KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARIN BİOKİMYASI

Kalp hastalıkları Kalp enzimden yana çok yönlü donatılmamıştır. Kalp enzimlerinden karaciğerde olduğu gibi her hastalıkta pratik olarak yaralanılmaz, ancak kalp kas hücresinin akut hastalıklarında hücreden dışarı çıkarlar

İnfarktüs. Akut, kısa devam eden, ek olarak nispeten küçük doku kısmını kapsayan hücre harabiyeti, serumda ancak enzim aktivitesinin zamanında tayini ile meydana konulabilir. Aşağıdaki tabloda tanıda kullanılan enzimlerinin artışının başlangıcı, maksimal değere erişme anı ve normale dönüş süreleri ortalama olarak verilmiştir.

Bu zaman süreleri ancak bir fikir edinmek için verilmiştir Bu zaman süreleri ancak bir fikir edinmek için verilmiştir. Hiç kuşkusuz serum enzimlerinin durumu infarktüsün büyüklüğüne ve yerine bağlıdır. Burada birkaç saat ( en az 3 saat ) geçtikten sonra serumda belirli bir enzim aktivitesi yükselmesinin bekleneceği gösterilmek istenmiştir. İlk 6–48 saat içinde CK ve GOT ölçülerek bir infarktüsün olup olmadığına karar verilmelidir. LDH ile ancak 3. günde sonuç alınabilir. İnfarktüs ten 8–10 saat sonra LDH aktivitesinde bir artma başlar ve 3–5 gün sonra maksimum değere erişir. İnfarktüsü takiben 10. -15. günlerde LDH aktivitesi normale döner GOT aktivitesinin aksine LDH uzun bir süre yüksek kalmaktadır ki, bu özellik geç gelen vakalarda tanı koyma olanağı sağlar.

Kalp infarktüsünde enzim aktivitesinin ortalama yükseklikleri şöyledir.

İnfarktüste GPT artışı sabit değildir ve GOT’ ye nazaran pek azdır İnfarktüste GPT artışı sabit değildir ve GOT’ ye nazaran pek azdır. GOT/GPT oranı komplikasyonu olmayan vakalarda 2’nin çok üzerindedir. Koroner arterleri bağlanan ve deneysel emboli yapılan hayvanlarda infarkt sahasının büyüklüğü ile serumda enzim yükselişi ve devamı arasında bir paralellik bulunur. İnsanda da serumda enzim aktivitesinin artışının derecesi ile infarktüsün büyüklüğü arasında, elektrokardiyografik uyum gibi, bir bağlılığın olduğu görülebilir.

Bazı vakalarda enzim artışının derecesinden infarktüs alanının büyüklüğü hakkında kesin olmayan bir sonuca varılabilir, zira maksimum enzim yükselişi tam zamanında tayin edilmemiş olabilir. Diğer taraftan refakat eden ağır kollaps hali veya ilave olan yetersizlik olayı, diğer organlardan ( iskelet kası, karaciğer) enzimlerin çıkışına neden olabilir. Ağır enfarktüslerde bu katkıları hesap etmek gereklidir. Fakat bunlar serumdaki enzim düzeyi yardımı ile prognozu tayin olanağını ortadan kaldırmaz.

. Bu arada hiçbir zaman unutulmamalıdır ki prognoz sadece nekroza uğrayan kalp kası kitlesinin büyüklüğüne değil, aksine infarktüsün yeri ve kişinin yaşı kalbin daha evvel uğramış olduğu hasara bağlıdır. Kalp infarktüsü (kriz) sırasında enzim aktivitesinin yükselmesi infarktüs tanısı için emin ve sabit bir semptomdur. Her vakada enzim aktivitesinin yükselmesi ancak teorik olarak beklenebilir.

