Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar Yard.Doç.Dr.Bülent ÖZÇELİK Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Yaygın metastaz varlığında dahi tedavi edilebilen nadir insan malignitelerindendir İnsan plasentasından kaynaklanan iyi ve kötü huylu tümörlere verilen isimdir Sıklığı 1500-2000 gebelikte 1’dir Takip eden gebelikte tekrarlama şansı % 5’in altındadır Reproduktif çağın sınırlarında molar gebelik riski artar Histolojik olarak ; * Hidatiform mol * Plasental-site trofoblastik tümör, şeklinde ayrılırlar * İnvaziv mol(koryoadenoma destruens- nonmetastatik) * Koryokarsinom(metastatik)

Komplet Mol Parsiyel Mol Fetal yada embriyonik doku Yok Var Villuslarda hidatiformik şişme Yaygın Focal Trofoblast hiperplazisi Yaygın Focal Koryonik villuslarda invajinasyon Yok Var Trofoblastik stromal inklüzyonlar Yok Var Kartotip Diploid Triploid (46 XY / 46 XX) (69 XXX / 69 XXY)

Klinik Bulgular Komplet mol’de ; Vajinal kanama %97 Anormal uterin büyüme %51 Belirgin teka-lutein kistleri %50 Toksemi %27 Hiperemezis %26 Hipertiroidizm % 7 Trofoblast embolisi % 2 Parsiyel mol’de ; Hastalar inkomplet yada missed abortus belirti ve semptomları ile başvururlar.Çoğunda tanı küretaj sonrası alınan materyallerin incelenmesi sonucu konur.

Tanı Bimanuel muayene, USG ve beta-hCG değerleri ile konur. USG’de ; Komplet mol karakteristik sonografik veziküler patern Parsiyel mol plasentada fokal kistik boşluklar ve gebelik kesesinin transvers çapında genişleme

Tedavi Histerektomi ( yaş uygun ve sterilizasyon istemi varsa) Küretaj 1- Oksitosin infüzyonu 2- Servikal dilatasyon 3- Vakum küretaj 4- Keskin küretaj Molar gebeliğin tahliyesinden sonra proflaktik kemoterapi verilmesi tartışmalıdır

Hasta Takibi Küretajdan önce ; Akciğer grf. -hCG tayini Küretajdan sonra ; 3 hafta arka arkaya normal gelinceye kadar haftada bir -hCG 6 ay arka arkaya normal gelinceye kadar ayda bir -hCG ölçümleri ile takip edilir Takip süresince hasta gebelikten tercihen oral kontraseptif kullanarak korunur

Plasental-site Trofoblastik Tümör ; İntermediet trofoblast ve az sayıda sinsityal elamanlardan oluşur hCG üretimi düşüktür ayrıca hPL üretirler Uterusta sınırlı kalır geç dönemde metastaz yaparlar Kemoterapiye duyarsızdır cerrahi rezeksiyon gerekir

İnvaziv Mol (Non-metastatik GTN) ; (Koryoadenoma Destruens) Komplet molü takiben % 15 Parsiyel molü takiben % 4 Diğer gebelikleri takiben nadir Molar boşaltım sonrası gelişenlerde hidatiform mol yada nadiren koryokarsinom histolojik özellikleri vardır Hastalar ; # İrregüler vajinal kanama # Teka-lutein kistleri # Uterin subinvolüsyon veya asimetrik büyüme # Sebat eden hCG düzeyleri , ile karakterizedir

Koryokarsinom (Metastatik GTN) ; Komplet mol sonrası % 4 Parsiyel mol sonrası bildirilmiş vaka yok Diğer gebelikler sonrası oldukça nadir İnvaziv molden ayrımında en önemli özellik villus yapılarının olmamasıdır. Normal gebelik sonrası persistan hastalık var ise mutlaka koryokarsinomdur Metastazlar ; Akciğer %80 Beyin %10 Vajen %30 Karaciğer %10 Pelvis %20 Diğer < % 5

A.c. Metastazında Radyografik Bulgular Hastaların bir kısmı jinekolojik semptomlar açığa çıkmadan direk a.c. Semptomları ile gelebilirler. Radyografide ; Alveoler yada kar fırtınası paterni Ayrı yuvarlak dansiteler Plevral efüzyon Pulmoner arterial oklüzyona bağlı emboli paterni , görülebilir

