Tanımlama The Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS)’ye göre: Basınç odasında, 1 ATA* (760mmHg) den daha yüksek basınç altında hastaya maske, özel başlık, endotrakeal tüp ile veya ortamdan aralıklı olarak %100 oksijen solutulması işlemidir * ATA: Atmosphere Absolute

Hiperbarik oksijen tedavisi; Solunumun ventilasyon, transport veya diffüzyon fazlarındaki aksaklıklara bağlı ortaya çıkan hipoksinin tedavisinde kullanılan bir yöntemdir

Tarihçe 1662 Henshaw “domicilum”(ilk oda) 1872 Klinik uygulama 1930 Drager dekompresyon hastalığı Behnke Shaw Amerikan ordusunun araştırmaları 1950-60 HBO tedavi modalitesi Türkiyede ise 1950 li yıllarda deniz kuvvetlerine basınç odalı kurtarma gemileri alınarak başlanmıştır

Türkiye GATA HAYDARPAŞA ASKERİ HASTANESİ ESKİŞEHİR HAVA HASTANESİ GÖLCÜK DENİZ HASTANESİ İ.Ü.İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ TSK REHABİLİTASYON MERKEZİ

HBO Tedavisinin Etki Mekanizması OKSİJENİN Plazmada çözünürlüğünün, parsiyel basıncının ve konsantrasyonunun 20 kat artmasına dayanır

Atmosfer bir gaz karışımıdır. Bu karışımın; Oksijen Nitrojen CO2 Diğer gazlar %20.94 %78.08 %0.04 Pratik açıdan %21 i oksijen %79 u nitrojendir

HBO Tedavisinin Fizyolojik Temeli 1 gr Hb 1.34 ml O2 100ml kan 15 gr Hb 20.1 ml O2 %100sature olursa 1 ATA’da hava 0.3 ml O2 plazmada çözünür 3 ATA’da %100 O2 6.8 ml O2 plazmada çözünür

1 ATA da 100 ml arteryel kanda 20 ml O2 100 ml venöz kanda 14 ml O2 6 ml O2 dokuda kalır Aynı zamanda 3 ATA % 100 O2 solumada plazmada çözünen O2 miktarıdır

İki atmosfer basınçta oksijen normal seviyedekinin birkaç katı daha fazla oranda eriyebilmekte ve doku oksijenasyonunu belirgin şekilde arttırmaktadır. Plazmada eriyen oksijen yüksek bir potansiyel ile kapillerlerden etrafını çeviren dokuya diffüze olabilmektedir.

Basınç Odaları Monoplace O2 Multiplace O2+Hava

Odaların Karşılaştırılması Monoplace Klostrofobik Full O2 içerir Yangın riski Düşük maliyet Portabl Multiplace Hasta ile temas olası Girişim olanağı O2 maske ile verilir Daha az yangın riski Kros infeksiyon riski

Gaz kanunları Boyle kanunu Basıncın artışıyla, dolaşımdaki ve dokulardaki gazların hacimleri ve gaz kabarcıklarının çapları küçülür Dalton kanunu Bir gaz karışımının basıncı, karışımı oluşturan gazların parsiyel basınçlarının toplamına eşittir Henry kanunu Eriyen gazın yoğunluğu=(Basınç)X(Erime katsayısı) Basınç artınca plazmada oksijenin çözünürlüğü artar

Karşılaştırma Normal 3ATA PaO2 : 100 mmHg 2000 mmHg PtO2 : 55 mmHg 500 mmHg C(a-v)O2: 3 ml/L 60 ml/L Hb olmadan doku oksijenasyonunu sağlayabilmek Daha uç noktalara ulaşabilmek

HBO Tedavisinin Etkisi Doğrudan doğruya basınca Kan akımındaki değişikliğe, Dokulara ve hücrelere bağlıdır. Oksijen farklı dozlarda farklı etkiler ortaya çıkaran bir ilaç gibi etkili olur

Mekanik etki veya basıncın direk etkisi, HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASI İLE İKİ TEMEL ETKİ OLUŞUR Mekanik etki veya basıncın direk etkisi, Vücuttaki tüm dokularda, kanda ve hücrelerde oksijen parsiyel basıncının artışı

Dekompresyon hastalığı İatrojenik hava embolisi Basıncın Direk Etkisi Boyle kanununa göre, basıncın artışıyla, dolaşımdaki ve dokulardaki gazların hacimleri ve gaz kabarcıklarının çapları küçülür. Kabarcıklar küçüldükce yüzey gerilimi artacağından, çap belli bir değere düştükten sonra kollabe olup absorbe edilir. Dekompresyon hastalığı İatrojenik hava embolisi