Vakaların % 95’inde enzim aktivitesinin yüksek olduğu saptanır Vakaların % 95’inde enzim aktivitesinin yüksek olduğu saptanır. Enzim aktivitesinin zamanında tayin edilmemesi, birçok araştırmacının kabul ettiği yüksek normal değerlerden (GOT 22 mU/ml, LDH 250mU/ml)dolayı elektrokardiyogram ile kolaylıkla saptanabilen küçük infarktüslerin << normal enzim değerleri >> içinde kalması, infarktüsün enzim tayinlerine dayanılarak tanımını olanaksız kılar.

Bu nedenle normal değerleri 12 mU/ml civarında kabul etmeli, uygun klinik tablo mevcutsa 12mU/ ml’in üzerindeki değerleri infarktüs olarak kabul etmelidir. Otopside kalp infarktüsü saptandığı halde, serumda enzim yükselmesi görülmemiş bazı vakalar mevcuttur. Bunlar çok ağır ve genellikle ilk gün içinde ölen vakalardır. Bu atipik durumu açıklamak için erken kan alma veya özellikle lokal dolaşım durumları tartışılmalıdır. Belirgin elektrokardiyografik bulguların yanında enzim aktivitesinin yükseldiğinin saptanması tanının doğruluğunu bir defa daha gösterir.

Enzim tayinin asıl pratik önemi, elektrokardiyogramda infarktüsün tipik belirtilerinin bulunmadığı veya mevcut deformasyonlarla maskelendiği durumlardadır. Vakaların % 10-20’si bu tip güçlükler gösterir. Ekseriye EKG’de infarktüs işaretleri ilk infarktüsten sonra devamlı olarak kalabilir. Özellikle re-infarkt oluşur ve ilk infarkt sahasına yerleşirse, EKG bulgularına dayanarak hüküm vermek mümkün olmaz. Burada serumda bir veya birkaç enzimin tekrar yükselmesi büyük bir yardımcıdır. Ancak EKG’de belirgin infarkt işaretlerinin bulunması, enzimatik değişiklik olmasa bile infarktüsün varlığını bildiren kesin bir bulgudur.

Re-infarkt yanında şok ve sekonder kalp yetersizliği infarktüsün en önemli komplikasyonlarıdır. Dekompansasyonun çok erken işareti olarak serum enzim aktivitelerinde tekrar yükselme gözlenir. Bu durumda enzim örneği re-infarktakine göre belirgin farklıdır. Olay GPT’ nin yükselmesiyle başlar, bu enzimin aktivitesi GOT’ ye erişir, bazı durumlarda onu geçer. GOT/GPT oranı karaciğer hasarının bir işareti olarak 1’den küçüktür. CK’ da yeniden bir artma görülmez. LDH’ nin izoenzim örneğinde anoda yavaş göç eden (absorbe olmayan ısıya labil) fraksiyon 5 (kas ve karaciğerden kaynaklanan) artar.

Gerek akut şokta ve gerekse hızla ilerleyen stazla seyreden sekonder akut kalp yetersizliğinde serumda çok yüksek enzim aktivitesi (transaminazlar normalin 80 katına kadar yükselebilir) oluşabilir ve başlangıçtan ölüme kadar sürekli artmakta devam eder. İnfarktüs tanısı için kullanılan enzimlerin hiçbiri özgün ve özellikle kalp kasına ait değildir. CK’nın yükselişinde iskelet kası lezyonları, GOT yükselişi için karaciğer ve yine kas lezyonları söz konusu olabilir.

Basit angina pektoriste serumda enzim aktivitesi değişikliği ispat edilemez. Ağır stenokardik şikâyetler altında enzim yükselişi (GOT aktivitesinin 10mU/ml etrafındaki sapmasının belirgin oluşu) oluşmuşsa olası iskemik kas hasarı vardır.

Taşikardi. Çeşitli taşikardilerde (dakikada 150–180) GOT, GP ve CK’ da bir artma olmaz. Ancak çok uzun devam eden yüksek frekanslı taşikardilerde karaciğer stazının başlamasının bir belirtisi olarak serumda enzim artışı olabilir. Buna uygun olarak GPT aktivitesi GOT’den yüksektir, yani her iki transaminazın değişimi infarktüsten farklıdır.

