KAN İLE BULAŞAN ENFEKSİYONLARDA TARAMA TESTLERİNDE NAT MI. ELISA MI KAN İLE BULAŞAN ENFEKSİYONLARDA TARAMA TESTLERİNDE NAT MI? ELISA MI? NAT VE ELISA MI? Başkan: Dr Ramazan Uluhan Tartışmacılar: Dr Yasemin Heper Dr N Banu Pelit

TRANSFÜZYON HAYAT KURTARIR !!! …..AMA

Transfüzyon ile bulaşan etkenlerin bazıları Virüsler HBV, HCV, HDV, HAV, HGV, HIV I-II, HTLV I-II, TTV, EBV, CMV, Parvovirus B 19, HHV 6, HHV 8, Batı Bil Ensefalit Virüsü Bakteriler Bruselloz, Salmonelloz, Yersinyoz, Sifiliz, rekurren ateş, Lyme hastalığı, Q ateşi, Kayalık Dağlar benekli ateşi, Staphylococcus epidermidis ve diğer KNS, Bacillus spp, Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp, Enterococcus spp, Proprionibacterium acnes, Micrococcus spp, Clostridium perfringes, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Yersinia enterocolitica, Acinetobacter spp, Burkholderia cepacia, Parazitler Sıtma, Toksoplazmoz, Kala Azar, Chagas hastalığı, Filariazis, Babezyoz Mantarlar Aspergillus, Penicillium, Candida Prionlar Varyant Creutzfeld Jacobs Hastalığı

Bulaşı önlemek için neler yapılıyor? Bağışçı seçimi Mikrobiyolojik tarama testleri Bakteriyel bulaşın önlenmesi ve saptanmasına yönelik uygulamalar Patojen inaktivasyon teknikleri

Mikrobiyolojik tarama testleri Hangi etkenleri - Hangi testlerle tarayalım Uluslararası normlar Epidemiyolojik veriler Hastalığın önemi, tedavi edilebilirliği Rutinde kullanılabilecek test mevcut mu Maliyet-etkinlik değerlendirmeleri

Tarama testlerine rağmen neden enfeksiyon bulaşır? Pencere dönemi !!! Tarama testlerin duyarlılığı Mutant suşlar Testin yakalayamadığı serotipler Bağışçıda immün supresyon Laboratuvar hataları….

Tarama Testleri En yüksek duyarlılıkta olan testler seçilir Prevalans düşük pozitif prediktif değer de düşük Tekrarlayan reaktivite bakılır Doğrulama yapılır Pozitif – Negatif kararı verilir Bağışçıya bildirimde önemli

Transfüzyon Reaksiyonları Bakteriyel kontaminasyon 1: 2000 TRALI 1: 100 000 Sepsis 1: 140 000 Akut hemolitik reaksiyon 1: 600 000 Viral bulaş riski 1: 1 000 000

Tarama Testleri

HBsAg HBsAg pozitifliği % 1 - 4,5 TKMTD anketi % 4.33 (2003) %1.99 (2006) İmmünodiffüzyon (I. kuşak) Karşıt elektroforez (II. kuşak) RIA ve ELISA (III. kuşak) Enfeksiyon sonrası kanda saptanma 1-12 hafta Duyarlılık sınırı 0.06-1.5 ng/ml Kan bankalarında en az 0.5 ng/ml olmalı Doğrulama: nötralizasyon veya diğer hepatit belirteçleri

Anti-HCV Anti-HCV pozitifliği % 0.3 – 1,8 TKMTD anketi % 0.5 (2003) %0.45 (2006) Antikor yanıtının ortaya çıkması 12 hafta – 6 ay II. kuşak ELİSA kitleri ile 6-7 haftada III. kuşak ELİSA kitleri ile 5-6 haftada III. kuşak kitlerde kor, NS3, NS4, NS5 antijenleri Kor proteinine karşı geliştirilmiş anti-HCV IgM antikor testlerinin fazla değeri yoktur Doğrulama RIBA, HCV-RNA