Artmış Oksijen Konsantrasyonu ve Basıncının Etkileri Hiperoksijenizasyon etkisi Yara iyileşmesine etkisi Vazokonstrüksiyon etkisi (anti ödem etki) Neovaskülarizasyon Enfeksiyonlara olan etki

Primer Etkileri Hiperoksijenasyon Gaz kabarcığının küçültülmesi Kitle etkisi Sekonder Etkileri Vazokonstriksiyon Anjiogenezis Fibroblast proliferasyonu Lökosit oksiditatif öldürme Toksin inhibisyonu Antibiyotik sinerjisi

Hiperoksijenizasyon- I Tüm dokularda ve vücut sıvılarında oksijen konsantrasyonu ve parsiyel basıncı yükselerek çok etkili bir oksijen diffüzyonu sağlanır

Hiperoksijenizasyon- II Mitokondrial O2 parsiyel basıncını artırıp enzimatik reaksiyonların devamını sağlar. Tüm hücrelerde aerobik metabolizmanın devam etmesi sağlanır

Hiperoksijenizasyon- III Doku kan akım hızı dokulara oksijeni taşıması bakımından doku oksijen parsiyel basıncı ile ilgilidir. En etkili hücresel oksijenlenme çok yüksek arteriel PO2 de ve çok düşük kan akımı hızında olur. HBO tedavisi vazokonstriksiyonla kan akımını azaltıp çok yüksek arteriyel PO2 oluşturup en etkili ve en iyi hücresel oksijenlenmeyi sağlar.

Vazokonstrüksiyon O2 dokuda PO2 artırırken, eş zamanlı olarak da vazokonstrüksiyon yapan tek ilaçtır Alfa adrenerjik reseptörlere etki yapar, Hasarlı dokuda kan akımı ve diapedezi %10-25 azaltıp, plazma O2 içeriğini 10 kat artırır Oksijenin kapiller difüzyon mesafesini artırıp greft yerlerinde intertisyel ödemi azaltır, yanık, crush injuri ve kompartman sendromunda kullanılır

HBOnun oluşturduğu vazokonstruksiyonla; Antiödem Etki HBOnun oluşturduğu vazokonstruksiyonla; kapiller kan basıncı düşer diapedez ve vasküler permeabilite azalır

HBO nun anti ödem etkisinden; Böylece transkapiller sıvı geçişi azalarak ekstravasküler sıvı rezorpsiyonu hızlanır. Intersitisyel sıvı basıncı düşer hipoksi ve iskeminin yaptığı ödem geriler. HBO nun anti ödem etkisinden; Yanıklarda, Serebral ödemde, Periferik travmalarda, Embolilerde, Purpura fulminans tedavisinde faydalanılmaktadır.

Yaraya Etki - I Yaralanmış doku hipoksiktir. Parsiyel oksijen basıncı 5-15 mmHg’ya hatta sıfıra düşer.

Yaraya Etki - II Yara iyileşmesi için gerekli kollajenin fibroblastlarca sentezlenmesi için minimum 30-40 mmHg ortalama 80 mmHg parsiyel oksijen basıncı gereklidir

Yaraya Etki - III HBO yaralı dokuda oksijen parsiyel basıncını 250-300 mmHg ya yükselterek fibroblast proliferasyonunu artırıp , kollajen sentezini ve kollajen matriksin gelişimini sağlar

Sağlam kemikte 45 mmHg den-------322 mmHg ya çıkarmıştır Kemik Dokuya Etki Osteoblastik ve osteoklastik aktivasyonu artırarak osteogenezisi hızlandırır. HBO Tedavisi Oksijen Parsiyel Basıncını Enfekte kemikte 23 mmHg dan--------250 mmHg ya çıkarmış. Sağlam kemikte 45 mmHg den-------322 mmHg ya çıkarmıştır

Neovaskülarizasyon Etkisi Hiperbarik ortamda oksijen kapiller proliferasyonu uyarır (anjiogenesis) Fibroblastların uyarılması kollajen sentezini artırarak yeni kapiller ağa zemin desteği sağlar. Damar yapımının temel maddesi olan mukopolisakkarit sentezini hızlandırıp artırarak yeni kapiller ağın gelişimini hızlandırır Greft/flap korunması Osteoradyonekrozis Radyoendoartrites obliterans Kronik yaralar

Enfeksiyonlara Etki- I PMNL ve makrofajlar bakteriel enfeksiyonlara karşı savunma mekanizmalarının en önemlileridir PMNL’lere antimikrobik aktiviteleri için oksijen gerekir

Enfeksiyonlara Etki -II Oksijene bağlı mikrop öldürücü aktivite, moleküler oksijenin indirgenmesiyle oluşan süperoksit anyon-hidroksil radikalleri ve tek oksijen atomunun oluşmasıyla gerçekleşir. Fagositozis: NADPH oksidaz ile aktive edilir ve oksijenin süperoksit anyona indirgenmesi ile de katalize edilir

Enfeksiyonlara Etki -III HBO tedavisi ile enfeksiyon bölgesinde hiperoksi oluşturulup PMNL’nin çok fazla serbest oksijen radikali oluşturması sağlanarak enfeksiyonla mücadeleye yardımcı olunur.

