YENİLİKLER CPR ama Yüksek KALİTE ( yeterli hızda ve derinlikte göğüs basısı sağlanması, her bir basıdan sonra göğüsün tam olarak geri donmesine izin verilmesi, en az kesinti ile goğus basısı yapılması ve aşırı ventilasyondan sakınılması) Yaklaşık olarak 100/dk dan EN AZ 100/dk EN AZ 5 cm çökme, infant ve çocuk içinde Tek kurtarıcı için 30/2 değişmedi. 8-10/dk solunum yeter. Aşırı ventile etme. İnfant hariç ABC-----CAB. Havayolu ile uğraşırken C nin gecikmesi Kurtarıcı için zor bir başlangıç Kurtarıcıları CPR a teşvik

Sağlık Çalışanları Kurtarma aksiyonlarını arestin en muhtemel sebebine göre amaca uygun olarak yapmaya teşvik edilirler. Tek başına iken; hastanın yıkıldığına tanık olursa, kurtarıcı hastanın şok gereken bir ritim ile primer kardiyak arest olduğunu varsayarak hemen acil cağrı sistemini aktive edecek, defibrilatör bulacak, hastaya CPR sağlamak ve defi. kullanmak icin hastaya geri donecektir. Fakat boğulma gibi asfiksik ilişkili bir arest söz konusu ise, acil cağrı sistemini aktive etmeden hastaya öncelikle yapılması gereken yaklaşık 5 dongu (yaklaşık 2 dk.) kurtarıcı soluk ile birlikte goğus kompresyonu uygulamak olacaktır.

AHA ECC Yetişkin Sağ Kalım Zinciri 1. Derhal kardiyak arrestin tanınması ve acil yanıt sisteminin aktivasyonu 2. Goğus basısı uzerine vurgu ile erken CPR 3. Hızlı defibrilasyon 4. Etkin ileri yaşam desteği 5. Entegre post kardiyak arrest bakımı

Solunum için Bak-Dinle-Hisset kaldırıldı., 10 sn de nabız yoksa arrest kabul et. Önce şok yerine CPR VF de seri şoklar yerine 1 şok ve cpr a devam Pediatrik CPR da 2joul/kg 9joul/kg kadar güvenli Pilli hastalarda bi zarar verirmiyiz diye düşünüp zaman kaybetme.

ETKIN ILERI KARDIYAK YASAM DESTEGI VE ENTEGRE POSTKARDIAK BAKIM

Nabız varsa ve ilaca yanıt vermeyen bradikardi varsa pace tak Prekordial yumruk hastane dışında ve monitör yoksa kullanma

Surekli quantitative waveform kapnografi CPR kalitesi ve spontan solunumun dönüş takibi için yeni uygulama

Atropin nabızsız elektriksel aktivite ve asistolde rutin olarak önerilmemektedir. Nabızlı taşikardi tedavisi için Adenozin stabil, ayırımı yapılmamış, regüler, monomorfik geniş kompleks taşikardinin başlangıç tanı ve tedavisi için önerilmektedir. İrregüler taşikardiyi VF ye çevirebilir Bradikardide pace alternatifi olarak kronotropik ilaç infüzyonu atropin etkisiz ise

Kardiak arrest sonrası organize edilmiş bakım Multidisipliner Kardiyopulmoner ve nörolojik destek Teropotik hipotermi gerekli ise PCI Nöbet takibi için EEG Genel olarak oksihemoglobin saturasyonu ≥%94 olacak şekilde, saturasyon değeri %100 olan FiO2’nin azaltılması uygundur.

Özel Resüstasyon Durumları On beş özel kardiyak arest durumu özgün tedavi önerilerine sahiptir. Bu durumlar astma, anafilaksi, gebelik, morbid obesite (yeni), pulmoner emboli (yeni), elektrolit imbalansı, toksik madde injesyonu, travma, aksidental hipotermi, çığ (yeni), boğulma, elektirik şok/yıldırım carpması, PCI (yeni), kardiyak tamponat (yeni) ve kardiyak cerrahi (yeni).

AKS EKG nin uzmana erken ulaştırılması ve triajın sağlanması Sponttan dolaşım döndükten sonra acil anjiografi (koma bulguları devam etsede) Eğer hasta dispneik, hipoksemik veya belirgin kalp yetmezliği bulguları varsa,oksihemoglobin saturasyonu ≥94% tutmak için uygulayıcı oksijen tedavisini titre etmelidir. Rutin verme

İNME Hasta hipotansif (sistolik kan basıncı <90 mmHg) olmadıkca, hastane öncesi kan basıncı tedavisi önerilmez. Semptom başlangıcından sonra 3 ile 4.5 saat arasında IV rtPA tedavisi (US Foods and Drug henüz onaylamadı)

