LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER DR. HAKAN ERPEK

DALAK Gizemli bir organ Galen Karaciğeri parlak ve temiz tutar Plato Siyah safra (hipokrat) The Viscus has the characteristic of slowing down the race of men, for this reason, runners were subordinated to its burn with a red-hot iron”. In 1922 this myth was tested in the laboratory at Johns Hopkins University, where Macht and Finesilver observed that asplenic mice were able to run faster than mice with an intact spleen. DALAK Gizemli bir organ Galen Karaciğeri parlak ve temiz tutar Plato Gülmekte sorumlu organ Malphigi Yaşam için vazgeçilmez Hipokrat Kana melankoli katan organ Celsus Koşma ile ilişkili Pliny Karaciğeri dengeleyen organ Gereksiz bir organ R. Dionigi et al.International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S42–S43

SPLENEKTOMİ 1549 Zaccarello Total splenektomi The first splenectomy was performed by Andirano Zaccarello in 1549 on a young woman with an enlarged spleen who survived for 6 years after surgery. in a 24-year-old lady with malarial splenomegaly: “The spleen weighed 1340 grams; the recovery was 24 days” Mayo in 1910 described cases of splenorrhaphy. In 1911, Kocher – an authority in the field – stated: “Injuries of the spleen demand excision of the gland. No evil effects follow its removal, while the danger of hemorrhage is effectually stopped.” Therefore from then on everybody believed in splenectomy for every indication, whether urgency, necessity, or choice, until in 1952 a piece of news alarmed everyone: King and Shumacker 15 reported five cases of fulminating sepsis among one hundred splenectomized children; they emphasized the fact that the condition of aspleny, resulting from surgical removal, causes a higher susceptibility to bacterial sepsis, from fulminating course to elevated mortality. SPLENEKTOMİ 1549 Zaccarello Total splenektomi 1590 Rosetti Parsiyel splenektomi 1893 Jaboulay Ekzosplenopeksi 1910 Mayo Splenorafi 1952 King&Shumaker OPSI 1991 Delaitre Lap. Splenektomi ​1995 Kusmisky EL Yardımlı LS 2002 Robotik Splenektomi (Da Vinci) ​2009 Barbaros Tek kesi (Port) LS

Splenik arter Arter venin önünde Çölyak aks Aort S. Mezenterik a. Main artery divides into hilar branches over pancreatic tail Splenik arter Arter venin önünde Çölyak aks Aort S. Mezenterik a. M. Colic a. Sol Gastrik a. Sol Hepatic a. Acc. Sağ. Hep. a. Dağılım varyasyonu Distributed %70 Magistral %30

Splenik ligamentler Major ligamentler Gastrosplenik Splenorenal 1650 en doğru anatomik tanımlamalar Gastrosplenik içinde: gastrica brevis ve sol gastroepiploic damarlar Splenorenal içinde splenic damarlar ve pankreas kuyruğu Splenik ligamentler Major ligamentler Gastrosplenik Splenorenal Minor ligamentler Splenofrenik Splenokolik Frenikokolik Pankreatikosplenik

Aksesuar Dalak Yerleri Splenik hilus Splenik damarlar çev. Splenokolik lig. Perirenal omentum İnce ve kalın barsak mezenteri Presakral alan Sol uterin ligament Pretestiküler alan % 80 Açık S.: % 15-30 Laparoskopik S.: % 4-12

Dalak boyut ve ağırlığı* Normal : < 12 cm ve 150-200 g H. Splenomegali : 12-17 cm ve < 600 g Masif : 17-22 cm ve 600-1600 g Supramasif : > 22 cm ve > 1600 g Mega Dalak : > 30 cm ve > 3000 Kercher KW et al.The American Journal of Surgery 183 (2002) 192–196

