozal polipler Hiperplastik polip (metaplastik) Normal epitel (polipoid konfigürasyon) Jüvenil polip (retansiyon polipi) Peutz-Jeghers Enflamatuvar polipler enflamatuvar barsak hastalığı bakteriyel enfeksiyonlar veya amebiyazis şistozomoiazis Submukozal lezyonlar Kolitis kistika (cystica) profunda Pnömatozis kistoides intestinalis Lenfoid polipler (benign ve malign) Lipomlar Karsinoid tümörler Metastatik neoplaziler Diğer seyrek lezyonlar Gastrointestinal Polipler

genel popülasyonda tahmini %9-60 adenomaların görülme yaşı 55 kolorektal kanserlerde görülme yaşı 60-65 adenomaların %50’si sigmoid ve rektumda düzgün adenomlar (flat adenoma) endoskopik olarak mukoza yüzeyinden hafif kabarık şekilde görülür Gastrointestinal Polipler

Adenoma adenomalar premalign kolonu alınmadığı taktirde FAP’lı bireyler genç yaşta kanser nedeniyle kaybedilmekte kimyasal karsinojenler deney hayvanlarının kolonlarında rastgele olarak adenoma veya karsinomaya neden olmakta adenomların rutin olarak alınması rektumda daha sonra gelişen kanser sıklığını azaltmakta adenomalar ve karsinomalar yaşla birlikte artar kolonda dağılımı benzer >5 adenomatöz polip varlığında %25 senkron kolon kanseri Gastrointestinal Polipler

Adenoma adenoma malign potansiyeli büyüklüğüne, büyüme özelliklerine ve epitel atipisinin derecesine <1 cm. adenomada kanser sıklığı <%1 1-2 cm. lezyonlarda %10 >2 cm lezyonlarda >%45 tübüler adenom en sık görülen grup; malignite riski %5 tübülovillöz grupta %22 villöz adenom en az görülen grup; %40 epitel displazinin artması ile maligniteye dönüşüm potansiyeli de artmakta sesil lezyonların saplı olanlara göre malignite potansiyeli daha fazla malign şekle dönüşme en az 5 yıl, ama genellikle 10-15 yıl Gastrointestinal Polipler

A small adenomatous polyp (tubular adenoma) is seen here A small adenomatous polyp (tubular adenoma) is seen here. This lesion is called a "tubular adenoma" because of the rounded nature of the neoplastic glands that form it. It has smooth surfaces and is discreet. Such lesions are common in adults. Small ones are virtually always benign. Those larger than 2 cm carry a much greater risk for development of a carcinoma, having collected mutations in APC, DCC, K-ras, and p53 genes

The colonoscopic appearance of rectal polyps that proved to be tubular adenomas are seen above

This small adenomatous polyp (tubular adenoma) on a small stalk is seen microscopically to have more crowded, disorganized glands than the normal underlying colonic mucosa. Goblet cells are less numerous and the cells lining the glands of the polyp have hyperchromatic nuclei. However, it is still well-differentiated and circumscribed, without invasion of the stalk, and is benign.

Two colonoscopic views of a small polyp that proved to be a tubular adenoma is seen above

This adenomatous polyp has a hemorrhagic surface (which is why they may first be detected with stool occult blood screening) and a long narrow stalk. The size of this polyp--above 2 cm--makes the possibility of malignancy more likely, but this polyp proved to be benign.

Here are multiple adenomatous polyps of the cecum Here are multiple adenomatous polyps of the cecum. A small portion of terminal ileum appears at the right.

The gross appearance of a villous adenoma is shown above the surface at the left, and in cross section at the right. Note that this type of adenoma is sessile, rather than pedunculated, and larger than a tubular adenoma (adenomatous polyp). A villous adenoma averages several centimeters in diameter, and may be up to 10 cm.