Enfeksiyonlara Etki -IV HBO tedavisi sırasında hipoksik enfeksiyon bölgesinde oluşan aşırı oksijen radikalleri bakterinin amino asit metabolizmasını ve protein sentezini bozarak enfeksiyonlarla mücadeleye yardımcı olur.

Antibiyotik Aktivitesine Etki HBO antibiyotiklerin optimal bir etki yapabilmeleri için gerekli olan doku oksijen basıncını sağlar. Örneğin; aminoglikozitlerin etkisi anoksik ortamda azalır. Çünkü oksijen ilacı bakteri içine taşımak için gereklidir. O2 indirekt sinerji ile yaralı dokunun düşük pH’ını yükselterek Ortamı hiperoksik yaparak Sinerjik etkiyle bazı antibiyotiklerin (vankomisin, aminoglikozid, sülfonamid, kinolon) etkinliğini artırır

Anti Toksik Etki HBO toksinlerin direk üretimini engelleyerek yada etki metabolizmasını etkileyerek antitoksik ozellik gösterir Clostridial alfa toksin Lesitinaz CO zehirlenmesi Hemoglobine ve sitokrom enzimlerine bağlanmış olan CO’ nin eliminasyonunu hızlandırır. Plazmada yeterince çözünmüş oksijen taşınarak doku metabolizmasının ve yaşamının devamını salar. Normobarik şartlarda COHb in yarılanma ömrü 5.5 saat iken, 3 ATA da HBO tedavisi ile 23 dk’ya iner.

Kitle Etkisi(gas wash out) Bir gaz vücutta artınca diğerleri uzaklaştırılır Özellikle basınç altında yani HBO tedavisi esnasında gerçekleşir Bu durum CO ve siyanid intoksikasyonu tedavisinin temellerini oluşturur

HBO-Hipoksi Neden ne olursa olsun oksijen defisiti beyin dokusundaki patolojik değişikliklerin kötü döngüsünü başlatır. Primer beyin harabiyeti- hipoksi- ödem- hipoksinin artışı- sekonder beyin harabiyeti Bu zinciri kırmak için beyin dokusuna uygun oksijeni ulaştırabilmek amacı ile hipokside HBO tedavisi uygulanmaktadır.

İskemi Post-iskemik ödemde azalma ATP’de azalmayı kısıtlar Laktat birikimini azaltır

İskemi/İnfeksiyon’a karşı konak yanıtını artırma HBO ? İmmun sistem Oksijen transportu Hemodinami Hipoksi /Ödem azaltma İskemi/İnfeksiyon’a karşı konak yanıtını artırma

HBO’nun KVS’e Etkileri Kalp hızı Kontraktilite Strok volum C.O. AKB SVR

Vital organlara kan akımı ve oksijen sunusunun azaldığı her yer HBO için uygulama alanıdır

Mutlak Endikasyonları Dekomprasyon hastalığı Arteryel gaz embolisi Karbon monoksit intoksikasyonu

UHMS Endikasyonları CO, siyanid, duman intoksikasyonu Klostridial myositis ve myonekrozis Crush injurüler Bazı problemli yaralar İleri derecede ciddi anemiler İntrakranial apseler Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonları Refraktör osteomyelit Deri flap/greftleri Gecikmiş radyasyon injirüsü Termal yanıklar

Arteryel Gaz Embolisi Gaz sıkıştırılınca hacmi azalacaktır. Örneğin; basınç 3 kat artınca hacimde 2/3 azalacaktır Gazın hacmindeki bu azalma gaz embolisi ve dekompresyon hastalığında tedavi yaklaşımı olarak kullanılmaktadır.