Aşılama Elektif : 2 hafta önce Acil : Postop 3. gün Rapel doz Hemofilus Influenza Pnomokok Meningokok Acil : Postop 3. gün Rapel doz Pnomokok: 5-6 yıl, Hem. Inf.: Her yıl OPSI: % 1-5 Mortality is more in children. Talasemi maj. Sickle cell anemi

Portal / Splenik Ven Trombozu Çalışma tasarımı, olgu serisi dağılımı, araştırma politikası İnsidans % 0-50 ( Genel seriler % 7-8 ) ​ ​Splenik ven akımı ani durması ​Hiperkoagülabilite ​ Trombositoz Splenomegali, Hemat. Malignite, Herediter HA

Semptomlar Komplikasyonlar Barsak iskemisi Portal kavernoz malfor. ​Ekstra hepatik Portal HT ​İlk 10 gün 3-4 ay sonra​ ​ Ateş, karın ağrısı, iştahsızlık, ishal, bulantı, kusma​ Miyelodisplastik sendromlarda % 50

Önlem ve Tedavi Renkli Doppler US ​ Preop ve ​bir hafta sonra Heparin profilaksisi ​ ​Asemptomatik olgularda bile antikolagülasyon ​İlk 6 ay yakın kontrol Feldman LS. World J Surg. 2011;35:1487-95

Minimal İnvasif Splenektomi Klasik (Multiport) Lap. Splenektomi El Yardımlı Lap. Splenektomi (EYLS) Robotik Splenektomi Tek Kesi (Port) Lap. Splenektomi Hibrid Teknikler Robot+Tek Port, NOTES+LS

Lap. Splenektomi Endikasyonları

El Yardımlı LS (EYLS) endikasyon

Klasik Laparoskopik Splenektomi Altın standart (EAES konsensus) 4 adet trokar 3-5 adet Posterolateral yaklaşım Anterior Daha iyi postop sonuçlar Açığa kıyasla

Teknik- Posterolateral yaklaşım Pozisyon 45-700 Cerrah sağda Batına giriş Veress Açık Optik trokar Trokar yerleri 12, 10 (5), 5, 5 mm

Teknik- Posterolateral yaklaşım Gastrosplenik lig Üst pol serbestleme Lateral ligamentler Hilus - stapler Beyaz kartuş (60 mm) Sızdırmaz sağlam torba Morselasyon

Teknik- Anterior yaklaşım İlk olgularda kullanıldı Modifiye litotomi Cerrah bacak arasında veya sağda Kot sınırına paralel 5-6 trokar G. Brevis damarları en son Pankreas kuyruğu-hilus arası riskli Çok büyük dalak dışında terk edildi

2005-2001 Toplam 203 olgu Pankreatik leak is less in posterolateral approach

Teknik- Posterior yaklaşım Lateral pozisyon Lateral lig kesilerek dalak mediale kayar Medial kenarı hilusu kapatıyorsa

El Yardımlı Lap. Splenektomi Supramasif Splenomegali Açığa geçişe alternatif Perisplenik enflamasyon Fibrozis ve adezyonlar Portal hipertansiyon Başlangıç döneminde deneyim artırma

El Yardımlı Lap. Splenektomi El girişi + 2-3 trokar 12, 5, 5 mm Yeri değişken 7-8 cm insizyon Kısa öğrenme eğrisi

Robotik Splenektomi

45'er olgu iki grup (LS vs RS) Benzer dalak boyutları (< 19 cm) Ameliyat süresi ve maliyet daha fazla (RS) Eğitim beceri kazanma

Robotik splenektomi Avantajlar 3B görüntü Çok yönlülük Hilus diseksiyonu Parsiyel Splenektomi Dezavantaj Maliyet Postop sonuç aynı

Tek Kesi (Port) Splenektomi NOTES’e alternatif veya geçiş aşaması Yüksek öğrenme eğrisi Özel tasarım aletler gerekli (skop) Estetik ve daha az ağrı beklentisi

Tek Port Splenektomi Zayıf ve normal boyutta dalaklarda transumbilikal diğerlerinde subkostal yerleşim