This is an adenocarcinoma arising in a villous adenoma This is an adenocarcinoma arising in a villous adenoma. The surface of the neoplasm is polypoid and reddish pink. Hemorrhage from the surface of the tumor creates a guaiac positive stool. This neoplasm was located in the sigmoid colon, just out of reach of digital examination, but easily visualized with sigmoidoscopy.

Adenoma-Karsinoma Dönüşümü FAP geni ya da APC geni 5. kromozomda APC proteininin normal fonksiyonu apoptozisin gerçekleşmesini sağlamak APC proteini; sitozolik nükleik β-katenin ile bağlanır β-katenin; hücre adezyonu, sinyal ve proliferasyonda bağlanma fosforilasyon ve β-kateninin etkisinin azaltılmasına yol açar hücre proliferasyonu önlenir Gastrointestinal Polipler

Adenoma-Karsinoma Dönüşümü mutasyon ile stop kodon oluşur APC gen proteini ile β-kateninin birleşmemesi hücre içinde β-katenin artışı β-katenin; hücre adezyonu, sinyal ve proliferasyonda nükleer proteinlere bağlanır hücre proliferasyonu transkripsiyon faktör-4’ün aktivasyonu Gastrointestinal Polipler

Adenoma-Karsinoma Dönüşümü FAP Varyantları APC gendeki mutasyon yeri ile korelasyon gösterirler FAP (AFAP-attenuated familial adenomatous polyposis) formu kolondaki polip sayısı 100’den az polip ve kanser gelişme yaşı FAP’a göre daha geç kanser gelişimi daha çok proksimal kolonda Gen ekspresyonu diğer organlarda da görülür pankreas kanseri vb Gastrointestinal Polipler

This is familial polyposis in which the mucosal surface of the colon is essentially a carpet of small adenomatous polyps. Of course, even though they are small now, there is a 100% risk over time for development of adenocarcinoma, so a total colectomy is done, generally before age 20.

Here is another example of polyposis with numerous small polyps covering the colonic mucosa. In this particular case, there were osteomas of the skull, a periampullary adenocarcinoma, and epidermal inclusion cysts. Thus, this is a case of Gardner's syndrome. As with familial adenomatous polyposis, the inheritance pattern is autosomal dominant.

Peutz-Jeghers Sendromu OD, mukokütanöz pigmentasyon ağız, burun, dudaklar, ağız mukozası, eller ve ayaklarda, perianal ve genital bölgelerde sindirim sistemi polipozisi hamartomatöz progresif ince barsak tıkanıklığı, invajinasyon midede, ince barsakta (en fazla) ve kolonda akut üst gastrointestinal sistem kanaması, kronik kanama ortalama teşhis yaşı 23-26 kolon, duodenum, jejunum ve ileum karsinomaları ailesel Peutz-Jeghers sendromunda sindirim sistemi ve diğer organ kanserleri sık mide ve pankreas kanseri (%39) over kanseri ve seks kord tümörleri (%5-12) genç kadınlarda meme kanseri kanser teşhis yaşı 40-50 Gastrointestinal Polipler

JUVENİL POLİPOZİS SENDROMU genelde tek, hamartomatöz kriterler 10 ya da daha fazla kolonik juvenil polip baştan sona sindirim sisteminde juvenil polip sayıya bakılmaksızın juvenil polipozis aile hikayesi ile birlikte juvenil polip klinik gastrointestinal sistem kanaması invajinasyon tıkanma ailesel juvenil polipozis kolon kanseri riski, ortalama yaş 34 tarama 12 yaşından itibaren kolonoskopi ile kanamaya ve tıkanmaya yatkınlık nedeniyle çıkarılmalı az sayıda polipler için endoskopik polipektomi çok sayıdaki polipler için kolektomi göz önüne alınmalı Gastrointestinal Polipler