Anti-HIV TKMTD anketi % 0.2 (2003) - % 0.12 (2006) Doğrulananlar % 3.5 HIV enfeksiyonunda antikorların saptanması: 6-8 hafta Kitlerde Anti-HIV I + anti-HIV II birlikte p24 antijeni  2-3 hafta İndirekt ELISA (II. kuşak) Çift antijen sandviç yöntemi (III. kuşak) Hem IgM hem de IgG türü antikorlar Seropozitiflik 3 haftada saptanabilmektedir Doğrulama: Western Blott, HIV-RIBA, PCR

Aklımızda bulunsun Ülkemizdeki kan bankalarının tümü Uygun yöntem kullanıyor mu? Yöntemi uygun kullanıyor mu? Algoritma doğru mu? Kalite kontrol????

Diğer testler ALT Neopterin Anti-HBc HCV core Ag Aklımızda bulunsun: Bu testleri uygulayabilir miyiz??

Neopterin IFN-gamma ile aktive olmuş monosit/makrofajlardan salınır T helper tip 1 lenfosit aktivasyon göstergesi Viral, hücre içi bakteri ve parazit enfeksiyonları, ayrıca inflamatuar hastalıklar, malignensiler, bazı nörolojik ve kardiyak hastalıklarda artar Serokonversiyon öncesi artar Avusturya’da kan bankalarında kullanılıyor %3.2 donör kaybı Türkiye’de bağışçılarda yüksek bulunma oranı %5 2760 gönüllü donörde 141 57’si ileri tetkiki kabul etmiş, 16 tanesinde çeşitli hastalıklar kanıtlanmış Fişenk Bİ, Us D, Özcebe İO, Hasçelik G, Scand J Infect Dis, 2005

ALT HCV, HBV, CMV … PT-NANBH’lerin %40’ı ALT değeri 45 IU/L üzeri kanlarla gelişiyor, normal ALT düzeyi olan kanlar verildiğinde bunların %23-31’i önlenebiliyor ABD, 1981 Tarama test duyarlılıklarındaki artış Nonspesifik Bağışçı kaybı: %1,6-4,6 Normal değer?? Standardizasyon sorun. 40 IU/L üzeri: 1973 - %2,8, 1982 - %3,1, 1986 - %4,6

Anti-HBc HCV ve HIV için de dolaylı belirteç Ciddi donör kaybı UÜTF donörlerinde %18 pozitif Anti-HBc titresine göre ? Titre yüksek ise HBV-DNA pozitifliği fazla (Eşik değer?) ALT ile birlikte ? Anti-HBs ile birlikte ? Anti-HBs titresine göre ? Anti-HBs titresi yüksek ise, HBV-DNA negatif (Eşik değer?) Testler hangi sırada ? Ek zaman, emek, maliyet, karmaşa… HBV prevalansının düşük olduğu ülkeler için uygun.

HCV core Ag testleri Ortho Clinical Diagnosis Eiken Chemical 1. kuşak: Kalitatif, mikroplate EIA, serbest HCV Ag 2. kuşak: Kantitatif, Anti-HCV+HCV Ag kompleksi Eiken Chemical Otomatize Abbot Laboratories Mikropartikül kemoluminesan, HCV Ag HCV Ag ve anti-HCV’yi birlikte saptayan kombine test

HCV core Ag

3. kuşak anti-HCV testlerinden 40-50 gün önce saptayabiliyor Donör popülasyonlarında yapılan 12 çalışmadan çıkan sonuçlar (314 880 bağışçı, 11 olgu yakalanmış): 3. kuşak anti-HCV testlerinden 40-50 gün önce saptayabiliyor Klinik duyarlılığı NAT’a yakın Ortalama fark 1-5 gün Genel olarak duyarlılığı NAT’a göre %94-97 Düşük risk grubunda özgüllüğü %99,5-99,9 HCV genotipleri arasında fark yok 2. kuşak testler daha duyarlı Seme K et al, J Clin Virol, 2005