Metastaz Araştırması ve Evreleme İçin Tam bir anamnez ve fizik muayene Serum hCG değerinin ölçümü K.c.,böbrek ve tiroid fonksiyon testleri ve tam kan sayımı A.c. grafisi Abdomino-pelvik USG yada BT. Beyin BT’si BOS hCG değeri ( plazma hCG / BOS hCG < 60 ) Abdominal ve pelvik organların selektif anjiografisi

Malign GTN’de N.I.H. Klinik Sınıflama Sistemi I. Non-metastatik GTN - Uterusta sınırlı - Prognostik kategoride değil II. Metastatik GTN A- İyi prognozlu grup B- Kötü prognozlu grup * Hastalık süresi < 4 ay * Hastalık süresi > 4 ay * Serum hCG < 40000 mIu/ml * Serum hCG > 40000 mIu/ml * Beyin yada kc. metastazı yok * Beyin yada kc. metastazı var * Term gebeliği takip etmiyor * Term gebeliği takip ediyor * Kemoterapi öyküsü yok * Kemoterapi öyküsü var

Prognostik faktörlere dayanan skorlama sistemi 0 1 2 4 Yaş < 39 >39 Takip ettiği gebelik H.mol Düşük Term Gebelikle arasındaki süre 4 ay 4-6 ay 7-12 ay > 12 ay hCG ( mIu/ml ) < 103 103 -104 104 -105 > 105 Tümör büyüklüğü (cm) < 3 3-5 > 5 Metastaz bölgesi Dalak, Böbrek GİS, K.c. Beyin Metastaz sayısı 1-3 4-8 > 8 Önceden kemoterapi Tek ajan > 2 ajan Total skor < 4 : düşük risk 5-7 : orta risk 8 ve üzeri : yüksek risk

Malign GTN’de Evreleme Sistemi Evre Kriter I Uterusta sınırlı II Uterus dışında ancak genital yapılarla sınırlı III Akciğer metastazı IV Uzak metastazlar Alt Evreler : a- Risk faktörü yok b- Tek bir risk faktörü c- İki risk faktörü Risk Faktörleri : 1. hCG > 100.000 mIU/ml 2. İnterval > 6 ay

Evre I Tedavi ve Takip Tek ajanlı kemoterapi Fertilite arzusu yok ise histerektomi Rezistans gelişirse kombine kemoterapi gerekirse rezeksiyon Ardışık 3 hafta ve 12 ay normal hCG değerleri elde edene kadar takip

Evre II-III Tedavi ve Takip Düşük risklilerde tek ajanlı kemoterapi Orta ve yüksek risklilerde kombine kemoterapi Genital ve pulmoner metastazların tedavisi Evre I ile benzer şekilde takip Evre IV Tedavi ve Takip Kombine kemoterapi + Selektif radyoterapi + Cerrahi Kraniotomi ve karaciğer rezeksiyonu Ardışık 3 hafta ve 6-24 ay normal hCG değerleri elde edene kadar takip

Kemoterapi Rejimleri Tek ajan : Aktinomisin-D ( Act-D ) 12 Mg/kg iv. 5 gün,cevap yok ise 2Mg/kg ekle 1,25 mg/m² haftalık tek doz şeklinde Metotreksat ( Mtx ) 0,4 mg/kg iv. 5 gün,cevap yok ise 0,2 mg/kg ekle 40 mg/m² haftalık tek doz şeklinde Mtx + Folinik asit kurtarma protokolü ; 1,3,5,7. günlerde 1 mg/kg Mtx 2,4,6,8. günlerde 0,1 mg/kg FA Kombine ajan :MAC-III ( Mtx, Act-D, Sitoxan ) EMA-CO ( Etoposid, Mtx, Act-D / Sitoxan, Vinkristin )

Tedavi Süresi Genel görüş tedaviye hCG düzeyleri normale dönünceye kadar devam etmek ve normal değer elde edildikten sonra ; Non-metastatik GTN’de 1 kür İyi prognozlu GTN’de 2 kür Kötü prognozlu GTN’de 3 kür daha kemoterapi verilmesi şeklindedir

Diğer Noktalar Mol gebeliğin takip eden gebelikte tekrarlama riski % 5’in altındadır Tekrarlayan mol gebeliği sonrası normal gebelik şansı ileri derecede düşer ve post molar GTN riski artar Bu nedenle sonraki gebeliklerde ; - 1. Trimester USG ile normal gebelik teyidi - Plasenta ve eklerinin histolojik tetkiki - Okkult neoplaziyi atlamamak için gebeliğin bitiminden 6 hf sonra hCG kontrolü , yapılmalıdır Persistan GTN sonrası tedavi edilmiş olan hastalar normal gebelik beklentisinde olabilirler