Paris

SİNDİRİM SİSTEMİNİN POLİPOZİS SENDROMLARI Gastrointestinal Polipler

Gastrointestinal Polipozis Sendromları Herediter polipozis sendromları Non-Herediter polipozis sendromları Adenomatöz polipozis sendromları Familial adenomatöz polipozis Familial adenomatöz polipozis varyantları Gardner sendromu Turcot sendromu Attenue adenomatöz polipozis koli Hamartamatöz polipozis sendromları Peutz-Jeghers sendromu Juvenil polipozis Juvenil polipozis ile ilişkili sendromlar Cowden sendromu Bannayan-Ruvalcaba-Riley sendromu Nadir hamartomatöz polipozis sendromları Herediter mikst polipozis sendromu İntestinal ganglionöromatozis ve nörofibromatozis Devon family sendromu Bazal hücreli nevüs sendromu Cronkhite-Canada sendromu Hiperplastik polipozis sendromu Lenfomatöz polipozis Nodüler lenfoid hiperplazi Gastrointestinal Polipler

HEREDİTER POLİPOZİS SENDROMLARI Gastrointestinal Polipler

kolon içine çok sayıda adenomatöz poliplerin gelişmesi ile karakterize edilen bir çok antiteyi kapsar Gastrointestinal Polipler

Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) en sık, OD 5. kromozomun uzun kolunda eksik bölge FAP geni 5q21-q22 bölgesinde lokalize kolonda yüzlerce, hatta binlerce adenomatöz polip kolektomi yapılmazsa malignite her tür adenomatöz polip genelde 1 cm.den küçük kolon kanseri polipozisin başlangıcından 10-15 yıl sonra Gastrointestinal Polipler

Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) sulindac(NSAID) polip sayısını ve büyüklüğünü azaltır tek tedavi cerrahi total koloproktektomi + ileal poş anal anastomoz (İPAA) (restoratif proktokolektomi) total kolektomi + ileorektal anastomoz (IRA) hangi yöntemin tercih edileceği ve ameliyat zamanlaması (henüz kanser gelişmeden polip düzeyinde iken) tartışmalı Gastrointestinal Polipler

Turcot sendromu ailesel kolon polipleri + santral sinir sisteminin primer tümörleri tek bir adenomdan, polipozis koliye kadar beyin tutulumu değişik histopatolojiler gösterebilir Gastrointestinal Polipler

Attenue adenomatöz polipozis koli (AAPC) daha az adenoma polipoid patternden çok düz karakterde ve proksimal kolonda yerleşmeye eğilimli adenomlar daha önce herediter düzgün (flat) adenoma sendromu olarak APC geninin proksimal ve distal parçalarındaki mutasyonlara bağlı olarak attenue FAP olarak malignite klasik FAP’a göre daha ileri yaşta (55) Gastrointestinal Polipler

Herediter Olmayan Hamartomatöz Polipozis Sendromları Cronkhite-Canada Sendromu Diffüz gastrointestinal polipler, malign potansiyel yok Hiperpigmentasyon, alopesi Diare ve kilo kaybı ile giden progresif enteropati Tırnak distrofisi %52-96’sında hamartomatöz polip Asla geri dönmeyen malabsorbsiyon şeklinde Genellikle 18-24 saat içinde ölümle sonuçlanır

Kalıtsal Hamartomatöz Polipozis Sendromları Cowden Hastalığı (Multipl Hamartoma Sendromu) Ektodermal, mezodermal ve endodermal kaynaklı multipl hamartom Malignite riski yok Verrüköz papüller, keratozis ve oral papillomlar Meme lezyonları, fibrokistik hastalık  Ca.ya Multinodüler guatr, Tiroid karsinomu Lipomlar Over kistleri Bazal Hücreli Nevüs Sendromu Multipl bazal hücreli karsinoma ile giden multipl kolon hamartomları