8 Tek Port (1 cerrah) vs 18 LS (5 cerrah) 1 yıl 3 yıl J Surg Res. 2014 Jan;186(1):354-62. doi: 10.1016/j.jss.2013.09.010. Epub 2013 Oct 3. Feasibility and safety of single-incision laparoscopic splenectomy: a systematic review. Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. 8 Tek Port (1 cerrah) vs 18 LS (5 cerrah) 1 yıl 3 yıl 4 cm umblikus dışı giriş Benzer hasta özellikleri, randomizasyon yok kanama, ameliyat süresi, yöntem değişimi Benzer morbidite ve yatış süresi 2 mortalite LS grubunda

10 mm, 5 mm, 3 mm trokarlar 10 mm fleksible uç ve 5 mm 300 açılı skop

% 2 reoperasyon (kanama) Mortalite yok J Surg Res. 2014 Jan;186(1):354-62 Feasibility and safety of single-incision laparoscopic splenectomy: a systematic review. Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. 2009-2012 ; 29 seri ; 105 olgu % 3 ilave port % 3 klasik LS geçiş % 2 açığa geçiş % 2 reoperasyon (kanama) Mortalite yok 4 seride 34 SILS-Sp vs 32 LS kıyaslama Büyük grup prospektif randomizasyon yok. Kolay olgularda gelecekte LS’ye alternatif

Normal boyut dalak 37 y. Kadın, ITP olgusu Transumbilikal yol Da Vinci Single-Site Platform Semi-fleksible aletler 140 dk (90 dk konsol süresi) Komplikasyon yok 37 yaşında BMI:25.5 ITP olgusu

NOTES splenektomi Transvajinal yaklaşım + 3 trokar 5 mm ve 2 adet 3 mm Transvajinal 15 mm trokar HD kolonoskop + 3 mm trokar Stapler ve dalak çıkarılması t.vajinal yol 50 ml kanama, 180 dk süre, 48 saat yatış 3B BT rekontrüksiyonu ile planlama

Tartışmalı Alanlar Preoperatif görüntüleme Preoperatif splenik arter embolizasyonu Massif Splenomegalide LS Portal hipertansiyon ve LS

1-Preoperatif Görüntüleme Lap duyarlılık % 93.3 1-Preoperatif Görüntüleme US: Hızlı ve yüksek maliyet/yarar BT: Karın içine daha hakim Boyut ve şekil Pankreas kuyruğu yakınlık Aksesuar dalak Vasküler anatomi MRG:Avantajı yok Radyosintigrafi: Postsplenektomide Splenik anjiografi: Embolizasyonda

Aksesuar Dalak > % 15 ​ITP’de başlıca nüks nedeni ​Olanların %10-15 >1 adet ​ITP’de başlıca nüks nedeni BT ile Aks. Dalak tespiti * Duyarlılık: % 60 Özgüllük: % 95.6 Laparoskopik tespit: > % 90 Quah C: Surg Endosc 2011:25:261-5

Aksesuar Dalak ​​İkinci girişimlerde lokalizasyon ​Kontrastlı BT Hemato : HS, Otoimm. Anemi, talasemi, Her. HA, Orak hücre A, ITP, TTP Malignite: Lenfoma, lenfoproliferatif, hair cell lösemi S. Kitle : Kist, TM; abse Ruptur : Travma, insidental Diğer : SV trom. Depo Hast. (Felty, Gaucher), Aksesuar Dalak ​​İkinci girişimlerde lokalizasyon ​Kontrastlı BT ​BT rehberli metilen mavisi enjeksiyonu ​99m-technetium işaretli eritrosit enjeksiyonu ​Tel ile işaretleme

2-Splenik arter embolizasyonu İntraop kanama Dalak boyutu 2-Splenik arter embolizasyonu Masif Splenomegali Portal hipertansiyon Varisler Düzeltilemeyen trombositopeni

