Yardımcı Üreme Tedavilerinde Komplikasyonlar Azaltılabilir mi ? Doç. Dr. Ulun ULUĞ Umut Tüp Bebek Merkezi İstanbul Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Kursu, İzmir, 2010

Primum non nocere İskoçyada IVF endikasyonu alan (azoospermia dahil) hastaların 1 yıl içinde spontan gebe kalma olasılıkları %20 olarak saptanmıştır(Bhattacharia, 2010)

ART ‘ye bağlı komplikasyon riski genel olarak % 2 olarak belirtilmiştir (De Sutter ve ark, 2008) Komplikasyonların rapor edilmekten kaçınılması gerçek insidansı yanıltmaktadır.

Maternal death related to IVF in the Netherlands 1984–2008 (Braat et al, 2000) 1994-2008 Hollanda’da uygulanmış IVF siklusları 1) Direk IVF bağlı mortalite 6/100000 2) IVF bağlı gebeliklerde mortalite 42.5/100000

Batı Avrupa’da Gebeliğe bağlı maternal mortalite 10/100000 altında IVF gelişen gebeliklerde mortalite daha fazla

IVF sonrası elde edilmiş gebeliği yüksek riskli gebelik olarak kabul etmekte fayda vardır.

Yardımcı Üreme Tekniklerinde Komplikasyonlar: Aşırı Ovaryen yanıt Çoğul gebelik Yumurta toplama işlemine bağlı problemler Obstetrik komplikasyonlar Uzun dönem komplikasyonlar (Genetik ve Konjenital anomaliler) Ekonomik & Sosyal & Psişik komplikasyonlar Başarısızlık ?

Canlı Doğum (Live Birth) tanımı (Dünya Sağlık Örgütü-WHO) Herhangi bir yaşam belirtisi gösteren gebelik ürününün gestasyonel yaşına bakılmaksızın uterusdan ayrılması

IVF uygulayan hekimin önleyebileceği komplikasyonlar 1- OHSS 2- Çoğul gebelik 3- Psişik ve ekonomik komplikasyonlar 4- OPU’ya bağlı morbidite 5- Başarısızlık ? Önlenemeyecek ama predikte edilebilecek komplikasyonlar 1- Kötü obstetrik sonuç 2- Konjenital ve genetik anomaliler 3- Başarısızlık ?

Çoğul gebeliklerin gelişimin önlenmesi embriyo transfer sayısının bir adetle sınırlandırılmasıdır.

ART sonrası ikiz gebelik komplikasyonmudur ? İkiz gebelikler in prematürite riski çok fazlamıdır? 2) İkiz başlayan gebeliklerde eve bebek götürme oranı azalmışmıdır ?

Prematüritenin yeniden sınıflandırılması ? Prematüriteye bağlı komplikasyonlar en fazla 34. haftadan önce izlenir. 37. haftadan önce olan doğumların %75 ; 34 ile 37 haftalar arasındadır (Gouyon et al 2010) Tekil gebeliklerde 34. haftadan önce doğum %1.8 İkiz gebeliklerde 34. haftadan önce doğum %11 (Morrison J, 2005)

Çoğul gebeliklerde maturasyon haftası(terme erişme) tekil gebeliklere göre farklıdır (Kahn et al , 2003) Tekil gebeliklerde 40. hafta İkiz gebeliklerde 38.5 hafta Üçüz gebeliklerde 36.hafta

Tekil gebeliklerde erken gebelik kaybı

Elektif tek embriyo (klevaj safhasında )transferi eve bebek götürme oranını %38 azaltırken, çoğul gebelik oranını %94 azaltmaktadır (Gelbaya et al 2009)

Taze sikluslarda ESET ile DET karşılaştırıldığında canlı doğum oranları azalmakta (OR:2.1) Kümülatif (Dondurulmuş ve Çözdürülmüş dahil) canlı doğum oranlarında fark yok (OR:1.2) DET (2ET) ile TET (3ET) karşılaştırıldığında kümülatif canlı doğum oranlarında fark yok (OR:0.7) (Pandian et al, 2009)

No Stimulation No Trouble

Yüksek Ovaryen yanıt Fazla follikül gelişimi VEGF Abdominal mass Fazla Estradiol Endometrial asenkronizasyon Oosit kalitesi OHSS Over Torsiyonu Azalmış implantasyon Anöploid embriyo gelişimi

Mild Stimulasyon Transfer sonrası dondurulan embriyo sayısı Zayıf yanıt verme olasılığı OPU ve ET işlemlerinin değişmemesi OHSS riski az Ekonomik ? Kompliyans fazla Embriyo kalitesi Implantasyon Çoğul gebelik az

Implantasyon ve gebelik oranları Çoğul gebelik riski OHSS Hasta düşmanı tedaviler Konvansiyonel kontrollü stimülasyon Kontrolsüz stimülasyon Hasta dostu tedaviler Mild stimulation protocols Doğal siklus Implantasyon ve gebelik oranları Çoğul gebelik riski OHSS

Normal fizyolojinin üstüne çıkıldığı zaman Kontrollü ovaryen hiperstimülasyonda normal fizyolojik limitlerin üstüne çıkılmaktadır: Monofoliküler gelişim yerine multifoliküler gelişim Pik Estradiol 200 pg/ml yerine 1000 pg üstüne ulaşır Normal fizyolojinin üstüne çıkıldığı zaman normları neye göre değerlendirebiliriz ?