110 tane 6 örnekli havuzda, NAT’a göre Olanakları sınırlı kan bankalarında örnekler havuzlanarak çalışılabilir mi? 110 tane 6 örnekli havuzda, NAT’a göre Duyarlılık %80-82 (%95 CI: 66,3 - 91,4) Özgüllük ≥%98 (%95 CI: 89,4-100) Sarov B et al, Transfus Med, 2007 Serokonversiyon panelleri ile yapılan havuzlama çalışmalarında benzer sonuçlar Beer N et al, Transfusion 2006

DSÖ Önerisi: HCV için ELISA veya basit / hızlı testler kullanılabilir Doğrulama testleri Line/Strip immunoassay testleri RIBA HCV 3.0 SIA (Chiron) Inno-LIA HCV antibody III (Immunogenetics) NAT HCV core Ag saptayan yeni ELISA’lar anti-HCV testlere ek olarak kullanılabilir. Kısıtlı olanaklara sahip ülkelerde bağışçı taramasında anti-HCV’ye ek olarak NAT yerine kullanılmaları uygundur.

Çözüm arayışları Test duyarlılıklarında artış Pozitif prediktif değer? Doğrulama testleri Dolaylı testler (surrogate testler) ALT, neopterin… Ek testler Anti-HBc, p24, HCV core Ag… NAT

rölatif konsantrasyon Kanın enfektivitesi seroloji antijen antikor NAT enfektivite T = 0 eklipse düşük yüksek orta düşük nötralize rölatif konsantrasyon antikor virüs antijen saptama eşiği bulaştırabilme eşiği NAT saptama eşiği bulaştırabilme eşiği

enfeksiyon eşiğinin altı? NAT ile pencere döneminde kısalma Eklips fazı viral yük geq/ml enfeksiyon eşiğinin altı? 6. gün 15. gün 21.gün enfeksiyöz 106 103 Anti-HIV HIV-Ag RNA 3.gün 65. gün 106 HCV-RNA Anti-HCV 103 8. gün 24. gün 38.gün 106 103 HBV-DNA HBsAg 5 10 15 20 25 30 35 40 60 65 70 günler

Ne zamandan beri, kimler kullanıyor? Ülke HCV Uygulama Başlangıcı HIV-1 HBV Avusturya Z Ocak, 1999 ZD   Belçika Ekim, 2002 Y İngiltere 1999 Kasım, 2003 Finlandiya Ö Eylül, 2000 2005 Fransa Temmuz, 2001 T Almanya ZD→Z Nisan, 1997 - Nisan 1999 Nisan, 1997 - Mayıs 2004 ZD (Kızılhaç) Yunanistan 2003 P (2004) İtalya Haziran, 2002 Hollanda Şubat, 1999 Ocak, 2001 Norveç Nisan, 2000 / Slovenya Mart, 2000 İspanya Ocak, 2003 P (2005) İsviçre Ocak, 2002 Avustralya Haziran, 2000 Kanada Ekim, 1999 Mayıs, 2001 P Hong Kong ABD Mart, 1999 Z: zorunlu Ö: öneriliyor ZD: zorunlu değil Y: yapılmıyor T: tartışmalı P: planlanıyor

HCV Ülke Tahmini Verim Saptanan Verim Çalışılan örnek Tahmini Sayı Saptanan Sayı P-value Avusturya   1·82 1.100.000 2 Belçika 3·57 2·55 596.052 Çalışılmadı İngiltere 1·51 0·7 11.353.187 17 8 Finlandiya 8·87 5·34 1.123.000 10 6 Fransa 0·54 0·49 6.140.000 3 Almanya 3·00 0·67 23.700.000 16 Yunanistan 2·6 38.000 Italya 2·20 1·79 3.894.894 7 Hollanda 0·25 4.050.000 1 Norveç 1·32 752.158 Slovenya 327.134 İspanya 6·00 2·43 3.282.204 20 0·02 İsveç < 0·50 İsviçre 0·45 2.030.000 Avustralya 2·80 3.527.902 9 Kanada 3·30 0·28 3.595.999 12 0·002 Hong Kong 11·30 272.959 ABD 3·10 4·25 40.000.000 124 170 0·007