Son Karar Üçüncü günde ışığa karşı pupiller cevabın yokluğu Üçüncü günden itibaren ağrıya karşı motor cevabın olmayışı Hipoksik iskemik hasar sonrası en az 72 saat boyunca komada kalan normotermik hastalarda median sinir somatosensoriyel uyarılmış potansiyellere kortikal cevabın bilateral yokluğu

KALP-AKCİĞER YENİDEN CANLANDIRMASI Uzm.Dr. F. Alper AKSOY Şanlıurfa Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği

İLERİ KARDİAK YAŞAM DESTEĞİ

İleri Yaşam Desteği( İYD) Özel ekipmanlar kullanılır · Monitörizasyon · I.V damar yolu açılması · İlaç tedavisi : Adrenalin,Atropin, Amiodarone, Lidokain, Magnezyum, Sodyum bikarbonat · Havayolunun güvenceye alınması (Entübasyon,Larigeal maske vs.) · % 100 O2 verilmesi · Etyolojinin tedavisi

Göğüs üzerinde dik olarak durulur Göğüs üzerinde dik olarak durulur. Kol, dirsek eklemi bükülmeden sternumu 4– 5 cm çöktürecek şekilde bası uygulanır

İYD Geri döndürülebilir nedenleri araştır ve tedavi edin Monitör ve defibrilatörün elektrotlarının pozisyon ve temasını kontrol edin Hava yolu güvenliğini sağlayın, oksijen verin İV yol açın Adrenalin verin. Amiodaron, atropin / pace maker, tampon solüsyonlar

KPR sırasında Geri döndürülebilir nedenler: 4H Hipoksi Hipovolemi Hipo-hiperkalemi metabolik asidoz, hipokalsemi, hipomagnezemi Hipotermi 4T Tansiyon pnömotoraks Tamponad Toksik, terapötik bozukluklar Tromboemboli

Kardiyak Arrest Ritimleri - Asistol - Ventriküler Fibrilasyon - Ventriküler Taşikardi - Elektromekanik Dissosiyasyon

İLAÇ UYGULAMA YOLLARI Periferal venler Santral venler Trakeal Kemik içine Intrakardiyak

Periferal Venöz Yol Tepe etkisi 1.5-3 dk. sonra (antekübital fossadan enjeksiyon) IV puşe 20 ml SF her ilaç verildikten sonra Dolaşım zamanı % 40 

Santral Venöz Yol Hızlı, yüksek tepe etkisi ve periferal yoldan daha etkin Var ise kullanılmalı Santral yol açmak KPR kesmek, Kanama Hava embolisi

Trakeal Yol İkincil yoldur IV dozdan 2-3 kez fazla ve 10 ml % 0.9 SF içinde Yalnızca non-iyonik ilaçlar: adrenalin atropin lidokain naloxone ASLA kalsiyum ve sodyum bikarbonat verilmez

İntrakardiyak Yol ÖNERİLMEZ Pnömotoraks, Koroner arterlerde hasar EKM uzun süreli ara Miyokardiyal ilaç enjeksiyonu inatçı aritmiler

İNTRAOSSEÖZ YOL BEBEK VE ÇOCUKTA: Periferik veya santral venöz yol açılamıyor ise intraosseöz (İO) yol tercih edilmelidir İO uygulama kolay, hızlı (30-60 sn) ve güvenilir bir yöntemdir Kolloid, kristalloid, kan ve kan ürünleri gibi değişik sıvılar ve katekolamin gibi ilaçlar İO yoldan rahatlıkla verilebilir Komplikasyon oranı oldukça düşüktür

Adrenalin Uygulanacak ilk ajan IV veya endotrakeal tüpten uygulanabilir Kardiyak arrestte başlangıç dozu 1 mg Etki süresi kısa : Her 3- 5 dakikada bir tekrarlanır Etki mekanizması : 1. Myokard kontraksiyonlarını uyarır 2. Aortik diyastolik basıncı arttırır 3. Miyokardın kasılma gücünü artırır 4. Periferik damarlarda göllenmiş kanın kalbe dönüşüne yardım eder 5. Defibrilasyonu kolaylaştırır 6. Serebral kan akımını arttırır 7. pH < 7.2 ise etkisini göstermez

Adrenalin Kullanımı: Ventriküler fibrilasyon Nabız alınamayan ventriküler taşikardi Elektromekanik dissosiasyon Ventriküler asistoli Derin bradikardi

Adrenalin Dozu: (10 micgr/kg) 1 mg İV (3-5 dk’da bir tekrar) Başlangıç dozu: 1 mg İV (3-5 dk’da bir tekrar) Yüksek doz: 1mg – 3mg – 5mg İV İntratrakeal doz: 2 – 2.5mg (10 ml izotonik içinde) (10 micgr/kg)