Akciğer embolisi. Kalp infarktüsüne benzer semptomoloji ve nadir olmayarak (arka cidar infarktüsü )şüpheli EKG bulgusu ile akciğer embolisi enzim tayinleri ile aydınlatılabilir. a) Akciğer embolisinde birçok vakalarda (%60) transaminazlarda artış görülmez b) Bir enzim artışı mevcutsa, transaminazlar arasında yükseliş farkı görülmez. GPT aktivitesi GOT’ ye yakındır veya onu geçer. c) Genellikle CK aktivitesinde artış yoktur. d) LDH izoenzimler inin kalp fraksiyonu 1 ve 2 değil, aksine iskelet kası veya karaciğer fraksiyonu 5’de değişiklik görülür. Bu bulguların tanı değeri klinik tablonun ağırlığına bağlıdır. Negatif enzim bulguları, hafif klinik belirtiler, bir kalp infarktüsünün olmadığını düşündürür. Diğer taraftan ağır şok durumunda veya akut sağ kalp yetersizliğinde birçok organlarda görülen hipoksik hasar akciğer infarktüsünde de görülebildiğinden tanı artık yapılamaz,

Karın organlarının acil hastalıkları Karın organlarının acil hastalıkları. Safra kolikleri, ülser perforasyonu, pankreas nekrozu gibi akut hastalıklarda serumda enzim aktivitesi yükselmişse bu << karaciğer örneği>> şeklindedir. Normal koşullarda GPT, GOT’den fazla bir aktiviteye sahiptir. LDH genellikle belirgin bir yükseliş göstermez. LDH izoenzimleri içinde fraksiyon 5 üstünlük gösterir. Dissekan anevrizmada (arter yırtılması) transaminaz aktivitesi evvela normal veya pek az yükselmiştir. Fakat prefinal devrede önemli bir yükselme gösterebilirler. Transaminazların yükselişi paralel gitmez, ayrıca CK ’nın yükselişi çok defa yoktur.

Perikardit. Patogenezleri çeşitli perikarditlerde serumda enzim aktivitesinde genellikle bir yükselme bulunmaz. Ancak pek az vakada GOT ve LDH aktivitesi normalin iki veya beş katına yükselir. Bu bulgu sadece miyokardın iltihaba katıldığını gösterir.

Miyokardit. Romatizmal akut geçici miyokardit esnasında GOT ve LDH ‘nin aktivitesinde ılımlı bir yükselme sık olarak gözlenir. LDH aktivitesi ancak çok az miktarda yükselmişse, hasara uğramış miyokard, kalp izoenzim fraksiyonunun orantılı artışı ile belli olur. Difterik miyokarditte ağır elektrokardiyografik değişiklikleri ile serumda GOT aktivitesinin artışı (200mU/ml. kadar) arasında bağlantı vardır. Bu bağlantı biraz şaşırtıcıdır, çünkü difteride belirgin karaciğer lezyonları ön plandadır ve deneysel olarak difteri toksini verildiğinde <<karaciğer enzim örneği >> ortaya çıkar.

Kalp yetersizliği. Kalp yetersizliği olan hastaların % 75-90’ında serum transaminaz değerleri normal sınırlar içindedir. Transaminaz değerleri 50mU/ml. kadar yükselmiş çok az sayıda hastada karaciğer hücresinin hipoksik hasarı histolojik olarak da saptanabilmiştir. Kalp yetersizliğinde bir diğer enzim kaynağı da iskelet kasıdır. Sağ ve sol kalp yetersizliğinde enzim aktivitelerinin serumda artışı farklı olabilir. Sağ kalp yetersizliğinde ilk etkilenen organ karaciğer olduğundan, GTP aktivitesi vakaların %10-20’sinde yükselmiştir. Sol kalp yetersizliğinde enzim açık belirtilere sahip değildir. GPT yükselişi yoktur. Vakaların %10’unda GOT, LDH ve diğer glikolitik enzimlerin aktivitesinde, nadiren CK’ da yükselme vardır. Enzim kaynağının iskelet kası olduğu sanılmaktadır. Genellikle kalp yetersizliğinde serum enzimlerinin tanı değeri çok azdır.

