Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları Doç.Dr.Tamer Akça

ANATOMİ

Karında sağ üst kadranda diafragma altında Midklaviküler hatta yukarıda 4. interkostal aralıktan aşağıda kosta kavsine kadar Dorsal yüzünde safra kesesi Glisson kapsülü LİGAMANLAR Falsiform ligaman Anterior ve posterior sağ-sol koroner ligamanlar Gastrohepatik ve hepatoduodenal ligamanlar

Fransız Segmental Sistemi Sağ, sol, kuadrat ve kaudat olmak üzere 4 lob Fransız Segmental Sistemi Gerçekte hepatik venöz drenaj ve kaudat lob ışığında Ancak portal, arteriyel ve biliyer anatomiye de uyar Segment I kaudat lobdur Sol lob II, II ve IV. segmentlerden oluşur Sağ lobu da V-VIII. segmentler oluşturmaktadır

Portal Ven: Hepatik Arter: Hepatik Venler: kan akımının yaklaşık ¾’ü hepatoduodenal ligaman içinde Hepatik Arter: çölyak trunkustan Hepatik Venler: 3 majör hepatik ven (sağ, orta ve sol)

Ampulla Vateri; Lenfatikler: Hepatik Kan Akımı: Ana Safra Yolları: ana hepatik kanal; sağ ve sol hepatik kanalların karaciğer dışında birleşmesi ile koledok; sistik kanal ile birleştikten sonra duodenum medial duvarındaki papilla Vateri’ye açılır Ampulla Vateri; Wirsung kanalı ile koledok birleşir (%90) Duodenum 2 kıtaya açılır Lenfatikler: Hepatik lenf perisinüsoidal mesafede (Disse) oluşur porta hepatisteki daha büyük lenfatiklere sisterna şiliye ve kısmen de torasik duktusa Hepatik Kan Akımı: Ortalama 100-300 mlt/kg (vücut ağırlığı)/ dk kadar Bu kanın %75’i portal ven kalanı hepatik arter yoluyla

This is an in-situ photograph of the chest and abdominal contents This is an in-situ photograph of the chest and abdominal contents. As can be seen, the liver is the largest parenchymal organ, lying just below the diaphragm. The right lobe (at the left in the photograph) is larger than the left lobe. The falciform ligament is the rough dividing line between the two lobes

This is the external surface of a normal liver This is the external surface of a normal liver. The color is brown and the surface is smooth. A normal liver is about 1200 to 1600 grams.

V.PORTA A.HEPATICA V.HEPATICA The cut surface of a normal liver has a brown color. Near the hilum here, note the portal vein carrying blood to the liver, which branches at center left, with accompanying hepatic artery and bile ducts. At the lower right is a branch of hepatic vein draining blood from the liver to the inferior vena cava

Karaciğer Fonksiyonlarının İncelenmesi Aspartat transaminaz (AST) Alanin transaminaz (ALT) Alkalen fosfataz (ALP) Gama glutamil transpeptidaz (GT) Lösin aminopeptidaz (LAP) 5-nükleotidaz Serum albümin ve transferrin Serum lipidleri ve lipoprotein düzeyleri

KARACİĞERİN NON-PARAZİTER KİSTLERİ

Non-paraziter kistler daha nadir tek veya multipl, diffüz veya lokalize, uniloküler veya multiloküler olabilir

Konjenital Kistler Soliter veya multipl Sağ lobda daha sık görülürse de her iki lobda Değişik sayı ve büyüklükte Tamamen karaciğer içinde veya kısmen dışında Bal peteği görünümü verecek kadar çok sayıda kist Polikistik hastalıkta başka organlarda da görülür Böbreklerden başka pankreas, dalak, over ve akciğer kistleri de karaciğere eşlik edebilir

Travmatik Kistler Non-penetran karın travmalarının sıklıkla oluştuğu çocuklarda daha sık İçinde çoğu kez kan veya safra var Döşeyici epitel bulunmaz Neoplastik Kistler Çok nadir Kistadenoma; Kistadenokarsinomalar Karakteristik olarak kist içinde mukoid bir sıvı Enflamatuvar Kist Karaciğer apselerini oluşturur

Histogeneze Göre Sınıflandırma Dejeneratif Dermoid Lenfatik Endotelyal Retansiyon Proliferatif

Etyoloji Bir teoriye göre; kistler aberan, ekstrahepatik ve intrahepatik safra kanallarından gelişir kist gelişiminin kanalların enflamatuvar hiperplazisi ile veya kanalların obstrüksiyonu sonucu sıvı retansiyonu gelişerek Kistlerin duvarında küboidal epitel ile döşeli duktal dokunun bulunması teoriyi desteklemekte Diğer teori; involusyona uğramayan veya dejenere olan safra kanallarından kist gelişir

Tanı Çoğu kez asemptomatik Epigastrik dolgunluk ve üst abdominal ağrı Çevre organlara baskı ile bulantı, kusma ve yaygın karın ağrısı Torsiyon, kist içine kanama veya intraperitoneal rüptür gibi olduğunda ağrı daha sık Peritoneal irritasyon bulguları Epigastriumda veya sağ hipokondriumda ağrısız kitle Hepatomegali Sarılık nadir

İnferior vena kavaya bası ADBG ve baryumlu grafi; diafragmayı veya kolonu ittiği görülür Sintigrafi; lezyon soğuk alan olarak görülür Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi Anjiografi kitlede neovaskülarizasyon PTK ve ERKP gibi tetkikler kistin safra yolları ile ilişkisini göstermek Paratizitik kistlerden ayırım için; Eozinofili Casoni deri testi kompleman fiksasyon testi pozitifliği kist duvarında kalsifikasyon