Akut Dekompresyon Hastalığı Dekompresyon sonucu dokularda oluşan ya da pulmoner barotravmayla dolaşımda serbeştleşen inert gaz baloncukları, akut dekompresyon hastalığı (DKH) olarak bilinen durumu ortaya çıkarabilir. Baloncuklar direk ya da dolaylı olarak doku hasarı oluştururlar

CO İntoksikasyonu Karbonmonoksid (CO) zehirlenmeleri kazaen veya intihar amacı ile olmaktadır. ABD’de ilk yardım servislerine CO zehirlenmesi nedeni ile yılda 40.000 dolayında başvuru olmakta, 1000 kadarı ölümle sonlanmaktadır. İlk yardımda değerlendirilen olguların %5-6 sı HBO tedavisi görmektedir. CO oksijene bağlanarak dokulara oksijenin gitmesine engel olmaktadır. Oksijen, özellikle hiperbarik oksijen CO’in vücuttan atılımını hızlandırmakta, beyin ve kalp gibi duyarlı dokulara oksijenin gitmesini sağlamaktadır. CO zehirlenmesinde geleneksel olarak HBO tedavisinin kullanılma mantığı budur.

CO tetiklediği sitrik oksitten oluşan oksidanlar damar zedelenmelerine neden olmaktadır. CO aynı zamanda hücre enerji metabolizmasında bozulmaya ve oksijen serbest radikallerin intrasellüler üretimine neden olarak SSS hücrelerinde zedelenmeler oluşturmaktadır. Hayvan deneyleri normobarik oksijenin değil ama, hiperbarik oksijenin bu mekanizmaları bloke ettiğini göstermiştir. Hafif-orta derecede CO zehirlenmesi olan ve HBO tedavisi gören 30 olguda 3 aylık takipte hafıza kaybı, kognitif bozukluk veya diğer geç olarak ortaya çıkan nörolojik sekel saptanmamış, ancak normobarik oksijen verilen 30 olgunun 7 sinde istatiksel olarak anlamlılık gösteren bu tür komplikasyonlar görülmüştür (Thom S R et al.Delayed neurologic sequela after carbonmonoxide poisoning:prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med.1995; 25:474-480).

Bütün olgulara yüksek akımlı, geri dönümlü olmayan (nonrebreathing) maske aracılığı ile %100 Oksijen başlanmalıdır. Zehirlenme şiddetli ise ve %100 oksijen verilirken semptomlar 4-6 saat içinde hala devam ediyor ise HBO tedavisine geçilmelidir. %100 oksijen ile semptomlar kayboluyor ise daha fazla tedaviye gerek yoktur.

Klinik Manifestasyonları Başağrısı Konfüzyon Bulanık görme Bulantı/kusma Taşikardi/taşipna/ataksi Konvulsiyonlar Kardiyak ritm bozuklukları /iskemi Koma

Nörolojik Hasarları Kronik başağrısı Kognitif defisitler Kişilik bozuklukları Afazi Kortikal körlük Psikoz Hareket bozuklukları Parkinson hastalığı

Anemi Major kan kaybı/hemoliz Hipoksi/iskemi Replasman yapılamıyorsa HBO Hb’yi kompanse edebilir 25 hasta %50 volum kaybı %70 survival (Hart) UHMS: 3 ATA ,2-4 saatlik peryod,3-4/gün

Nörolojik Patolojiler Serebral ödem Koma Migren Beyin abseleri Serebral palsy Spinal kord yaralanmaları Multipl Sklerozis Periferik nöropati Demans Musküler distrofiler Miyasthenia Gravis STROKE ?

Beyin Ödemi-1 Konvansiyonel tedavi Kortikosteroidler Ozmotik diüretikler Hiperozmolar ajanlar Hipervantilasyon Barbiturat koması Ventriküler direnaj Konvansiyonel tedavi

Beyin Ödemi-2 Konvansiyonal tedavi yetersiz ise Oksijenasyonu bozmadan serebral kan akımını azaltarak Hipoksinin engellenerek hipoksi/ödem döngüsünün kırılması ile endike olmaktadır

İskemi/Anoksi/Koma Gerek deneysel gerekse klinik çalışmalarda bilinçin düzelmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir İlk 3 saat içinde uygulanmaya başlanmışsa olguların %75 inden fazlasında düzelme ileri derecede anlamlı veya tam olmaktadır. 24 saati aşmışsa sınırlı yararı olup düşük basınç ve uzun süreli tedavi gerekmektedir

Beyin Abseleri Cerrahi teknik olarak yeterli olmayabilir Antibiyotikler abseye penetre olamayabilirler Genellikle ajan patojen anaerobtur Bu nedenlerden HBO tedavisi yararlıdır Ölüm oranı %20 den 2’ye inmiştir

Kafa Travmaları Serebral ödemi ve artan intrakraniyal basıncı azaltıcı etkisinden yararlanmak için yardımcı tedavi olarak Post operatif serebral ödemin problem olduğu durumlarda yardımcı tedavi olarak Akut spinal kord yaralanmalarında kullanımı anektodaldir ve erken dönemde (4 saat) tedaviye başlandığı zaman etkin olmakta

Periferik Nöropati Spinal kök ganglionlarında intoksikasyona uğramış nöronların ölümünü engellemekte ve periferik bölümde rejenerasyonu hızlandırmaktadır Streptozin ile oluşturulan diyabetik ratlarda gelişen nöropatinin 4 haftalık (2 ATA, 2 saat, haftada 5 gün) HBO tedavisinin nöropatiyi kısmen düzelttiğini bildirmişlerdir.