HCV Bölge Çalışılan Örnek Saptanan Sayı Saptanan Verim 106 Avrupa 58.386.629 54 0,93 Kuzey Amerika 43.595.999 171 3,92 Pasifik Bölgesi 3.800.861 9 2,37

HIV Ülke Tahmini verim 106 Saptanan verim 106 Çalışılan örnek Tahmini sayı Saptanan sayı Avusturya   1 1.100.000 Belçika 0·20 596.052 İngiltere 120.000 Fransa 0·27 0·33 6.140.000 2 Almanya 0·30 0·28 21.700.000 6 Yunanistan 38.000 Italya 1·1 1·8 2.186.468 4 Hollanda 2.700.000 İspanya 0·98 822.337 İsveç < 0·20 Çalışılmadı İsviçre 0·53 765.000 Avustralya 0·31 3.527.902 Kanada 2.303.533 Hong Kong 0·21 3·7 272.959 ABD 0·50 0·32 37.000.000 19 12

HIV Bölge Çalışılan Örnek Saptanan Sayı Saptanan Verim 106 Avrupa 35.402.857 13 0,37 Kuzey Amerika 39.303.533 12 0,30 Avustralya 0,31 Hong Kong 3,7 Pasifik Bölgesi 3.800.861 1 0,27

İlk bağış/12 aydan uzun ara HBV Ülke Anti-HBc Residüel risk 106 HBV NAT Avusturya Hayır   Evet Belçika İlk bağış 5 İngiltere 0·91 Finlandiya 2·04 Fransa 1·56 Tartışmalı Almanya 2-20 Evet (Kızılhaç) Yunanistan 7·5 Planlanıyor (2004) Italya 13·9 Hollanda 2·1 Norveç İlk bağış/12 aydan uzun ara Slovenya İspanya ? 13 Planlanıyor (2005) İsveç İsviçre İlk bağış (1 merkezde) 8·7 Avustralya 0·75 Kanada 8·52 Hong Kong 200 Planlanıyor ABD 3·6

?

Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi TKMTD, TKV / 2007 Seropozitiflik oranları - 2006 Testler Merkez sayısı Test sayısı Ortalama pozitiflik (%) Anti-HIV 157 1 311 006 0,12 Anti-HCV 213 1 326 357 0,45 HBsAg 164 1 335 264 1,99 Sifiliz 159 1 284 028 0,11

NAT 8 örnekli havuzlarda çalışılmış (in-hause) NAT screning of HBV in blood donors Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001 ISBT VIIth European Congress, Paris 7372 bağışçı HBsAg, anti-HBc IgG+IgM, anti-HCV, anti-HIV Mikropartikül ELISA, Abbot Axsym, Chicago, USA NAT 8 örnekli havuzlarda çalışılmış (in-hause) NAT duyarlılık 100 genom/ml

Anti-HBc IgG-IgM (+)  %10,8 (n=789) İzole anti-HBc(+)  %3,1 (n=232) NAT screning of HBV in blood donors Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001 ISBT VIIth European Congress, Paris 7372 bağışçı HBsAg (+)  %2 (n=149) Anti-HBc IgG-IgM (+)  %10,8 (n=789) İzole anti-HBc(+)  %3,1 (n=232) İzole anti-HBc(+), HBV-DNA(+)  %0,03 (n=2) Ayrıca 2 örnekte anti-HBc ve anti-HBs birlikte pozitif Seroloji ile atlanan HBV: 1 / 3686