Vazopressin Düz kaslardaki V1 reseptörlerini etkiler 40 U i.v. güçlü Vk yapar Tek sefer uygulanır Adrenalinden uzun ömürlü (yarı ömrü 10-20 dk) 40 U iv. ver  10-20 dk’da cevap yok  2-3 dk’da bir puşe adrenalin uygula VF/VT’ de etkili Asistoldeki rolü kesin değil

Atropin Uygulanacak Durumlar: Asistoli Hızın dk da 60 ın altında olduğu nabızsız elektriksel aktivite(NEA) Sinüzodal bradikardi Nodal bradikardi Atriyal bradikardi -NEA ve asistolide tek seferde 3 mg IV bolus -Bradikardide 0.5 mg iv, gerekirse total doz 3 mg olana kadar 3-5 dk da bir tekraralanır

Atropin Parasempatolitik Sinoatrial hız Otomatisite A-V düğümdeki iletim

Atropin Kullanımı: Semptomatik bradikardi A-V blok Ventriküler asistoli

Lidokain Depolarizasyon hızı Reentry yollarının iletimi Ventriküler fibrilasyon eşiği Aksiyon potansiyeli (Sodyum kanallarını bloke eder.)

Lidokain Endikasyonları Ventriküler taşikardi Erken ventriküler vuru Enfarktüsden sonra disritmi Doz: 1-1.5 mg/kg (Max: 3mg/kg)

Teofilin (Aminofilin) Dokuda c-AMP konsantrasyonunu arttıran bir fosfodiesteraz inhibitörüdür Adrenal medulladan adrenalin salınımını sağlar Kronotropik ve inotropik etkileri var -Asistolik kardiyak arrestte -Atropine refrakter periarrest bradikardide -5 mg/kg (yavaş IV)

Aminodarone Refrakter VF/VT Hemodinamik açıdan stabil VT Diğer inatçı taşiaritmiler Adenozin, vagal manevralar, AV nodbloğu ile kontrol edilemeyen paroksismal SVT -VF/VT de 300 mg bolus, refrakter VF/VT de 150 mg ek doz uygulanabilir -Takiben 24 saatte 900 mg infüzyon

Magnezyum Hipomagnezemide şoka refrakter VF Hipomagnezemide ventriküler tasiaritmi Torsades des Pointes -2 g (% 50 Mg sülfattan 4 ml) 1-2 dk da

Sodyum Bikarbonat -Hiperkalemi -Ağır metabolik asidoz(Ph 7.1 den düşükse) -TSAD doz aşımında -50mmol IV (gerektikçe doz tekrarla) İntraselüler asidozu alevlendirir Oksihemoglobin eğrisini sola kaydırır, Hb’nin oksijene afinitesini artırır Hiperozmolalite ve hipernatremiye neden olur Karbon dioksit üretimine neden olur, serebral ve miyokardiyal fonksiyonları deprese eder

Kalsium Hiperkalemi Hipokalsemi Kalsiyum kanal blokerleri ile toksisitede %10 luk solusyonda 10 ml dozda verilir Bikarbonatla verildiğinde çökelti oluşur

Defibrilasyon Amaç: Kalpten elektrik akımı geçirilerek bütün liflerin aynı zamanda refrakter periyoda girmesi ve normal olarak kasılmasını sağlamaktır

Ventriküler fibrilasyon İlk defibrilasyon: Monofazik ise 360 joule Bifazik ise 150-200 joule İkinci defibrilasyon: Üçüncü defibrilasyon: 360 joule’u geçmemeli ÇOCUKLARDA 2J/kg  2-4J/kg 4J/kg 4J/kg

Güvenli Defibrilasyon Kurtarıcılara kazayla şok verme Güvenli çevre, sıvı, metal Jel sür Defibrilatörü aç, enerjiyi seç ve defibrilatörü şarj et Uygun elektrotları yerleştir Elektrotlara sabit basınç uygula

Transdermal peçleri çıkart İmplante kalp pacemakerlarından kaşıklar >12 cm uzakta Hiç kimsenin hastayla doğrudan ilişkili olmadığını kontrol et VF veya nabızsız VT doğrula Eş zamanlı düğmelere basarak enerjiyi ver

Hastane içinde resüsitasyon: İYD ALGORİTMASI

Erişkin İleri Yaşam Desteğinde Temel Değişiklikler Adrenalin (epinefrin) VF/VT VF/VT ikinci şoktan sonra devam ederse 1 mg IV adrenalin veriniz. Daha sonra, VF/VT devam ediyorsa, adrenalini her 3-5 dakikada bir tekrarlayınız. Nabızsız Elektriksel Aktivite / Asistoli İntravenöz erişim sağlanır sağlanmaz 1 mg adrenalin veriniz ve sonra spontan dolaşımın dönmesi sağlanıncaya kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlayınız.