Tip I Nörofibromatozis (Von Reclinghausen Hastalığı) Café au-lait pigmentasyonu şeklinde GİS.in multipl, submukozal nörofibromları Kemik anomalileri Santral ve periferik sinirlerde nörofibromlar en sık mide ve jejunumda, daha az kolonda Gizli kanama Lümen içi tıkanmalar, intussussepsiyon Tedavi sadece semptomatik lezyonlara yönelik Submukozal nörofibromlar  nörofibrosarkoma

KLİNİK BULGULAR Gastrointestinal Polipler

Belirti ve Bulgular en sık rektal kanama genellikle aralıklı parlak veya koyu kırmızı barsak alışkanlıklarında değişiklikler villöz adenomalarda mukus salgısı kramp tarzında ağrılar invajinasyon jüvenil poliplerde uzun saplı bir polip rektumdan dışarı çıkabilir rektal tuşe veya sigmoidoskop ile rektosigmoid polipler Gastrointestinal Polipler

Bilgisayarlı tomografi Görüntüleme sınırları düzgün, keskin yuvarlak bir dolma defekti çift kontrast daha faydalı Kolonoskopi en faydalı yöntem aynı zamanda polipektomi Bilgisayarlı tomografi intrakolonik lezyonların belirlenmesinde yeri yok lokal yayılım ve uzak metastaz varlığını için Gastrointestinal Polipler

TEDAVİ İLKELERİ Gastrointestinal Polipler

histolojik tetkik için çıkarılmalı hastanın genel durumu yaşı polipin büyüklüğü küçük rektal polipler endoskop ile büyük ve sesil rektal polipler transanal cerrahi proksimal yerleşimli polipler %95 kolonoskopik polipektomi laparotomi yada kolotomi endikasyonu çok az Gastrointestinal Polipler

Endoskopik tedavi hot biopsy snare polipektomi endoskopik mukozal rezeksiyonu bir hastada her üç uygulama aynı anda yapılabilir komplikasyonlar delinme kanama gaz patlaması riski transmural yanıklar Gastrointestinal Polipler

Ameliyat kararı kolonoskopik olarak ulaşılamayan belirtilere neden olan 2 cm.den büyük tekrarlayan kolonoskopiler başarısız ise endoskopik çıkarım için büyük görünen polip sapsız polip kısmi çıkarılmış ve invaziv karsinom saptanmış çok sayıda polip Gastrointestinal Polipler

Ameliyatın tipi “Laparotomi+polipektomi” kolonoskopi ile çıkarılamayan 2 cm çapından daha küçük saplı polip olgularıdır. Bu olgularda “segmental rezeksiyon” uygulanır. Ailesel adenomatöz polipoziste oluşanların dışında multipl polipler için bazen “kolektomi+ileorektal anastomoz” endike olabilir Bu ameliyat, poliplerin çok fazla olması ya da sık sık nüksetmesi nedeniyle kolonoskopik çıkarım yoluyla kontrol edilmesi mümkün olmayan polipli hastalar için uygulanabilir. Gastrointestinal Polipler

MİDE POLİPLERİ Gastrointestinal Polipler

en sık benign tümörler hiperplastik tek veya multipl sesil >2 cm. polip, ailesel polipozis koli, pernisiyöz anemi, aklorhidri, atrofik gastrit malignite riskini artırır Gastrointestinal Polipler

İNCE BARSAK POLİPLERİ Gastrointestinal Polipler

Epitelyal lezyonlar mukozanın arjentofin veya arjirofilik hücrelerinden adenomatöz veya hamartomatöz benign villöz adenomlar duodenum veya ince barsaklarda, %50 malign sıklıkla adenomatöz, erişkinlerde malignite ile yakından ilişkili çocuklarda juvenil polipler, malign transformasyonu yok hamartomatöz polipler intestinal duvarın tüm katlarını tutar, genellikle Peutz-Jeghers Sendromu şeklinde arjentafin hücreler 5-hidroksitriptamin içerir ve karsinoid tümörleri oluşturur Gastrointestinal Polipler

Van Gogh Skull with Cigarette 1886 (80 Kb); 32.5 x 24 cm