Kalp Hastalıklarında Prognoz. (seyir) Kalp hastalıkları hayati öneme sahip olduğundan bu grup hastalıkların tanınması büyük önem taşır. Dünya sağlık örgütünce, AMİ tanımlanması için üç kıstas belirlenmiştir Hikâye (anamnez) EKG: elektrokardiyografik bilgilerin farklılıkları, örneğin anormal ST ya da Q değişikliklerinin değerlendirilmesi sonucu infarktüsün lokalizasyonu, zamanı, ağırlığı saptanabilmektedir. Serum kardiyak markerleri: Bir kısım serum enzim ve proteinlerindeki değişiklikler, bunların düzeyleri, çok spesifik olarak yer alan bazı enzimlerdir.

- Özellikle akut miyokard infarktüsünde monitorizasyon ve perfüsyon tedavilerde kullanılır. - Kardiyak defektlerin bir kısmı kalıcı olabilir. İşte markerlerin bir kısmı bu defektlerin kalıcı veya geçici olduğunun ayırdını yapmakta kullanılır. - Kullanılan markerler stabil, kolay ve tekrar denenebilen(tekrarlanabilen) testler olmalıdır - Klinik olarak gözlenen kardiyak semptomların yanında laboratuar testleri tanı ve tedavi için kullanılabilir.

Klinik Biyokimya Ulusal Akademisi (USA) AMİ için iki grup biyokimyasal markeri önermiştir. Erken marker olarak altı saat içersinde artan semptomları birinci, altı ila dokuz saatte gözlenen / artan semptomları da ikinci grupta değerlendirmiştir.

Akut miyokard infarktüsünde laboratuar Enzimler En duyarlı test anjiyotensin olmasına rağmen AST, AMİ’de ilk kullanılan laboratuar testi olmuştur. Laktat dehidrogenaz( LD, LDH), yine AMİ için kullanılan testlerdendir. Kardiyak doku hasarı için spesifik olmayan ve stoplazmik bir enzimdir. Ancak LDH, izoenzimleri daha spesifik olarak LD1 ve LD2 şeklinde ayırt edilmiştir. Bir diğer enzim kreatin kinaz (CK) dır. CK’ da CK1, CK2 , CK3 olarak alt gruplarda değerlendirilir

CK1, CK-BB özellikle beyinde bulunan izoenzim dir İskelet kasında özellikle CK-MB izoenzim olarak yer alır. Bu kardiyak kaslardaki izoenzimdir, total CK’nın %3-29’unu oluşturabilir. Erken AMİ tanısında % 40 değerinde duyarlılığı vardır ve spesifikliği %80 dolayındadır. CK-MB, kalp infarktüsü tanısında ‘altın standart’ olarak diğer kardiyak markerlerin arasında değerlendirilir. Her ne kadar enzim yükselmesi en erken 4–6 saatte başlasa da pik yükselmesi (yapması) 12–24 saat içinde gerçekleşir, daha sonra (2–3 gün içinde) serum enzim aktivitesi normal değerlere döner.

CK-MB, kalp kası için %85’den fazla duyarlılıkta olmakla birlikte iskelet kasında da bulunduğundan yanlış değerlendirmelere yol açabilir. CK-MM3 kalp kasında bulunur trombolitik tedavi uygulamaları sonucu re-perfüsyon takibinde kullanılır.(AMİ hastalığında

Kardiyak proteinler Miyoglobin, oksijen bağlayan bir heme proteindir. Bu, tüm stoplazmik proteinlerin %5-10’unu oluşturur ve hızla çizgili kaslardan ( harabiyet durumlarında hem, iskelet kasından hem de, kalp kasından) salınır. Çeşitli yaş ve cins değişikliklerinde fiziksel aktivite farklıdır. Aynı zamanda,miyoglobinin farklı formlarda olduğu bilinmektedir. Kardiyak-spesifik miyoglobin henüz tam açıklanamamıştır. Dolayısıyla marker olarak değeri henüz yoktur.