UÜ Tıp Fakültesi Kan Merkezi Seropozitiflik Oranları (1998-2006) % 1,41 % 0,62

Anti-HBc IgG+IgM pozitif bulunanlarda anti-HBs İzole anti-HBc IgG+IgM pozitif donörlerde Real-Time PCR ile HBV-DNA araştırılması (Uludağ Üniversitesi) Bal H, Heper Y, Kumaş T, Mıstık R, Töre O II. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008 9282 HBsAg negatif bağışçı Anti-HBc IgG+IgM pozitif bulunanlarda anti-HBs Ortho Clinical Diagnostics, Vitros, Brazil İzole Anti-HBc pozitif örneklerde PCR (Real-time) Örnekler tek tek çalışılmış, havuzlama yapılmamıştır. Otomatik ekstarktör: Presicion System Science Co. Ltd., Magtration MagaZorb DNA Common Kit 200, Japan PCR kiti: QIAGEN, Artus 3000, Germany PCR cihazı: Corbett Research, Rotor-Gene 2000/3000, Australia

218 izole anti-HBc pozitif (% 2,7) 1 HBV-DNA pozitif (%0.012) İzole anti-HBc IgG+IgM pozitif donörlerde Real-Time PCR ile HBV-DNA araştırılması (Uludağ Üniversitesi) Bal H, Heper Y, Kumaş T, Mıstık R, Töre O II. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008 9282 HBsAg negatif bağışçı 1679 Anti-HBc pozitif (%18) 218 izole anti-HBc pozitif (% 2,7) 1 HBV-DNA pozitif (%0.012) Çalışma dışı kalan serumlar nedeniyle 1 / 8333

Üç havuz reaktif, ikisi tekrarlayan reaktif Sağlıklı Kan Bağışçılarında Hepatit B Virus DNA’sının Araştırılması (S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi) Karakoç AE, Berkem R, Beyaz E II. Ulusal Kan merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008 4484 HBsAg negatif bağışçı 187 havuz (186’sı 24’lük, bir tanesi 20 örnekli havuz) PCR: Robogene Hepatitis B Virus Quantification Kit, Al Roboscreen GmbH, Leipzig, Almanya) Üç havuz reaktif, ikisi tekrarlayan reaktif Tekrarlayan reaktif iki havuzdan birinde tek, diğerinde iki örnekte reaktif sonuç Bu örnekler tekrar çalışıldığında biri negatif, ikisi reaktif İki reaktif örnek ELISA ile negatif ve bu iki örneğin bağışçılarından alınan yeni örnekler de negatif Pozitif sonuç yok, PCR’da hatalı pozitiflik %0.04

2592 anti-HCV negatif donör 24’lük 108 havuz Bir havuzda pozitiflik Anti-HCV negatif donörlerde Real-Time PCR ile HCV-RNA araştırılması Kabaş M, Heper Y, Mıstık R, Töre O 2592 anti-HCV negatif donör 24’lük 108 havuz Bir havuzda pozitiflik 24 örnek tek tek çalışıldığında tümü negatif

Çapa Kızılay Kan Merkezi, İstanbul (10 989 donörde) Anti-HCV Anti-HIV HBsAg ELISA (+), NAT (-) 40 (%0.36) 11 (%0.1) (%0.11) ELISA (-), NAT (+) 2 (%0.018) - (%0.036) ELISA ve NAT (+) 6 (%0.055) 1 (%0.009) (%1.72) ELISA ile atlanan, NAT ile yakalananlar: HCV : 1 / 5495 bağışçı HBV : 1 / 2747 bağışçı NAT ile pozitifler gerçek pozitif mi?