Komplikasyonlar Oksijen toksisitesi SSS toksisitesi Ortakulak ve sinüs barotravması Otitis media /timpanik rüptür Pulmoner barotravma Dental barotravma Klostrofobi Yangın Fetüs Tümör Ø

Hiperbarik Oksijen Tedavisinin uygulanımı süresince en sık rastlanan komplikasyon ortakulak barotravmasıdır. Daha çok üst solunum infeksiyonunun varlığında ve valsalva ile orta kulak basınç eşitleme hareketinin doğru yapılmamasından kaynaklanmaktadır

Zorlu valsalva sonrasında kulakta oval veya yuvarlak pencere rüptürü, sinüs sıkışması, myopi, oksijenin santral sinir sistemi ve pulmoner sisteme toksisitesi görülebilecek diğer komplikasyonlardır. Yapılan çalışmalarda 2- 2.4 ATA basınçta hava molalı oksijen tedavisiyle pulmoner semptomlar görülmemiştir. 2.4 ATA’da konvülsiyon görülme sıklığı ise 1.3/10.000

Oksijen Toksisitesinin Kliniği SSS Bulantı/Kusma Konvülsiyonlar Terleme Solgunluk Kas kontraksiyonları Anksiyete Görsel değişiklikler Tinnitus Pulmoner Kuru öksürük Substernal gögüs ağrısı Bronşitis Nefes darlığı Pulmoner ödem Pulmoner fibrozis

Tedavi edilmemiş TANSİYON PNÖMOTORAKS Kontrendikasyonlar Tek mutlak kontrendikasyonu Tedavi edilmemiş TANSİYON PNÖMOTORAKS

Relatif Kontrendikasyonlar Ağır aritmiler KOAH ÜSYE Yüksek ateş Konjenital sferositoz Epilepsi Geçirilmiş toraks operasyonu Kondüktif tip sağırlıkla ilgili geçirilmiş cerrahi Gebelik

Tedavi Protokolları 2.0 ATA 02 90 dak. Yara iyileşmesi Flep/greft Termal yanıklar Osteomyelit Crush injurü 3.0 ATA 02 90 dak. Karbon monoksit Klostridial gangren

HBO tedavisi 60-90-120 dakikalık seanslar halinde uygulanır Endikasyona göre günde 2-3 veya daha fazla seans uygulanabilir. Olumlu etkilerinin görülmesi için en az 10-15 saat tedavi uygulanmalıdır. Toplam tedavi süresi bazı hastalıklarda 80-120 saati bulabilir.

Tedavi sırasında Hasta Ne Hisseder ? Tedavinin ilk evresi kompresyondur, yani kabin basıncı yavaşça artar. Sıcaklık artmaya başlar. Hasta kulaklarında bir dolgunluk hisseder, fakat bu his geçicidir. Kabin içinde hasta uyayabilir, TV seyredebilir, müzik dinleyebilir. Tedavi bittikten sonra basınç yavaşça azaltılır

Yoğun Bakım Hastaları Y.Bakımda planlama Hasta onamı Tüm hatların güvenceye alınması Sedo/analjezi Transport esnasında resüsisatif destek Basınç odasında aparatların kontrolu

Maliyet ABD’lerinde ortalama 90 dk.lık bir HBO tedavisinin maliyeti $300 ve $400 arasındadır 30 ile 40 seanslık radionekroz ya da yara tedavisinin maliyeti ise $9,000 ile $16,000 arasındadır. Osteoradyonekroz tanısı alan bir hastanın hastane ve tedavi masrafları ile kıyaslandığında, HBO tedavisiyle $96,000 daha az para harcanmaktadır.

Sonuç HBO pahalı, evrenselleşmemiş, risklerde taşıyan bir tedavi modalitesi Dekompresyon ve Emboli dışında kullanımları yeterli kanıta dayanmamakta Nörolojik hastalıklarda özelliklede iskemik strokda yararlı değil Etkinliği ve güvenirliğini değerlendirmek için ileri araştırmalara gereksinim vardır