Endometrial reseptivitenin teropatik penceresi ne kadardır ? Normal fizyolojide peak Estradiol 200 pg/ml Tanımlama olarak IVF siklusunda 500 pg/ml altındaki Estradiol değerleri zayıf yanıt veren olgu IVF sikluslarında 10000 pg/ml Estradiol değerlerinde bile gebelik rapor ediliyor Hayvan çalışmalarında endometriuma ekspoze edilen Estradiol 1-10-100 katları insana çevirildiğinde 200-2000-20000; bu değerleri kontrol eden klinik çalışma var mı? Endometriumda yüksek Estradiol seviyelerinde gelişen ultrastrüktürel değişikliklerin klinik olarak bir anlamı var mı?

Yüksek Estradiol değerleri ve Endometrial reseptivite Implantation: Clinical evidence for a detrimental effect on uterine receptivity of high serum oestradiol concentrations in high and normal responder patients Simon et al (1995) Lower implantation rates in high responders: evidence for an altered endocrine milieu during the preimplantation period. Pellicer et al, 1996

High estradiol levels and high oocyte yield are not detrimental to in vitro fertilization outcome. Sharara et al (1999) Can serum oestradiol be a predictor of quality of oocytes and embryos, maturation of oocytes and pregnancy rate in ICSI cycles? Özdeğirmenci et al (2010)

PGT uygulandıktan sonra 4. veya 5. gün Embriyo transferi uygulanmış Hasta sayısı 44 67 Yaş 28-37 22-37 ns İlk deneme %73 %82 Bazal FSH 8.1 7.6 Transfer edilen Embriyo sayısı 1-2

Öploid Embriyo Oranı P=0.004

Gebelik Oranları P=ns

Natural siklus uygulanan hastalardan elde edilen embriyoların %36.4 PGT sonrası anöploidi saptanmıştır (Ortalama yaş 31.4)

Obstetrik Komplikasyonlar Tekil gebelikler (McDonald et al 2005, Jackson et al 2004) 1- preterm doğum 2- düşük doğum ağırlığı 3- preeklampsi 4- GDM İkiz gebelikler (Mc Donald et al2005, Adler-Levy et al 2009) 1- preterm doğum 2- düşük doğum ağırlığı 3- GDM

Konjenital Anomaliler Kardiak defektler Özofagial atrezi Anorektal atrezi Hipospadias Imprinting gen defektleri Tekil gebeliklerde (Reefhius et al 2009

Oosit Toplanmasına (OPU) bağlı riskler Intraabdominal kanama (%0.06- %0.03) Ovaryen abse gelişimi (olgu sunumları) Mesane zedelenmesi (oldukça sık) Vajen yırtıkları Anesteziye bağlı komplikasyonlar

OPU bağlı komplikasyonların önlenmesi Deneyimli operatör Overlerin sabitlenmesi (2. el) Vajen prepasyonun iyi yapılması (povidin iod kullanılmasında sakınca yok) Yeterli anestezi ve sedasyon Mesanenin tamamiyle boşaltılması Post-op hastanın iyi takip edilmesi ve yeterli hidrasyonun yapılması Erken kan transfüzyonu OPU öncesi aspirin kullanılmaması Vajene iğne girişlerinin fazla olmaması Endometrioma veya hidrosaplenks aspirasyonundan kaçınmak

Psikolojik Destek IVF merkezlerinde psikolog bulundurulmaktadır Psikoloğun görev tanımı ? Çocuk yetiştirebilme yetisi olmayan çiftlerin tedaviden çıkartılması; neye göre ?

IVF endikasyonu alan hastaların % 26 ile 31 tedavi sırasında veya sonrasında psişik nedenlerden dolayı takipten düşmektedirler (Olivius 2004, Brandes et al, 2009)

ART’de Komplikasyonlar Azaltılabilir mi ? EVET ! AZALTILABİLİR

Öneriler ART uygulanacak çiftin medikal ve psikolojik değerlendirilmesinin iyi yapılması KOH protokolünün OHSS riski yaratmayacak ve zayıf ovaryen yanıta neden olmayacak kadar iyi ayarlanması OPU işlemi sırasında ve takibinde dikkatli olunması Transfer edilecek embriyo sayısının hastanın yaşı, infertilite etyolojisi ve isteğine göre değerlendirilmesi ART’nin başarısı ve obstetrik prognozu gerçekçi olarak çifte bilgilendirilmesi Antenatal takibin çok iyi yapılması