NAT – farklı uygulamalar MP-NAT ? ID-NAT ? Havuz büyüklüğü ? MP HBV-NAT’ın HBsAg + anti-HBc’ye üstünlüğü yok, ancak ID-NAT olabilir Bazı ülkelerde sadece HCV ve HIV NAT Bazı ülkelerde HBV+HCV+HIV NAT Almanya, Japonya Önce ELISA, seronegatiflere NAT Hızlı (kart test), negatiflere ELISA / NAT SADECE NAT ??? Ülkemiz için ??? NAT’a rağmen enfeksiyon bulaşı bildirilmiş

En çok tartışılan ve net kararın olmadığı HBV

Okult HBV Ülke Başlangıç NAT+/Toplam Okult HBV prevalansı Teknik Havuz büyüklüğü Özellik Polonya   2005 31:1 962 036 1: 63 000 Roche 24 5: 31 PD olarak saptandı Chiron 6 1: 490 000 Portekiz 2006 3: 174 074 1: 50 000 ID İspanya 2004-2006 39: 1 641 891 1: 42 000 15:24 merkezde in house 8 Slovenya 2007 4: 30 000 1: 7 500 Japonya 1999 381: 40 591 962 1: 107 000 500 %40 PD, %60 kronik Multiplex 50 20 Ghana 2005/6 3: 18 400 1: 6 000 ? çalışma Antiller 0: 74 959

HBV NAT Kullanmayan Ülkeler

Fransa Genel popülasyonda kronik taşıyıcı %0,2-0,5 HBV insidansı 2-3 bin/yıl yeni olgu 1994 sonrası rutin aşı HBsAg pozitifliği Düzenli bağışçıda 0,02: 10 000 İlk bağışda 9,3: 10 000 Ortalama 1,4: 10 000

Fransa Kan merkezlerinin %50’den fazlası sensitivitesi 0,05-0,08 ng/dl HBsAg test kitleri kullanıyor A-HBc’de de sensitif yöntemler kullanılıyor Sensitif ELISA ile PD 20, MP NAT ile 15 gün ELISA ile saptanan 2 olgu MP NAT ile negatif

Fransa Transfüzyona bağlı HBV son 4 yılda 0 1985-2003 4 olgu, PD, DNA ile saptanmış Toplam bağış: 2,5 milyon ünite/yıl Transfüzyona bağlı residüel risk 1: 1 700 000 Risk altındaki alıcı sayısı 2

Fransa HBV enfekte kan alanlarda kronik HBV gelişme riski %4, Kr KC hastalığından ölüm Kronik HBV enfeksiyonluların %0,97’si (Pereira ve ark) Özetle 12 ya da 13 yılda 1 TBHBV görülecek ve 50 yılda 1 kişi Kr KC hastalığından ölecek

İngiltere HBV riski 1: 60 000 – 250 000 A-HBc prevalansı %0,4 Son 10 yılda PT HBV çok az NAT düşünülmüyor NAT’a alternatif A-HBc öneriliyor

İngiltere, SHOT Raporu Etken 1997 öncesi 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 Toplam Ölüm HAV 1 3 - HBV 2 11 HCV HIV HEV HTLV 1 Bakteri 4 7 5 31 Malarya vCJD 9 57 8

Amerika FDA, 2005’de 2 HBV DNA kitine onay vermiş Maliyet etkin bulmuyor ve bağışçılarda kullanmıyor A-HBc rutin ve NAT’a alternatif Roche Ampliscreen ile verim 1: 300 000

6 (NAT negatif, 3'ü a-HBs pozitif) Amerika Çalışma Test* HBV DNA Verim Takip Pozitif % 1 395 4 1.01 1:49 000 Yapılmadı 2 3000 19 0.63 1: 37 000 3 2900 12 0.41 1:48 942 6 (NAT negatif, 3'ü a-HBs pozitif) *: HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalışması. Amerika’da yayınlanmış üç ayrı çalışmanın verileri

Amerika Test* HBsAg (+) DNA (+) % HBsAg (-) DNA (+) HBsAg (-) DNA (-) 63 000 1080 2 1874 3 59 797 95 Amerikan Kızılhaç’ının üç yıllık çalışma (A-HBc pozitif bağışçılarda HBV DNA çalışması) verileri Sonuç: A-HBc reaktiflerde DNA pozitifliği %0,96