AMAÇ Dalak boyutlarını küçültmek Kanamayı azaltmak Laparoskopik işlemi kolaylaştırmak Kanamayı azaltmak Komplikasyonları azaltmak

Splenomegali+Portal HT SAE+LS:20 vs LS:30 vs AS:29

3-4 saat sonra dalak uzunluğu

Eleştiriler Konsensus oluşmadı Akut sol yan ağrısı ve pankreatit riski Hilusda enflamatuar değişiklikler Vasküler duvarda zayıflama Dalak yumuşaması, ruptür riski Kapsül sağlamlığında azalma Coil kullanımı hilus stapler hattını bozar Konsensus oluşmadı

3- Splenomegali Çalışma alanı azalması Kanama riski artması Genişlemiş damarlar, varisler, inflamasyon Organ çıkarılması Eşlik eden hastalıklar Malignite, Ekstameduller hematopoiezis, Portal HT, enfeksiyonlar

M. Splenomegali Açığa geçiş % 17-23 Transfüzyon gereği % 80’lerde Morbidite 10 kat daha yüksek Güvenli cerrahi tartışmalı

Ameliyat süresi ve yara enfeksiyonu Komplikasyonlar benzer Swanson T. Et al. 1988-2007 ; 217 olgu > 20 cm ; 39 olgu 20 AS vs 19 EYLS % 5 açık, kanama, yatış Ameliyat süresi ve yara enfeksiyonu Komplikasyonlar benzer Açık 1 olgu. Myleofibrozis, Cerrahın ilk EYLS olgusu. Dalak boyu AS grubunda biraz daha fazla

Altaf AMS. Et al.

Supramassif ve Portal HT olguları 2009 öncesi LS vs 2009-2011 EYLS Ameliyat süresi, kan kaybı, açığa geçiş Minor komplikasyonlar (EYLS) Clavien-Dindo classification. Grade I-V

K. LS’ye uygun olmama kriterleri Üst ve Alt uç arası > 25 cm Ön-arka uzunluk > 19 cm Medial kenarın orta hattı geçmesi Pelvise uzanım

4- Portal HT ve LS Trombositopeni eğilimi (< 30.000/mm3) KC hastalığı tedavisi zorlaşır Varis kanaması riski yüksekliği +Özafagogastrik devaskülarizasyon

Portal HT ve LS KC siroz+Portal HT’da LS kontendike (EAES) Multiple varisler Splenomegali Bozuk KC fonksiyonları Trombositopeni HCC cerrahisi veya Hepatit de interferon bazlı tedaviler. Mortalite in OS: Child A: % 10 ; Child C: % 82

Portal HT+Splenektomi olguları 5 retrospektif, LS vs OS seri 1991-2012 arası Portal HT+Splenektomi olguları 5 retrospektif, LS vs OS seri Preoperatif SA embol. ve EYLS yararlı

ADU OLGULARI Şubat 1997- Nisan 2014 78 hematolojik endikasyon İlk olgu 1999 2010-2011 + 9 olgu !! 78 hematolojik endikasyon

LS yöntemimiz Lateral yaklaşım 3 trokar (10/12 -12/15 - 5 mm) Ligasure veya Ultracision 5 mm Vasküler kartuş (1-3 adet) Endobag (Endocatch II 15 mm)

Endikasyonlar 2010 ve 2011 yılında 9 olgu

Cerrahi Girişimler * 2010-2011 Lap.: 2; Lap-Açık: 1; Açık: 6

Açık Splenektomi nedenleri Splenomegali Eşlik eden cerrahi girişim Uygun malzeme olmaması Hekim-Hasta tercihi

Sonuçlarımız Mortalite 2 Morbidite 1 Uzun dönem sonuçlarımız yetersiz Pankreas kuyruk travması ve nekroz Barsak yaralanması Morbidite 1 Pankreas kuyruk travması Uzun dönem sonuçlarımız yetersiz

SORULAR