Erişkin İleri Yaşam Desteğinde Temel Değişiklikler Anti-aritmik ilaçlar VF/VT üç şoktan sonra devam ediyorsa, bolus halinde 300 mg amiodaron veriniz. Rekürran veya refrakter VF/VT halinde 150 mg’lık bir doz daha verilebilir. Bunu 24 saatte 900 mg’lık bir infüzyon uygulaması takip edebilir. Amiodaron yoksa, alternatif olarak 1 mg kg-1 lidokain kullanılabilir. Fakat amiodaron henüz verilmişse lidokain vermeyiniz. İlk saat içinde, total doz olan 3 mg kg-1‘ı aşmayınız.

Hastane içinde resüsitasyon İleri yaşam desteği: Erken defibrilasyon Kaliteli ve kesintisiz KPR Defibrilatörü bağla: RİTM VT/VF Asistoli, Nabızsız Elekt. Aktivite

Hastane içinde resüsitasyon VT/VF’de Adrenalin ve şok 3 kez verilmesine rağmen DF yanıt yoksa AMİODARON 300mg Asistolide Adrenaline yanıt yoksa 3 mg Atropin (Maksimum vagal blokaj dozu)

Hastane içinde resüsitasyon İlaç (ADRENALİN 1mg) Şok KPR Ritm kontrol Organize bir ritm varsa nabıza bak Nabız palpabl Nabız yok: KPR’a devam

Bradikardi algoritmi

Asistoli algoritmi "Asystole ..... Check me in another lead, then let's have a cup of TEA." T ; Transkütan pacing E ; Epinefrin A ; Atropin

Kardiyak Arrest Ritmleri Vetriküler fibrilasyon Polimorfik VT ve WPW sendromuyla birlikte AF ile karışabilir: Erken dönemde tedavi yaklaşımı VF gibi Ventriküler taşikardi Monoformik Polimorfik: Dorsades de pointes (hipomagnezemi, hipokalemi) Asistoli İnce dalgalı VF ile karışabilir: DF Nabızsız elektriksel aktivite

Periarrest kardiyak ritmler Bradiaritmiler Kalp blokları Birinci derece A-V blok İkinci derece A-V blok Mobitz Tip-I (Wenckebach) bloğu Mobitz tip-II bloğu Üçüncü derece A-V blok Escape ritmler Taşiaritmiler Dar QRS kompleksli taşikardiler Atriyal Fibrilasyon Atriyal flatter Geniş QRS kompleksli taşikardiler

EKG ve Ritm Tanınması Elektriksel aktivite var mı? (elektrot çıktı mı?) Ventriküler hız kaç? (QRS hızı) QRS ritmi düzenli mi, değil mi? (erken vuru, escape ritm, taşiaritmi) QRS normal genişlikte mi, uzamış mı? (QRS>0.12sn: ventriküler aberan iletili supraventriküler ritm) Atriyal aktivite var mı? (hız yüksekse vagal stimülasyon ile yavaşlatılabilir) Atriyal aktivite ile ventriküler aktivite ilişkisi nasıl? (p – QRS)

Normal Sinüs Ritmi

Sinüs Bradikardisi

Prematüre atriyal kontraksiyon: Bigemine

Atriyal fibrilasyon

Atriyal flatter

Ventriküler fibriasyon

Ventriküler Taşikardi

Birinci derece A-V blok

Mobitz Tip-I (Wenckebach) blok

Üçüncü derece A-V blok

Bradikardi Olumsuz bulgular Hayır Evet SKB<90mmHg KH<40/dk Vent.aritmi KY Hayır Evet Atropin 0.5mg Evet Yeterli yanıt? Asistoli riski? Yeni oluşmuş asistoli Mobitz II AV blok Geniş QRS,Tam AV blok Vent. Duraklama>3sn Hayır Evet Geçici önlemler: Atropin 0.5mg Eksternal pace veya Adrenalin 2-10 mic/dk Gözlem Uzman çağır

Prognoz İYİ KPR’ da: KPR hemen başlanmışsa Hasta genç ise, Ciddi yandaş hastalığı yoksa, Hastanede veya YB’da oluşmuşsa, 2-3 dk. içinde kalp çalışmışsa, Kan gazları kısa sürede normale dönmüşse, Vücut ısısı normalse Prognoz İYİ

Prognoz KÖTÜ KPR’ da: 1-1.5 saat sonra spontan solunumun dönmemesi, 4-6 saat sonra kornea ve ışık refleksinin yokluğu, Seğirme, kasılma ve konvülsiyonlar, Hipotermi, hipertermi ve hipotansiyonda Prognoz KÖTÜ

ÖZETLE Bütün nabızsız hastalara her zaman KPR Defibrilasyon; VF/VT kaybolana kadar Havayolunu kontrol et ve uygun oksijenasyon ve ventilasyonu sağla IV bolus adrenalin ver Nedeni tedavi et