Gerek biyokimyasal (immünobiyolojik) gerekse radyobiyolojik yöntemler bu proteinin tayini için kullanılmaktadır. Özellikle AMİ takibinde miyoglobin, CK-MB kadar önemlidir hatta ilk birinci saatte onlardan önde gelir bir bütün AMİ hastalığında ilk birinci saatte yükseldiği gözlenen en önemli testtir. 6–9 saatte pik yapar ve 18- 24 saatte normale döner.

Kas fibrillerinin kimyasal enerjisini ATP’ye çeviren bu enzimler elektrolitler ve proteinler aktive olabilir ve bunlarda kas fibrillerini aktive ederler. Aktomiyozin; ATPaz, kalsiyum, aktin miyozin ve üçlü troponin kompleksinin Troponin I, Troponin C, Troponin T, etkinliğini sağlarlar. Troponin T infarktüs için önemli bir marker dır. Troponin T,infarktüste ağrı duyulmadan yükselmeye başlayan bir enzimdir. İnfarktüste 2–5 gün arasında serumda plato yapar. 7. günde normal kan düzeylerine döner, Troponin T, CK-MB ya da miyoglobinden daha erken olarak infarkta bilgilendirici durumundadır.

Troponin T’nin 3–4 günlük miyokard infarktüsündeki yükselmiş düzeyleri, pratik olarak miyokarda infarktüsünün büyüklüğünü görmek için kullanılır. Troponin I, yalnız erişkinlerdeki miyokarda bulunur ve kalp hastalıkları için spesifiktir. Kalp kasında CK-MB de çok daha yüksek olarak bulunur ve miyokard infarktüsü için çok daha duyarlı parametredir. Akut ve kronik iskelet kası hastalıklarında, renal yetmezliği olan hastalarda ve CK-MB yükselmesi olan hastalarda miyokard hasarı olmadan Troponin I yükselebilir.

AMİ sonucu Troponin I,4–6 saat dolaylarında yükselir, daha ağrı yokken 12 -18 saatte pik yapar ve altı gün(AMİ büyüklüğüne bağlı olarak) referans değerlerine düşer.

Kardiyak miyozin hafif zinciri (MLC) Kas kasılması ile ortaya çıkan bir yapıdır bunlar kardiyak proteinler arasında ufak bir yer tutar. Ancak, AMİ tanısında CK-MB den daha duyarlıdır. Troponinler gibi MLC, reversibil iskemik dokularda görülürler. Rutin olarak önemli kardiyak markerler arasında kabul edilirler.

İnflamatuar ve koagulasyon hastalıklarındaki markerler Hs -CRP Akut faz proteinleri olarak kabul edilen bazı proteinlerin kardiyovasküler risk faktörü olarak değerlendirilmesi yapılmıştır ve C-reaktif protein (CRP) bunlardan biridir. CRP başlıca karaciğerde sentezlenen ve interlökin – 6 tarafından enflamasyon durumlarında hızla sentezi sağlayan bir proteindir. Plazma konsantrasyonu, sentez hızı karaciğer fonksiyonlarının göstergesi olarak ta özellikle kronik enflamasyon durumlarında kullanılır. Özellikle travmada ve enfeksiyonlarda yükselmesi, tanı için kullanılır.

Fibrinojen Çözünebilir gliko protein yapısındaki fibrinojen karaciğerde yapılır ve platelet (trombosit) agregasyonu ve pıhtılaşmada rol oynar Enflamasyonlardaki akut faz reaksiyonu için önemli bir elemandır.

D- Dimer Trombus oluşumunda son ürün olarak gözlenen akut Koroner hastalıkta aktif olarak yer alan bir yapıdır. Troponin ve CK-MB yükselmeden, miyokard infarktüsünün göstergesi olarak ortaya çıkar. Kardiyak hasar ve Trombus oluşumunda etkin şekilde rol oynar.