Norveç Tüm bağışçılarda HBsAg, yeni bağışçılarda (bir önceki bağışın üzerinden 6 ay geçmişse) A-HBc bakılıyor NAT yerine A-HBc’nin yeterli olduğu düşünülüyor

Kanada 5 yıllık (2001-2005) verilerin retrospektif değerlendirilmesi 4 140 862 tam kan bağışçısında residüel riskler: HIV için 1: 7.8 milyon, HCV için 1: 2,3 milyon, HBV için 1: 153 000 HIV ve HCV’de residüel risk çok düşük NAT verimi de düşük rutinde kullanımı uygun değil HBV’de durum daha riskli Sensitivitesi yüksek HBsAg ve a-HBc testleri kullanılarak risk azaltılmalı NAT uygun değil

HBV NAT Kullanan Ülkeler

Japonya Tarama yöntemi: Aglütinasyon Seronegatif donörlerde MP NAT NAT (+) ise ELISA ile HBsAg, A-HBc ve A-HBs Viral yük belirleme ve DNA sekans analizi

Japonya HBV DNA (IU/ml) Anti-HBc Negatif Pozitif Anti-HBs <25 18 1 21 25-75 32 3 7 10 75-250 53 11 4 250-750 82 2 >750 107 Toplam 292 8 43 38

Japonya 15 721 seronegatif örnekte 158 NAT + 95 geç dönem (GD), 60 erken dönem (PD) 60 PD olgudan 22’si incelenmiş 11’i alıcıda serokonversiyon 95 GD olgudan 33’ü incelenmiş 1’i alıcıda serokonversiyon

İsviçre, Algoritma İlk bağış: HBsAg, A-HBc, HBV NAT MP A-HBc tekrarlayan reaktifse iki farklı yöntemle konfirmasyon + A-HBs + HBV NAT ID 262: 18 143 A-HBc +, NAT – Bağışçı örnekleri 5 yıl boyunca 1 ml ve -30 derecede saklanıyor, hasta örnekleri saklanmıyor

Almanya Uzun zamandır HBV NAT kullanıyor In-house NAT ve zenginleştirme ile 2: 3,6 x 106 pencere dönemi 4: 3,6 x 106 a-HBc (+) kronik taşıyıcı Rutinde a-HBc taranmıyor Karşıt görüş: ID NAT kullanılsa bile a-HBc taranmalıdır: Geç dönem HBV taşıyıcılarında HBsAg ve a-HBc reaktif olsa dahi DNA düzeyi çok düşük olduğundan NAT negatif sonuç verebilir (%3) HBsAg reaktifken NAT negatif ise HBsAg’nin yalancı pozitifliği, HBsAg kontaminantları veya primerlardan kaçan HBV mutant formları akla gelebilir

NAT her zaman doğruyu bulur mu?

Slovenya 30 000 örnek / 3 ay 4 HBV DNA pozitif Örnek Procleix Ultrio HBsAg A-HBc A-HBs Roche Amplicor 1 + - Gösterilemedi 2 3 < 60 IU/ml 4 491 IU/ml 30 000 örnek / 3 ay 4 HBV DNA pozitif

İngiltere & Gana 16 yaşta HBsAg %15 pozitif 40 yaşta A-HBc %100 pozitif Bağışçılarda okult HBV 1:62 Viral yük < 500 IU/ml, 10’luk MP NAT %50 yakalıyor Viral yük < 100 IU/ml iken enfeksiyöz olmadığı kanıtlanamamış

Çin, Bize benzer bir örnek olabilir mi?

Çin, Shenzen 3 yıllık retrospektif bir çalışma Kapasitesi 50 000 bağış / yıl olan bir merkez Bağışçıların %60’ı ilk bağış ve genç popülasyon Modifiye bir hesaplama ile residüel riskler belirlenmiş Buna göre: HBV için 1: 17 500, HCV için 1: 60 000; HIV için 1: 900 000 A-HBc reaktivitesi ve pahalılığı nedeniyle düşünülmemiş Algoritma:……….