Tedavi 5 cm.den küçük ve asemptomatik olan kistler için bir tedavi gerekmez Asemptomatik kistlerin ileride semptomatik hale gelmesi, malign dejenerasyon veya bir komplikasyona neden olması çok nadir olarak görülür

KARACİĞER APSELERİ

Safra kesesi ve yolları hastalıkları %31-45 Portal ven yoluyla yayılım < %30 Hematojen yayılım %15 Doğrudan yayılım Kriptojenik / kist hidatik

Akut kolesistit en başta gelen sebep Etyoloji Otopsilerin %0.2-1.5’unda En sıklıkla safra kesesi ve yolları hastalıkları Koledokolityazis Safra yolları darlıkları Sklerozan kolanjit Safra yolları-pankreas ve ampulla vateri karsinomları Akut kolesistit en başta gelen sebep

Asendan kolanjit ile gelişir Portal bakteriyemi de saptanmıştır Hematojen yayılım portal ven yoluyla hepatik arter yoluyla Divertikülit, apandisit, omfalit, pankreatik apse gibi intraabdominal infeksiyonlar pileflebite yol açar Bakteriyemiye neden olan infeksiyonlar Endokardit Pnömoni otitis media osteromiyelit vb. Subfrenik apse vb. doğrudan karaciğere yayılarak apseye neden olabilir

Klinik Belirti ve Bulgular Ateş Karın ağrısı, halsizlik İştahsızlık, bulantı, kusma Kilo kaybı, öksürük, gece terlemeleri, sağda plörezi En sık rastlanılan klinik bulgular; hepatomegali karaciğerin duyarlı olması sarılık Nadiren distansiyon, asit ve plevral effüzyon

Laboratuvar Bulguları Lökositoz Anemi Hipoalbuminemi en sık Alkalen fosfataz Gamaglutamil transpeptidaz artışı

Apse Özellikleri Soliter veya multipl Soliter apseler genellikle sinsi seyirlidir Multipl apseler ise daha akut ve toksik Apselerin çoğu sağ lobda yerleşirler. Gram(-) anaeroblar en sık (E.Coli ilk sırada) Ayrıca Klebsiella, Proteus, Enterobakter ve Bunun yanında Gram(+) koklar (Enterokoklar, Stafilokoklar) ile anaerobik bakteriler de %40 olguda polimikrobiyal apse söz konusu

Tanı Sağ hemidiafragma yüksekliği, Atelektazi Plevral effüzyon %50 Ultrasonografide %85-90 doğruluk oranı BT karaciğer apselerinin lokalizasyonunda ve sayılarının belirlenmesinde Manyetik rezonans Sintigrafi 2 cm.den büyük lezyonları gösterebilir

Uygun Antibiyotik Tedavisi Etkili geniş spektrumlu antibiyotikler Polimikrobiyal olma olasılığı yüksek olduğundan kombinasyon antibiyotik tedavisi Ampisilin+metranidazol+aminoglikozid Geniş spektrumlu penisilin+aminoglikozid Ampisilin+anaerobik etkili sefalosporin Aminoglikozid+klindamisin olası tüm bakterileri içine alır 4-6 hafta gibi uzun süreli antibiyotik tedavisi

Odak ortadan kaldırılır Apse duvarından ve apse içeriğinden örnekler Açık Cerrahi Drenaj Cerrahi Drenaj safra yolları hastalıkları divertikülit ve apandisitte daha uygun Apse nedeni olabilecek karın içi sepsis kaynağının saptanmasına çalışılmalı Odak ortadan kaldırılır Apse duvarından ve apse içeriğinden örnekler Perkütan Drenaj US veya BT eşliğinde Multipl apselerde veya karın içi patolojilerde kullanılmamalı  

AMEBİK KARACİĞER APSESİ

E.Histolitica İntestinal mukozanın invazyonu Portal kan akımı ile karaciğer sağ loba Amebik karaciğer apseleri amebiazis olan hastaların %3-9’unda gelişir

Klinik Bulgular Ateş Karın ağrısı, bulantı-kusma Diare Halsizlik ve kilo kaybı Hastaların kronik hastalıklı, düşkün bir görünümleri vardır Plöretik göğüs ağrısı ve hepatomegali Akciğer sağ alt lobda solunum sesleri azalmıştır. Plevral effüzyon, sağ taraflı ampiyem veya bronkoplevral fistül

Laboratuvar Bulguları Anemi Lökosiztoz ve yüksek bir sedimantasyon hızı Alkalen fosfataz yüksek, serum albümini düşük Sağ diafragma yüksekliği Plevral effüzyon Piyojenik karaciğer apsesinden ayırımı en iyi serolojik testler ile İndirekt hemaglütiansyon jel difüzyon presipitin testleri en duyarlı ve özgül Dışkıda %10-15 trofozoit

Tedavi Medikal Tedavi Metronidazol Metronidazol dışında emetin ve/veya klorokin Perkütan Drenaj Tedaviye cevap vermeyenler Sol krc. lobundaki apseler (perikarda açılma riski) Gebelerde tedavi yöntemi olarak Cerrahi Drenaj Amebik apsenin periton boşluğuna rüptüründe Sekonder bakteriyel infeksiyon varlığında