Çin, Shenzen Test Ulusal Kit İthal Kit Konfirmasyon A-HCV Hızlı çubuk test 3rd gen Ortho Chiron, RIBA 3 rd HBsAg Auszyme Abbott Ortho, Neurtalization A-HIV Melia, Organon Melia, WB

Çin, Shenzen Sonuç (residüel riskin azaltılması için öneriler): Maliyeti fazla artırmadan HBV için 0,1 ng/ml’den daha duyarlı bir EIA kiti kullanmak Universal HBV aşılaması yapmak 4. gen. HCV Ab-Ag kitlerine geçmek 4. gen. HIV Ab-Ag kitlerine geçmek Düzenli bağış aralığını 180 gün üzerine çekmek

Yeni Moda A-HBs

Trend…. A-HBc pozitif A-HBs’nin yüksek (>100 IU/ml) titre pozitif kan kullanılır Çünkü; yeterli nötralizan antikorların varlığında viral konsantrasyon son derece düşüktür

Kan Kullanılır mı? CMV, EBV, VZV, HBV, B19 vb.nin immün direnç baskınlandığında (hatta güçlü sellüler ve nötralizan antikorları olan hastalarda) reaktive olduğu gösterilmiş Çoğu alıcının immün direnci düşük/baskı altında Anti-HBs pozitif / HBV DNA negatif bağışçıdan alınan KC’in oldukça zayıf viral yük ve nötralizan antikorlarının varlığına rağmen enfeksiyon bulaştırdığı gösterilmiş

İkinci örnek KLL’li bir erkek hastanın Klorambusil’le tedavisinden 1 yıl sonra Fludarabin başlanmış ve hastada akut HBV gözlenmiş Klinisyen PT hepatit tanısı koymuş ve hastanın öyküsü incelenmiş Yüzlerce ünite transfüzyon almış olan hastanın KLL tanısı almadan önce aşılandığı ve hem a-HBc hem de a-HBs’sinin pozitif olduğu saptanmış Sonraki araştırmalarda enfeksiyonun 25 yıl önce Down sendromlu ve Kr KC hastalıklı bir kardeşi olan eşinden cinsel yolla aldığı belirlenmiş Bu kişi ile hastanın yüksek düzeyde sekans homolojisi gösterdiği saptanmış ve enfeksiyonun 25 yıl sonra reaktive olduğu kanıtlanmıştır İmmün yetmezliğin nedeni ise Klorambusil’e oranla çok daha ciddi etki yapan Fludarabin olarak belirlenmiş

Öneri??? Transfüzyon almış bir hastada herhangi bir viral enfeksiyon saptandığından sorumlu transfüzyondur √ Posttransfüzyon enfeksiyon: transfüzyon bulaşı mı reaktivasyon mu anlaşılmalıdır √ O zaman: İmmün sistemi baskılanmış hastalarda transfüzyon öncesi yeterli miktarda örnek alıp saklanmalıdır

SONUÇ Daha güvenli transfüzyon = yüksek teknolojiye bağımlılık = artan maliyetler = iyi organize olma gerekliliği

Aklımızda bulunsun Ülkemizdeki kan bankalarının tümü: Uygun yöntem kullanıyor mu? Yöntemi uygun kullanıyor mu? Algoritma doğru mu? ALT, Anti-HBc, Neopterin, HCV Core AG gibi testleri uygulayabilir miyiz? Kalite kontrol????

BİZİM GÖRÜŞÜMÜZ Önce PTH oranlarımızı belirleyelim Büyük merkezlerde NAT deneyelim Tarama yöntemimizi ve algoritmamızı netleştirelim NAT yapıp yapmayacağımıza Yapacaksak birlikte veya yerine ne yapacağımıza sonuca göre karar verelim